As intervenções comportamentais constituem a abordagem de excelência para as
dificuldades relacionadas com o adormecer e despertares noturnos durante os primeiros
anos de vida (Kuhn & Elliott, 2003; Mindell et al., 2006; Mindell, 1999; Morgenthaler
et al., 2006). O principal objetivo destas intervenções é ajudar a criança a adormecer
sem o envolvimento dos pais e a sossegar e reconciliar o sono sem apoio dos pais quan-
do acorda durante a noite (Stein & Barnes, 2002). Desta forma, as intervenções compor-
tamentais dirigidas a estes problemas incluem, geralmente, três componentes: (1) esta-
belecer uma hora de deitar consistente e adequada à idade da criança; (2) criar condi-
ções propícias ao sono, como uma rotina breve e consistente à hora de deitar e um
ambiente envolvente adequado; (3) encorajar a criança a adormecer de forma autónoma.
Relativamente ao estabelecimento da hora de dormir, os pais são aconselhados a
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que habitualmente tem de acordar. Em relação ao número de horas de sono, os pais
devem conhecer as recomendações habituais para a idade da criança (e.g., National
Sleep Foundation, 2011), mas também estar atentos aos sinais de necessidades adicio-
nais de sono da criança, como ter de ser acordada de manhã, ter dificuldade em ficar
desperta ao acordar, fazer muitas birras ou “quebrar” muito em determinadas alturas do
dia (Centre for Community Child Health, 2006a). Depois de estabelecido o número de
horas de sono, os pais devem subtraí-lo à hora habitual de acordar para encontrarem a
hora de dormir desejável. Quando existe um grande desfasamento entre a hora desejável
e a hora habitual de adormecer, é recomendada a utilização de uma estratégia de fading.
O procedimento consiste em começar por adiar a hora de deitar da criança, estabelecen-
do-a um pouco depois da hora a que a criança adormece habitualmente e associando
uma rotina de sono adequada (Morgenthaler et al., 2006). O objetivo é conseguir que
seja estabelecida a associação entre deitar e adormecer rapidamente. Quando a rotina de
deitar está bem estabelecida e a criança adormece num período de 15 minutos, os pais
vão fazendo aproximações graduais (e.g., 15/20 minutos) à hora desejável. A utilização
deste procedimento desencadeou um aumento na duração do sono noturno (Piazza &
Fisher, 1991)
Em relação à criação de condições propícias ao sono, habitualmente as interven-
ções recomendam uma série de medidas de higiene do sono. Nas crianças, as práticas de
higiene do sono incluem estabelecer horários de adormecer e acordar consistentes, pro-
porcionar atividade física durante o dia, evitar alimentos muito ricos em proteínas e
bebidas com cafeína próximo da hora de dormir, disponibilizar um ambiente físico ade-
quado ao sono (i.e., quarto sossegado, escurecido, com uma temperatura agradável e
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141 141 141 141 141 intervenções incluírem recomendações desta natureza, as práticas de higiene do sono
não têm sido avaliadas de forma isolada (Galland & Mitchell, 2010).
As rotinas de deitar envolvem a realização de um conjunto de atividades pela
mesma ordem e sensivelmente à mesma hora todas as noites, incluindo atividades de
cuidados (e.g., tomar banho, vestir o pijama, escovar os dentes) e atividades de prazer
calmas (Centre for Community Child Health, 2006a). O início consistente destas ativi-
dades algum tempo antes da hora de deitar ajudará a criança a começar a sossegar e a
preparar-se para dormir (Galland & Mitchell, 2010). Alguns autores utilizaram as roti-
nas de forma isolada, encontrando melhorias no sono da criança: menor período de
latência, despertares menos frequentes, maior duração do sono noturno (Adams &
Rickert, 1989; Mindell, Telofski, Wiegand, & Kurtz, 2009).
