As evidências recolhidas com este trabalho de investigação constatam a presença de dois fenómenos que pretendem dar resposta a necessidades, praticamente opostas, associadas ao desempenho da prática médica. O sistema organizacional interno, composto por um conjunto rígido de rotinas, integra a coexistência entre a normalização e a improvisação.
A composição das rotinas engloba um conjunto de elementos fixos, que servem os propósitos de garantir a prestação de um nível aceitável de cuidados médicos e de precaver a organização e os seus membros contra eventuais riscos relativos à prática da actividade. Em simultâneo, a aplicação prática de um subconjunto destas rotinas, as que estão directamente relacionadas com o levantamento do diagnóstico, a administração de terapêuticas e a realização de exames complementares, abrange a flexibilidade necessária para o desempenho efectivo da medicina. Desta forma, existe uma base que permite a ocorrência da improvisação, embora condicionado pela crescente necessidade de legitimização da actividade médica e do seu consequente afastamento da componente “arte” (Haidet, 2007; Saunders, 2000).
A necessidade para garantir uma maior fiabilidade da actuação médica e de maior segurança para os pacientes advém de factores externos, como o risco de responsabilização legal, os processos de acreditação e legislação, a pressão de
associações profissionais e dos próprios utentes do serviço (Miller e Bovbjerg, 2002). Para responder a estas influências, a organização implementa políticas e sistemas internos que permitam aumentar a visibilidade de segurança e estabelece padrões e relatórios de desempenho (Cook et al., 1983; Miller e Bovbjerg, 2002; Smith e Mick, 1985).
Os procedimentos e políticas internas, aliadas às percepções relativas ao risco da prática médica, também originam alterações comportamentais individuais através do exercício da medicina defensiva, mesmo que a um nível inconsciente de actuação (Asher et al., 2007), e se traduz, por exemplo, em acções como a elaboração de registos mais completos, no pedido de um número superior de exames complementares de diagnóstico e na referenciação de doentes a outros médicos (Bowman, 1992; Manner, 2007; Zuckerman, 1984).
Os dados vão ao encontro da referência de Harrison e McDonald (2003) de que está a emergir um novo tipo de burocracia no sistema de saúde, que restringe o exercício da componente “arte” na medicina (Peterson, 2005). Esta forma renovada de burocracia não implica a existência de capacidades técnicas, políticas e comportamentais que originem melhores cuidados de saúde (Harrison e Smith, 2003).
Este trabalho permite constatar que a improvisação depara-se com diversos obstáculos operacionais, de entre os quais se destaca a procura de legitimação da prática médica que se traduz na progressiva rotinização da actividade (Harrison e McDonald, 2003). O objectivo de diminuição da variabilidade que caracteriza a medicina está relacionado com a conjuntura actual que obriga à existência de uma base legal que
justifique as acções tomadas pelo médico numa determinada situação. A introdução da variabilidade, da intuição e da experiência no desempenho são consideradas arbitrariedades que não são justificáveis na ocorrência de litigâncias (Harrison e McDonald, 2003).
Os esforços efectuados a nível institucional e administrativo para a padronização da actividade e consequente neutralização da improvisação não inibem o facto de esta ainda ser uma realidade na prática da medicina actual. A improvisação existe por ser um mecanismo que permite assegurar que as características distintivas de cada ser humano não são desprezadas, e que a singularidade da medicina como ciência aplicada não é ignorada (Shaughnessy, Slawson e Becker, 1998).
A coexistência entre a normalização e a improvisação é ocasionada pela dupla composição das rotinas. Embora, tradicionalmente, as rotinas fossem consideradas estáveis (Nelson e Winter, 1982), Pentland e Reuter (1994) referem que estas possuem características tanto de estabilidade como de mudança e utilizam a representação “gramáticas” como analogia que permite explicar a variação nas rotinas.
A componente dinâmica das rotinas é referida por Feldman (2000, 2003), que destaca a capacidade endógena de estas desencadearem a mudança organizacional através das diferentes formas como os seus utilizadores as aplicam, que derivam dos resultados obtidos em interacções anteriores e da interpretação feita das rotinas. Assim, há uma componente flexível incorporada na componente de estabilidade das rotinas.
Contudo, neste estudo a utilização das rotinas não resulta na posterior modificação formal das mesmas. As rotinas mantêm-se de modo a que a actividade ganhe a legitimidade necessária e a estabilidade contextual para que possa ser desenvolvida, mas ao nível da sua aplicação, através da ocultação induzida pelos procedimentos e da interpretação individual dos executantes, é mantida a essência da actividade.
Relativamente à improvisação verifica-se que esta pode ocorrer em ambientes organizacionais onde a memória procedimental é elevada. Este facto já era considerado anteriormente através do conceito de “gramáticas de acção” (Pentland e Reuter, 1994), que permite combinações quase ilimitadas na utilização das rotinas. Feldman (2000) e Pentland e Feldman (2005) referem que as rotinas podem ser caracterizadas como padrões abstractos que os participantes utilizam para guiar e tomar responsabilidade sobre as suas acções, designada por componente demonstrativa das rotinas, que compreende os desempenhos específicos que estas podem originar. A esta componente os autores acrescentam as características de desempenho das rotinas, que envolvem um conjunto de acções, comportamentos, pensamentos e sentimentos, e evidenciam-se em actuações efectivas executadas por pessoas específicas em momentos e locais determinados.
Ao analisarmos a composição das rotinas pode-se estabelecer um paralelo entre a componente demonstrativa e a face visível das rotinas que se expressa na normalização, e a componente de desempenho e a face oculta das rotinas, que se manifesta com a improvisação. A existência de duas forças opostas, o contexto e a natureza da actividade, remete a improvisação, que varia em grau e não necessita de ser algo totalmente radical, para um segundo plano, embora seja este o mecanismo que permite
dar resposta às exigências da actividade. O objectivo desta limitação comportamental é a obtenção de um nível padrão de desempenho tanto pelos novatos como pelos peritos.
A organização e os seus membros não podem admitir que doentes que apresentem sintomatologias semelhantes sejam tratados de formas diferentes devido a todo um conjunto de factores físicos e psicológicos que contribuem para responder da melhor forma à situação concreta (Fridsma e Thomsen, 1998). Embora a utilização de protocolos e o registo efectuado das orientações tomadas seja sempre idêntico, na prática o médico não limita a sua actuação às regras estabelecidas e, à medida que acumula conhecimento, tanto prático como teórico, utiliza a experiência adquirida e a sua intuição (Burke e Miller, 1999) para potenciar o seu desempenho e contribuir para a melhoria do estado de saúde do doente. Contudo, estas subtilezas não são introduzidas nos mecanismos de registo que servem de base para a legitimação da actividade.