Organisert fritid

O número total de serviços incluídos na amostra foi 26, pertencendo 17 destes ao sector público e 9 ao sector social. Considerando que profissionais de 37 serviços públicos participaram na formação do MGC, a taxa de autorização das instituições públicas para a realização do estudo foi de 45.9%. No entanto e tomando em linha de conta o número de profissionais do sector público formados e incluídos na amostra (n=54), à luz dos profissionais autorizados pelas instituições do sector público a responder (n=101), a taxa efectiva de resposta dos profissionais foi de 53.46%. Apesar desta taxa de resposta estar próxima das mencionadas na literatura, para os métodos de survey por formulário electrónico (Sheehan, 2006), reconhecemos que uma percentagem maior de autorizações das instituições teria contribuído para uma amostra mais robusta. A par, como apontado na primeira parte do nosso trabalho e igualmente confirmado por dados da nossa amostra, a prática da investigação é reduzida em Portugal, reservando-se uma parcela adicionalmente diminuta à investigação sobre avaliação de serviços. Este facto poderá ter influenciado um maior grau de reserva das instituições quanto às autorizações para estudos desta natureza, apesar dos múltiplos pedidos e das sucessivas insistências junto das instituições.

As equipas dos serviços incluídos na amostra são constituídas na sua maioria por 3 a 5 grupos profissionais (52.11%), correspondendo ao número esperado em equipas especializadas de saúde mental. Este grau de multidisciplinaridade era relativamente esperado, considerando as necessidades da população com doença mental grave (World Health Organization, 2005) e a implementação de modelos de gestão de cuidados (Intagliata, 1982). Uma percentagem adicional de 28.17% de serviços tem equipas onde trabalham mais de 5 grupos profissionais. Estes serviços pertencem aos hospitais psiquiátricos com valências de carácter assistencial regional, conforme o Decreto nº35/99 (Assembleia da República, 1999), na definição das competências específicas dos hospitais psiquiátricos.

A articulação com os cuidados de saúde primários existe na maioria dos serviços (56.34%), embora com grandes assimetrias entre regiões, variando entre a inexistência de articulação reportada (região do Algarve) e proporções altas de articulação (90.91%) na região do Alentejo. A articulação é hoje encarada como fundamental, tanto para o acompanhamento

das doenças mentais comuns, como para os aspectos associados à ligação aos serviços na comunidade, no caso das doenças mentais graves (Caldas de Almeida, 2011). Os resultados mostram que mesmo em serviços afastados dos grandes centros pode existir um nível elevado de articulação.

No que se refere à caracterização dos serviços, estudaram-se outros aspectos relacionados com a qualidade e a diferenciação dos cuidados prestados. Os resultados obtidos neste campo mostram que 77.46% dos serviços têm autonomia para definir os cuidados a prestar, com percentagens elevadas em todas as regiões. As percentagens consideravelmente elevadas de autonomia dos serviços para definir os cuidados podem ser interpretadas como indicadores de bom desenvolvimento, associados a conceitos recentemente defendidos por alguns autores quanto à adaptabilidade face aos recursos das equipas e às necessidades locais de cuidados das populações, construindo modelos de cuidados equilibrados e por isso mais eficientes (Thornicroft & Tansella, 2004).

A maioria dos serviços (63.38%) realiza duas ou mais reuniões clínicas por mês, aspecto fundamental não só para o desenvolvimento de cuidados integrados como para a formação contínua dos profissionais. A quase totalidade dos serviços (95.77%) recebe estagiários e/ou internos regularmente e proporções altas podem ser encontradas em todas as regiões quanto à frequência em sessões de formação dos Centros de Formação das próprias instituições, com uma média de 88.73%. As acima nomeadas percentagens de formação clínica e em serviço podem também ser consideradas bons indicadores de desenvolvimento dos serviços, pois sabemos que as “tecnologias” e os “equipamentos” mais valiosos nos serviços de saúde mental continuam a ser os recursos humanos. Sujeitos, hoje em dia, a ciclos rápidos de actualização de conhecimentos, estes continuam a ser considerados, pelas instituições internacionais, como uma área de prioridade alta de investimento na saúde mental (World Health Organization, 2005).

