A seguir, você irá listar os nomes dos problemas na pauta e perguntar ao paciente em qual deles ele quer trabalhar primeiro. Fazer assim dá ao paciente a oportunidade de ser ativo e assumir a responsabilidade. Às vezes, no entanto, você pode assumir a liderança e sugerir um item da pauta por onde começar, especialmente quando julgar que um problema em particular é o mais importante. (“Tudo bem se começarmos com o problema de encontrar um emprego de meio expediente?”)
Você vai coletar dados sobre o problema, conceituar as dificuldades do paciente de acordo com o modelo cognitivo e decidir colaborativamente por qual parte do modelo cognitivo vocês vão começar a trabalhar (solucionar a situação problema, avaliar os pensamentos automáticos, reduzir o sofrimento imediato do paciente [se o afeto do paciente estiver muito exaltado ele não conseguirá focar na solução do problema, na avaliação dos pensamentos ou na mudança comportamental], sugerindo mudanças comportamentais [e ensinando habilidades comportamentais, se necessário] ou reduzindo a estimulação fisiológica do paciente [se estiver interferindo em uma discussão importante]). No contexto da discussão dos problemas da pauta, você estará ensinando habilidades ao paciente e definindo um novo exercício de casa. Também irá fazer resumos periódicos, se necessário, para ajudar você e o paciente a lembrar do que fizeram nesta parte da sessão.
Na discussão do primeiro problema (e problemas subsequentes), você irá incluir seus objetivos na terapia, quando apropriado. Nesta segunda sessão, eu procuro não somente ajudar Sally a resolver o problema, mas também a:
Reforçar o modelo cognitivo.
Continuar ensinando Sally a identificar seus pensamentos automáticos.
Proporcionar alívio dos sintomas ao ajudar Sally a responder aos seus pensamentos ansiosos.
Como sempre, manter e desenvolver o rapport por meio da compreensão adequada.
Item n
o1 da Pauta
devemos começar? Poderíamos conversar sobre a prova, seu humor quando você está estudando ou está na biblioteca ou sobre o processo de melhora.
PACIENTE: Minha prova de Economia, eu acho, eu estou muito preocupada com isso.
TERAPEUTA: [coletando dados] Ok, você pode me dar uma visão geral do que aconteceu nesta semana? O quanto você estudou? O que aconteceu com a sua concentração?
PACIENTE: Bem, a minha ideia era estudar o tempo todo. Mas cada vez que eu me sentava, simplesmente ficava nervosa. Às vezes, eu não me dava conta de que a minha mente estava vagando e, então, tinha que voltar a ler a mesma página.
TERAPEUTA: [continuando a coletar dados para que eu pudesse ajudar a resolver o problema e identificar possíveis distorções no pensamento de Sally] Quando será a prova e quantos capítulos voce precisa estudar?
PACIENTE: Será daqui a duas semanas e eu acho que abrange os cinco primeiros capítulos.
TERAPEUTA: E quantos capítulos você já leu pelo menos uma vez? PACIENTE: Aproximadamente três.
TERAPEUTA: E ainda existe alguma coisa nesses três primeiros capítulos que você não entende?
PACIENTE: Muitas coisas.
TERAPEUTA: Ok. Então, resumindo, você tem uma prova em duas semanas e está preocupada porque não entende muito bem a matéria.
PACIENTE: Certo.
Nesta primeira parte, eu procuro obter uma visão geral do problema. Sutilmente, modelo como expressar esse problema de forma sucinta. A seguir, ajudo Sally a identificar seus pensamentos automáticos, fazendo ela se lembrar de uma situação específica.
TERAPEUTA: Você consegue se lembrar de algum momento nesta semana em que pensou em estudar ou tentou estudar e a ansiedade ficou muito alta?
TERAPEUTA: A que horas foi? Onde você estava?
PACIENTE: Foi em torno de 19h30. Eu estava indo até a biblioteca.
TERAPEUTA: Você consegue enxergar a cena na sua mente agora? São 19h30, você está caminhando até a biblioteca... O que passa pela sua cabeça? PACIENTE: E se eu rodar na prova? E se eu rodar na cadeira de Economia?
Como é que eu vou recuperar o semestre?
TERAPEUTA: Ok, então você consegue identificar seus pensamentos automáticos. E como esses pensamentos fizeram você se sentir? Ansiosa? PACIENTE: Muito.