Finalmente, para ensinar a criança a adormecer de forma autónoma têm sido uti-
lizadas diferentes intervenções, sendo que as diferentes formas de extinção e os desper-
tares programados constituem as estratégias com maior suporte empírico (Mindell,
1999; Sadeh, 2005). Os procedimentos de extinção focam o papel da atenção parental
na manutenção do problema de sono, pelo que a intervenção consiste na retirada dessa
consequência positiva (Morgenthaler et al., 2006; J. Owens et al., 1999). A extinção tem
sido aplicada em diferentes formatos, nomeadamente a extinção padrão, a extinção gra-
dual e a extinção modificada (Caixa 3). Embora o procedimento de extinção padrão
produza mudanças eficazes e duradouras, muitos pais têm dificuldade em aderir ao
mesmo (Mindell, 1999; M. J. Reid, Walter, & O’Leary, 1999). Por essa razão, as formas
alternativas de extinção têm sido apontadas como preferenciais, uma vez que combinam
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Caixa 3
Procedimentos de extinção
Extinção padrão. Os pais devem ignorar sistematicamente os protestos ou pedidos da criança.
Se a criança se levantar, os pais devem simplesmente voltar a conduzi-la para a cama sem inte- ragir com ela.
Extinção gradual. Os pais devem intercalar a estratégia de extinção com conforto breve, dimi-
nuindo gradualmente a resposta às solicitações da criança. Depois de seguirem a rotina de sono e deitarem a criança, devem sair do quarto. Quando a criança protesta, chama ou faz um pedido, os pais devem ignorar por um período de tempo determinado e só depois vão junto dela, confor- tam-na brevemente e voltam a sair. Os períodos de tempo que os pais esperam antes de respon- der à criança podem ir aumentando gradualmente em cada noite (e.g., 2 minutos, 4 minutos, 6 minutos) ou ao longo de várias noites (e.g., na primeira noite, intervalos de 2 minutos; na segunda noite, intervalos de 5 minutos).
Extinção com presença parental (camping out). Este procedimento assume que as dificulda-
des da criança se associam a ansiedade de separação. Desta forma, os pais permanecem no quar- to até a criança adormecer, mas ignoram os seus protestos de forma sistemática. Uma versão modificada deste procedimento prevê a redução gradual de medidas de conforto ativo para a criança adormecer (e.g., ser embalada, ter contacto físico com um adulto). Para isso, os pais devem distanciar-se progressivamente da criança até que seja capaz de adormecer sem a presen- ça de um adulto (e.g., inicialmente, o adulto senta-se ou deita-se perto da criança e acaricia-a para dormir. Depois, o adulto fica perto da cama da criança até a criança adormecer, numa cadeira, mas já não a acaricia nem lhe toca. Quando a criança se habitua, o adulto vai mudando progressivamente a cadeira para um pouco mais longe da cama da criança até ficar fora do quar- to).
Os despertares programados têm sido utilizados maioritariamente nas parassó-
nias, mas também tem sido verificada a sua eficácia nos despertares noturnos quando
não estão associadas outras dificuldades à hora de adormecer (Rickert & Johnson,
1988). O procedimento consiste em acordar a criança um pouco antes da hora a que
habitualmente acorda de forma espontânea e depois voltar a fazê-la consolidar o sono
usando a rotina de sono habitual. Quando a frequência dos despertares espontâneos
diminui, o intervalo entre despertares programados é aumentado até que sejam elimina-
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143 143 143 143 143 4.2. Prevenção de problemas de sono
A literatura disponível sobre a prevenção de problemas de sono foca essencial-
mente intervenções dirigidas a pais de bebés para o estabelecimento de bons hábitos de
sono (J. Owens et al., 1999). De uma forma geral, estas intervenções forneceram infor-
mação e aconselhamento aos pais sobre o estabelecimento de horários e rotinas de sono
consistentes, a promoção da autonomia do bebé para adormecer e as repostas parentais
aos despertares noturnos (Mindell, 1999; Morgenthaler et al., 2006; Sadeh, 2005). Os
resultados destes programas mostraram que os bebés do grupo de intervenção dormiam
mais horas seguidas durante a noite e acordavam menos vezes do que os bebés do grupo
de controlo (Adair et al., 1992; Pinilla & Birch, 1993; Wolfson et al., 1992).