A área da investigação tem níveis considerados baixos quando comparados com outros países da Europa (Clarke et al., 2007) e os resultados confirmam esta tendência, tanto para a globalidade das áreas de investigação (25.35%), como para as áreas psicossociais (22.54%). Tivemos oportunidade de abordar, na primeira parte do nosso trabalho, o papel nuclear da investigação como ponto de partida para a inovação dos serviços e para os processos de implementação estruturados (Grol & Wensing, 2005). Quando falamos em intervenções complexas, como as da área da doença mental grave, a urgência de realização de estudos de investigação a nível local é ainda maior (Campbell et al., 2007), embora os resultados nacionais apontem, adicionalmente, para regiões do país onde não se faz qualquer investigação nos serviços (e.g. Algarve).

Sobre a investigação importa em complemento dizer que a investigação na área dos serviços pode, segundo alguns autores, informar melhor para a definição de políticas, quando comparado com a opinião de peritos, modelo de aceitação generalizada actual para a maior parte dos países da Europa (Ettelt & Mays, 2011).

Considerando agora componentes fundamentais para a implementação de modelos de gestão de cuidados (Bond et al., 2001; Thornicroft, 1991), os resultados nacionais indicam que em

66.20% dos serviços fazem-se registos em processo clínico único, evitando a fragmentação da informação quando os cuidados são integrados, ainda que níveis baixos de utilização de processos clínicos únicos tenham sido observados na região de saúde do Algarve. As percentagens de utilização de planos individuais de cuidados são globalmente mais baixas (46.48%), que os registos em processo clínico único (à excepção da região Norte, com 85.71%), embora os planos individuais tenham uma importância reconhecida nas abordagens clínicas que pautam pela consideração do conceito de recovery (Mueser et al., 1998; Simpson et al., 2003), incluindo no modelo abordado neste estudo. Por seu turno, a utilização de guidelines nos serviços do país varia entre uma percentagem mínima na região Centro (35.71%) e uma percentagem máxima na região Norte (71.43%), com uma média nacional de 57.75%. Os dados nacionais são consistentes com o intervalo reportado da proporção de utilização de guidelines na Europa (25-50%), embora existam diferenças consideráveis entre regiões (Grol & van Weel, 2009; Woolf et al., 1999).

A análise da relação entre as variáveis descritivas dos serviços veio confirmar o postulado que aponta o MGC não só como um procedimento prático de inestimável valor na prestação de cuidados, mas também como um modelo conceptual orientador da organização dos serviços, conforme definido pelo NIMH no momento do lançamento do CSS (Community Support System) (McAnally et al., 1989).

Quando analisámos as associações entre as variáveis dos serviços da nossa amostra, confirmamos uma relação das dimensões ligadas à utilização de modelos integrados de cuidados (Bond et al., 2001), patentes na correlação muito significativa da utilização prévia de modelos de gestão de cuidados com a prática de investigação psicossocial (r=0.415**_{), a}

utilização de guidelines (r=0.260*_{) e com a utilização de ficheiros clínicos únicos (r=0.292}*_).

Dados adicionais puderam ser confirmados quanto à correlação da utilização de planos individuais de cuidados com a utilização de ficheiros clínicos únicos (r=0.311**_{) e com a}

utilização de guidelines (r=0.340**_).

A utilização de guidelines está ainda correlacionada com as práticas da investigação em geral (r=0.435**_{), com a investigação nas áreas psicossociais (r=0.360}**_{), com o grau de}

autonomia dos serviços (r=0.467**_{), com a utilização de ficheiros clínicos únicos (r=0.793}**₎

e com a formação (r=0.305*_{). Estes dados parecem indiciar que, para além dos dados}

resultantes especificamente da implementação e da fidelidade da utilização do MGC, importa analisar outros indicadores da modernização na prestação de cuidados que não estão associados a processos de implementação de modelos restritos de intervenção. Poderão também sobressair aspectos relacionados com a possível influência de algumas práticas na melhoria ao nível da organização de serviços, já mencionados, amplamente referenciados na literatura (McAnally et al., 1989). No entanto existem parâmetros mais específicos e melhor estudados que indicam que os serviços mais autónomos têm graus mais altos de implementação de inovações (Greenhalgh, 2005).