november 2003 av nærings- og handelsminister Ansgar Gabrielsen

A Base XIV n.º2 determina que os utentes devem: «Respeitar os direitos dos outros utentes» [a)]; «Observar as regras sobre a organização e o funcionamento dos serviços e estabelecimentos» [b)]; «Colaborar com os profissionais de saúde em relação à sua própria situação» [c)]; «Utilizar os serviços de acordo com as regras estabelecidas» [d)] e «pagar os encargos que derivem da prestação dos cuidados de saúde, quando for caso disso» [e)].

Se por um lado os preceitos impõem deveres aos utentes, por outro, concedem direitos e poderes de autoridade à Administração. Esta dupla fisionomia dos deveres dos utentes é particularmente visível nas alíneas b), c), d) e e).

A alínea a) pode ser interpretado em conjunto com o dever ínsito na Base V n.º1 «os cidadãos são os primeiros responsáveis pela sua própria saúde, individual e coletiva, tendo o dever de a defender e promover».

329_{Cfr.BRITO, MIGUEL NOGUEIRA DE BRITO, «Direitos e Deveres dos Utentes do Serviço Nacional de Saúde», ob.cit., pág.6-}

10.

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Da leitura conjunta resulta que, se por um lado, os cidadãos têm o dever de defender a própria saúde, por outro, tem o dever de não ofender os direitos dos outros utentes. Esta ideia reflete um pouco a filosofia de que «a liberdade de cada um termina quando começa a liberdade do outro». Quando o direito da contraparte for o direito à saúde, a alínea a) pode ser expressão do direito à integridade pessoal (art.25º da CRP).

Ao dever de «pagar os encargos que derivem da prestação dos cuidados de saúde» [e)] corresponde o direito de os estabelecimentos hospitalares cobrarem as taxas moderadoras pelos serviços de saúde prestados. Em consonância, estabelece o art.13º b) da Lei n.º27/2002, de Novembro que «constituem receitas dos hospitais (…) o pagamento de serviços prestados a terceiros nos termos da legislação em vigor e dos acordos e tabelas aprovados, bem como as taxas moderadoras».

Este dever cabe aos utentes não beneficiários e os beneficiários, na medida das respetivas possibilidades: «Os serviços e estabelecimentos do Serviço Nacional de Saúde podem cobrar as seguintes receitas (…) O pagamento de cuidados prestados a não beneficiários do Serviço Nacional de Saúde quando não há terceiros

responsáveis»331_{; «Além do Estado, respondem pelos encargos resultantes da prestação}

de cuidados de saúde prestados no quadro do SNS: Os utentes não beneficiários do SNS e os beneficiários na parte que lhes couber, tendo em conta as suas condições

económicas e sociais»332_.

O dever de pagamento não assiste a quem estiver por lei isento. A título de exemplo, em matéria de taxas moderadoras, art.4º do DL n.º 117/2014, de 5 de Agosto.

As taxas moderadoras são verdadeiras taxas «configuram um tributo devido em resultado de uma prestação específica a cargo dos poderes públicos». As taxas moderadoras são taxas que possuem natureza sinalagmática, são devidas pela prestação

de cuidados de saúde333_.

Determina a alínea e) que o dever de pagamento apenas existe «quando for caso disso», o art.13º b) da Lei n.º27/2002 determina que o pagamento de serviços prestados é efetuado «nos termos da legislação em vigor e dos acordos e tabelas aprovados, bem como as taxas moderadoras».

331_{Cfr.Base XXXIII n.º 2 c) da LBS.} 332_{Cfr.Art.23º n.º1 a) do ESNS.}

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A legislação que regulamenta a tabelas de preços, as taxas moderadoras e outros preçários no âmbito do SNS é bastante disperso e a generalidade dos diplomas

(nomeadamente a tabela de preços) sofrem variações anuais334_.

Contudo, a Base XXXIII n.º2 da LBS fixa a cobrança de espécies de receitas que transcendem as taxas moderadoras, nomeadamente, «o pagamento de cuidados em quarto particular ou outra modalidade não prevista para a generalidade dos utentes» [a)] e «o produto da efetivação de responsabilidade dos utentes por infrações às regras da organização e do funcionamento do sistema e por uso doloso dos serviços e do material

de saúde» [g)] – de relembrar que a alínea d) da Base XXXII n.º2 já foi analisada.

A alínea g) da Base XXXIII n.º2 é a sanção ou efeito jurídico da violação dos deveres de observância das «regras sobre a organização e o funcionamento dos serviços e estabelecimentos» e da utilização dos «serviços de acordo com as regras estabelecidas» tipificadas, respetivamente, nas alíneas b) e d) do n.º2 da Base XIV.