TERAPEUTA: Deixe que eu lhe fale mais um pouco a respeito desses pensamentos automáticos. Nós os chamamos de automáticos porque eles parecem simplesmente pipocar na sua mente. Na maior parte do tempo, você não está nem mesmo ciente deles; é provável que você está muito mais ciente do que está sentindo emocionalmente. Mesmo que esteja ciente deles, você provavelmente não pensa em avaliar o quanto seus pensamentos são adequados. Você simplesmente os aceita como verdadeiros.
PACIENTE: Hummm.
TERAPEUTA: O que você vai aprender a fazer aqui na terapia será, em primeiro lugar, identificar seus pensamentos e depois julgar por si mesma se eles são completamente verdadeiros, parcialmente verdadeiros ou não são verdadeiros. (pausa) Podemos examinar o primeiro pensamento juntas? [começando o processo de avaliação do pensamento automático] Que evidências você tem de que vai rodar na prova?
PACIENTE: Bem, eu não entendo toda a matria. TERAPEUTA: Mais alguma coisa?
PACIENTE: Não... só que eu estou perdendo tempo.
TERAPEUTA: Ok. Alguma evidência de que você poderia não rodar? PACIENTE: Bem, eu me saí bem no primeiro teste.
TERAPEUTA: Mais alguma coisa?
PACIENTE: Acho que eu entendo os dois primeiros capítulos melhor do que o terceiro. É no terceiro que eu estou realmente tendo problemas.
TERAPEUTA: [começando a solução do problema; fazendo Sally assumir o controle] O que você poderia fazer para aprender melhor o terceiro
capítulo?
PACIENTE: Eu poderia lê-lo de novo. Eu poderia dar uma olhada nas minhas anotações de aula.
TERAPEUTA: Mais alguma coisa?
PACIENTE: (Hesita) Não consigo pensar em mais nada.
TERAPEUTA: Tem mais alguém a quem você possa pedir ajuda?
PACIENTE: Bem, suponho que eu poderia pedir a Sean; ele é o monitor de ensino. Ou talvez a Ross, o rapaz no fim do corredor que fez esse curso no ano passado.
TERAPEUTA: Isso parece bom. Você pensou em pedir a ajuda de um deles nesta semana? Algum pensamento automático atrapalhou?
PACIENTE: Não, eu acho que nem mesmo tinha pensado nisso. TERAPEUTA: A quem você acha que seria melhor pedir ajuda? PACIENTE: Ao Sean, eu acho.
TERAPEUTA: Qual a probabilidade de você lhe pedir para ajudar? PACIENTE: Eu vou pedir. Ele atende amanhã de manhã.
TERAPEUTA: Ok, presumindo que você tenha ajuda nesta semana, o que você acha da sua previsão de que poderá rodar?
PACIENTE: Bem, eu acho que eu sei parte da matéria. Talvez eu pudesse ter ajuda com o resto.
TERAPEUTA: E como você se sente agora?
PACIENTE: Um pouco menos preocupada, eu acho.
TERAPEUTA: Ok, para resumir, você teve muitos pensamentos automáticos nesta semana que a fizeram se sentir ansiosa. Mas, quando para para avaliar esses pensamentos, parece provável que existem algumas coisas que você pode fazer para passar. Quando você realmente examina as evidências e responde aos pensamentos, se sente melhor... Está certo?
PACIENTE: Sim, é verdade.
TERAPEUTA: Como exercício de casa nesta semana, eu gostaria que você examinasse novamente esses pensamentos automáticos quando perceber seu humor se alterando. Esses pensamentos podem ter uma parcela de verdade, mas acredito que com frequência você vai descobrir que eles não são necessariamente completamente verdadeiros. Na próxima semana,
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.
buscaremos juntas evidências para descobrir se os pensamentos que você anotou para o exercício de casa são completamente adequados. Ok?
PACIENTE: Ok.
TERAPEUTA: Identificar e avaliar pensamentos são habilidades para você aprender, assim como aprender a dirigir ou digitar. Você poderá não se sair muito bem inicialmente, mas com a prática ficará cada vez melhor. E eu vou lhe ensinar mais sobre isso em sessões futuras. Veja o que você consegue fazer nesta semana para simplesmente identificar alguns pensamentos, mas não espere se sair muito bem neste momento, certo? PACIENTE: Sim.