As alíneas a), b), c) e d) do n.º2 da Base XIV são representativos dos poderes de autoridade da Administração da Saúde sobre os utentes. Neste contexto é discutida na doutrina se os utentes dos serviços de saúde assumem uma natureza especial, do qual resultam deveres e direitos especiais, comparativamente aos deveres e direitos dos restantes administrados, e que confere à relação jurídica de prestação de cuidados de saúde a natureza de «relação especial de poder».

DIOGO FREITAS DO AMARAL afirma que os utentes do serviço público ficam sujeitos a regras próprias que os colocam numa situação jurídica especial, é esta ideia que traduz as «relações especiais de poder». O autor distingue «relações gerais» de «relações especiais». Nas «relações especiais» os utentes dos serviços públicos estão sujeitos a uma forma especial de subordinação aos órgãos e agentes administrativos, cuja finalidade reside na criação e manutenção das melhores condições de organização e funcionamento dos serviços, do qual decorre o dever de obediência dos utentes em relação aos poderes de autoridade, tais como, o poder de pôr termo à utilização do serviço, o poder regulamentar e o poder disciplinar. SERVÚLO CORREIA rejeita parcialmente esse entendimento. O autor defende que não deve ser estabelecida uma 334_{Fazendo um breve levantamento, o DL n.º 117/2014, de 5 de Agosto (Altera o DL n.º 113/2011, de 29 de Novembro, alterado}

pelo DL n.º 128/2012, de 11 de Junho, e pelas Leis n.ºs 66-B/2012, de 31 de Dezembro, e 51/2013, de 24 de Julho), regula o acesso às prestações do SNS, por parte dos utentes no que respeita ao regime das taxas moderadoras e à aplicação de regimes especiais de benefícios (O art.4º elenca as isenções ao pagamento das taxas moderadoras); ODL n.º 61/2015, de 22 de Abril,alarga a isenção de taxas moderadoras aos menores; O DL n.º 128/2012, de 21 de Junho, estabelece os meios de comprovação da isenção do pagamento de taxas moderadoras aos utentes desempregados; A Portaria n.º 289-B/2015, de 17 de Setembro334_{, estabelece que as prestações}

sociais e os apoios eventuais de ação social não devem relevar para a verificação da situação de insuficiência económica dos utentes; A Portaria nº 234/2015, de 7 de Agosto, aprova o regulamento e as tabelas de preços das instituições e serviços integrados no SNS e revoga a anterior Portaria n.º 20/2014, de 29 de Janeiro, dando cumprimento ao art.25º do ESNS.

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divisão das relações jurídico-administrativas, subjacente ao exercício de poderes

públicos, em «relações gerais» e «relações especiais»335_{. O autor apenas admitiria essa}

sistematização se servisse e correspondesse «à localização no seio do Direito Administrativo especial das normas que presidissem às relações “especiais”» Contudo, o conceito de «relações especiais de poder» tem sido empregue em sentido mais restrito, de «vinculação a deveres especialmente agravados». O autor conclui que não se justifica a autonomização desta categoria jurídica uma vez que assenta na base subjetiva do

«carácter mais ou menos gravoso dos deveres»336_.

DIOGO FREITAS DO AMARAL apesar de aceitar a tese contrária, acaba por afirmar que a intensidade dos poderes e deveres e a própria sujeição sofrem variações em função da utilização do serviço público pelos utentes: utilização domiciliária (água, eletricidade ou telefone) ou nos estabelecimentos da Administração, e dentro deste último, conforme se processe em regime de externato (consulta externa num hospital, biblioteca, etc.) ou em regime de internato, a título de exemplo, doentes internados num

hospitalar, idosos num lar de terceira idade ou presos num estabelecimento prisional)337_.

§6. Sistema de Saúde e Serviço Nacional de Saúde (SNS)

O sistema de saúde «é constituído pelo Serviço Nacional de Saúde e por todas as entidades públicas que desenvolvam atividades de promoção, prevenção e tratamento na área da saúde, bem como por todas as entidades privadas e por todos os profissionais livres que acordem com a primeira a prestação de todas ou de algumas daquelas atividades» (Base XII n.º1). Por sua vez, o SNS «abrange todas as instituições e serviços oficiais prestadores de cuidados de saúde dependentes do Ministério da Saúde e dispõe de estatuto próprio» (Base XII n.º2).