TERAPEUTA: Mais uma coisa sobre isso. Quando você anotar alguns pensamentos nesta semana, lembre-se mais uma vez de que os pensamentos podem ser verdadeiros ou não. Assim, anotá-los antes de ter aprendido a avaliá-los poderia fazer você se sentir um pouco pior.
PACIENTE: Ok.
TERAPEUTA: Vamos anotar esse exercício. E, enquanto fazemos isso, vamos ver se existe mais alguma coisa que você deseja fazer para se preparar para a prova. [Veja a Figura 7.3.]
29 de janeiro
Ler esta lista duas vezes por dia
Quando eu notar o meu humor se alterando, devo me perguntar: “O que está passando pela minha cabeça agora?” e anotar meus pensamentos automáticos (os quais podem ser completamente verdadeiros ou não). Tentar fazer isso pelo menos uma vez por dia.
Se eu não conseguir identificar meus pensamentos automáticos, anotar simplesmente a situação. Lembrar que aprender a identificar o meu pensamento é uma habilidade que irei desenvolver, como digitar. Pedir ajuda a Sean com o Capítulo 3 do livro de Economia.
Ler as anotações da terapia. Continuar correndo/nadando. Planejar três atividades sociais.
Diariamente: aumentar a lista de reconhecimento de méritos.
FIGURA 7.3. Exercício de Casa de Sally (Sessão 2).
Nesta seção, faço muitas coisas ao mesmo tempo. Abordo um problema da pauta que é de interesse de Sally, ensino mais a respeito dos pensamentos automáticos, ajudo-a a identificar, avaliar e responder a um pensamento angustiante específico, facilito o alívio do sintoma ao diminuir sua ansiedade,
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prescrevo um exercício de casa e aconselho Sally a ter expectativas realistas quanto a aprender a nova habilidade. Os Capítulos 9 a 12 descrevem em mais detalhes o processo de ensinar o paciente a identificar e avaliar seus pensamentos automáticos.
P: E se... eu não souber como ajudar o paciente a resolver um determinado problema?
R: Há muitas coisas que você pode fazer:
Descobrir como ele já tentou resolver o problema antes e por que não funcionou. Você poderá modificar a solução ou modificar pensamentos que atrapalharam a solução do problema.
Usar a si mesmo como exemplo. Pergunte-se: “Se eu tivesse esse problema, o que eu faria?”
Pedir ao paciente para nomear outra pessoa (geralmente um amigo ou familiar) que poderia supostamente ter o mesmo tipo de problema. Que conselho o paciente daria a essa pessoa? Veja se esse conselho poderia se aplicar ao paciente.
Se você estiver emperrado, adie a discussão: “Eu gostaria de pensar mais a respeito do problema nesta semana. Poderíamos colocá-lo na pauta para conversarmos mais a respeito na próxima semana?”.
Veja, também, o Capítulo 15 para uma descrição mais detalhada da solução de problemas.
Item n
o2 da Pauta
Na parte seguinte da sessão, dou a Sally algumas informações sobre o processo de melhora. Ao terminar um segmento da sessão, primeiro resumo brevemente:
TERAPEUTA: Ok, acabamos de falar sobre a sua prova e como seus pensamentos automáticos realmente fizeram você se sentir ansiosa e interferiram na solução do problema. A seguir, eu gostaria de conversar sobre o processo de melhora, se você concordar.
PACIENTE: Certamente.
deprimida, e espero que continue a se sentir melhor. Contudo, é provável que você não vá simplesmente se sentir um pouco melhor a cada semana até que volte a ser o que era antes. Você deve esperar ter seus altos e baixos. Estou lhe dizendo isso por uma razão: você consegue imaginar o que pensaria se esperasse melhorar cada vez mais e, então, certo dia, você se sentisse muito pior?
PACIENTE: Eu provavelmente pensaria que nunca iria ficar bem.
TERAPEUTA: É isso mesmo. Assim, eu quero que você se lembre de que nós previmos um possível retrocesso, que retrocessos são normais e fazem parte do processo de melhora. Você gostaria de registrar alguma coisa por escrito a esse respeito?
Veja o Capítulo 18 para uma discussão mais detalhada da prevenção de recaída e uma representação gráfica do curso normal da terapia.