Da leitura de ambos os preceitos da LBS é possível aferir que o conceito de sistema de saúde é mais abrangente do que o conceito de SNS, na medida em que este não esgota o sistema de saúde, isto é, todas as instituições públicas e privadas e profissionais que exercem atividade nesta área. O sistema de saúde, além do SNS, abrange ainda as entidades públicas que desenvolvam atividades de promoção, prevenção e tratamento na 335_{GARCÍA DE ENTERRÍA e TOMÁS-RAMÓN FERNÁNDEZ distinguem os «poderes de supremacia geral e de supremacia}

especial (ou inseridos numa relação geral ou especial de poder)»: «Os primeiros sujeitam todos os cidadãos graças à condição abstrata destes enquanto súbditos do poder público, sem necessidade de títulos concretos. Os segundos apenas são exercitáveis sobre quem se encontre numa situação organizatória determinada de subordinação, derivada de um título concreto: sobre os funcionários ou os utentes dos serviços públicos (assim, o poder disciplinar, os soldados, os presos, etç)».Cfr.CORREIA, SÉRVULO, «As relações jurídicas administrativas de prestação de cuidados de saúde», pág.41.

336_{Cfr.CORREIA, SÉRVULO, «As relações jurídicas administrativas de prestação de cuidados de saúde», pág.37-40.} 337_{Cfr.AMARAL, DIOGO FREITAS DO, «Curso de Direito Administrativo», Vol.I, ob.cit., pág.628-629.}

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área da saúde e entidades privadas e profissionais livres que acordem com o SNS a prestação de todas ou de algumas das atividades de promoção, prevenção e tratamento na área da saúde.

De igual modo, mais abrangente do que o conceito de SNS é o conceito de rede nacional de prestação de cuidados de saúde. A Base XII n.º4 esclarece que a rede nacional de prestação de cuidados de saúde é constituída pelos estabelecimentos do SNS e os estabelecimentos privados e os profissionais em regime liberal com quem sejam celebrados contratos nos termos da Base XII n.º3.

No ac.n.º 731/95, de 26 de Março de 1996, Processo n.º 274/90, do TC, foi apreciada a constitucionalidade da Base IV n.º1 («O sistema de saúde visa a efetivação do direito à proteção da saúde») e a Base XII nº1 da LBS, ao nível da compatibilidade dos preceito com os artigos 64º n.º2 a) e 64º n.º3 da CRP.

No entendimento do TC, os preceitos da LBS não violam a Lei Fundamental, em razão da inexistência da perfilhação de um modelo assente no «monopólio do setor público de prestação de cuidados de saúde», «tendencialmente coincidente» com o SNS. Pelo contrário, a Constituição acolhe a existência de um setor privado de prestação de cuidados de saúde em relação de complementaridade e concorrência com o setor público. No mesmo sentido, a TC cita o entendimento de GOMES CANOTILHO e VITAL MOREIRA, quando os autores afirmam que «a Constituição não estabelece um monopólio público na área da saúde, nem proíbe a medicina privada, mesmo a que assume caráter empresarial, cumprindo, todavia, ao Estado discipliná-la, fiscalizá-la e

articulá-la com o serviço nacional de saúde [art.64º n.º3 d)]»338.

A este propósito, determina a Base XII n.º3 da LBS que o MS e as ARS podem «contratar com entidades privadas a prestação de cuidados de saúde aos beneficiários do Serviço Nacional de Saúde sempre que tal se afigure vantajoso, nomeadamente face à consideração do binómio qualidade-custos, e desde que esteja garantido o direito de acesso».

É na própria Constituição que reside a legitimidade legal do surgimento de um

«Mercado de Saúde»339 ou «New public managment» [Nova Gestão Pública (NPG)]340 .

338_{Cfr.CANOTILHO, J.J. GOMES e MOREIRA, VITAL, «CRP – Constituição da República Portuguesa Anotada – Artigos 1º a}

107º», VOL I, ob.cit., pág.829.

339 _{LICINIO LOPES afirma que a existência de um «mercado público» e de um «mercado privado» de saúde concorrente é assumida}

quer politicamente quer legislativamente. O autor entende que a relação de concorrência existe entre os operadores do setor privado e dentro do próprio sistema público, para além de existir uma relação de complementaridade entre outras entidades públicas e privadas em relação ao sistema público, cujos exemplos são o setor social e os subsistemas de saúde quer públicos quer privados. Cfr.LOPES, LICÍNIO, «Direito Administrativo da Saúde» in «Tratado de Direito Administrativo Especial» Volume III, Almedina, 2010, pág.292. ISA ANTÓNIO entende que o setor da saúde recorre aos mecanismos típicos do Mercado. Cfr.ISA ANTÓNIO,

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Face ao exposto, importa conhecer os serviços, entidades e estabelecimentos que integram o SNS.