Diagnóstico de carcinoma hepatocelular

En un sujeto afectado de cirrosis hepática, la probabilidad de que un nódulo detectado mediante ecografía sea un CHC es muy elevada, especialmente si su diámetro excede los 10 mm. Por tanto, si el nódulo detectado supera este límite, es recomendable realizar estudios complementarios para llegar a un diagnóstico concluyente.

8.1.1. Marcadores Tumorales

La AFP se encuentra elevada en el 80% de los pacientes con CHC⁽¹⁷¹⁾. Una determinación aislada elevada no es diagnóstica de CHC, sin embargo, una elevación progresiva en un paciente cirrótico es sugestiva de la presencia de un CHC en el seno de su hepatopatía crónica. Se puede considerar el diagnóstico inequívoco con una determinación aislada>1000 ng/ml⁽¹⁷²⁾, considerándose como nivel diagnóstico una AFP>200 ng/ml⁽¹⁷³⁾. Sin embargo, en un estudio reciente se ha comprobado que los niveles de AFP pueden tener diferencias raciales, no siendo sensible para el diagnóstico de CHC en los pacientes africanos americanos con cirrosis por VHC⁽¹⁷⁴⁾. En un estudio realizado por Torzilli, solo el 29,9% de los pacientes tenían un nivel diagnóstico de AFP, mientras que el 45,8% presentaban una elevación de AFP sin llegar al nivel diagnóstico.

En la práctica clínica, el uso de AFP como herramienta diagnóstica presenta un rendimiento muy bajo(166, 175). Diferentes neoplasias, como el colangiocarcinoma o la metástasis de origen gastrointestinal, pueden presentar elevaciones de AFP(165, 176, 177). Por tanto, a pesar de encontrar valores elevados de AFP (superiores a 200 ng/ml), si la masa hepática no presenta un patrón vascular específico por imagen, se debe realizar una biopsia confirmatoria.

Otros marcadores menos sensibles y específicos que se pueden elevar ante la presencia de un CHC son: PIVKA II, CA19.9 y CEA. La elevación conjunta de AFP y PIVKA se ve en el 50 % de los pacientes con CHC⁽¹⁷³⁾.

8.1.2. Diagnóstico por imagen

La ecografía es la prueba aplicada en primer lugar por su alta disponibilidad, bajo coste y ser una prueba no invasiva⁽¹⁷⁸⁾. Recientemente se ha desarrollado la ECO-angiografía (introduciendo microburbujas de CO2 en la arteria hepática), considerada por algunos el método más eficaz para detectar pequeños CHCs, incluso<1 cm (detecta el 95% de los CHCs<3 cm)^{(179, 180)}. Además, permite valorar la vascularización de los nódulos de CHC con resultados similares a la TC helicoidal⁽¹⁸¹⁾. El ECO-doppler o ECO-doppler color permite diferenciar un nódulo de CHC de un nódulo benigno. Estas técnicas de imagen se basan en que el CHC presenta una vascularización predominantemente arterial⁽¹⁸²⁾, a diferencia del parénquima hepático en donde la vascularización es mixta: arterial y portal.

Esto determina un patrón vascular específico caracterizado por una intensa captación de contraste en fase arterial, seguido de un lavado rápido de contraste en fase portal o en fase tardía. Este patrón ha mostrado ser específico para el diagnóstico de CHC cuando se ha correlacionado con el análisis anatomopatológico de explantes o piezas de resección

quirúrgica⁽¹⁸³⁾. Recientemente se ha publicado la actualización del diagnóstico y tratamiento del carcinoma hepatocelular, como documento de consenso de la Asociación Española para el Estudio del Hígado (AEEH), la Sociedad Española de Trasplante Hepático (SETH), la Sociedad Española de Radiología Médica (SERAM), la Sociedad Española de Radiología Vascular e Intervencionista (SERVEI) y la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM)⁽¹⁸⁴⁾ (figura 5).

De este modo, si un nódulo hipervascular mayor de 1 cm sobre un hígado cirrótico presenta hallazgos coincidentes mediante 2 técnicas de imagen⁽¹⁸⁵⁾, el diagnóstico de CHC se considera establecido. Estos criterios de imagen no invasivos se han aplicado clínicamente con éxito y han demostrado su utilidad⁽¹⁸⁶⁾, particularmente para el diagnóstico de tumores avanzados. No obstante, la descripción anecdótica de nódulos hipervasculares en hígados cirróticos sin diagnóstico final de CHC (hemangioma atípico o colangiocarcinoma), ha llevado a refinar los criterios no invasivos(187, 188) que se establecieron en las guías de práctica clínica que publicó la American Association for the Study of the Liver (AASLD)⁽¹⁸⁹⁾ y que aceptó un panel de expertos de la EASL. Así, para registrar el patrón dinámico como específico de CHC debe detectarse hipervascularización en fase arterial seguido de lavado precoz en la fase venosa y de equilibrio. De acuerdo con estos criterios, es posible establecer el diagnóstico no invasivo de CHC si un nódulo en un hígado cirrótico muestra intensa captación de contraste en fase arterial seguido de lavado precoz en fase venosa mediante una técnica de imagen dinámica (ecografía con contraste, RM o TC con contraste) (figura 6). En el caso de nódulos de entre 1 y 2 cm, se recomienda la demostración de este patrón vascular específico de forma coincidente en 2 pruebas de imagen a fin de evitar posibles falsos diagnósticos basados en una lectura equivocada de una única prueba de imagen. Si el patrón vascular no es típico o si el nódulo no muestra captación de contraste, el

Figura 5. Algoritmo diagnóstico del CHC.

diagnóstico concluyente de CHC debe basarse en la anatomía patológica. Finalmente, en el caso de nódulos menores de 1 cm, dada la baja probabilidad de que sean de naturaleza maligna⁽¹⁶⁶⁾ y dada la dificultad que supone su caracterización correcta, se recomienda realizar un seguimiento estrecho mediante una ecografía cada 3 meses con la finalidad de detectar su posible crecimiento, y emplear entonces los criterios anteriores.

#Figura 6. Lavado del CHC.

La TC-lipiodol es el segundo método en la detección de pequeños CHCs hipervasculares, tiene un valor predictivo positivo (VPP) para estadificación preoperatoria del 90% y permite detectar pacientes que no son candidatos a cirugía⁽¹⁹⁰⁾. Sin embargo, el lipiodol no se acumula en CHC bien diferenciados en estadio precoz⁽¹⁷⁹⁾. La TC con arterio-portografía permite detectar nódulos displásicos, que tienen principalmente una perfusión portal (igual al resto del parénquima en fase arterial y refuerzo en fase portal)

(112). Un 20% de los CHC bien diferenciados en estadio precoz presentan este mismo patrón vascular⁽¹⁷⁹⁾ y permite el diagnóstico preoperatorio de un CHC con una sensibilidad del 98% y especificidad del 90%⁽¹⁹¹⁾.

La RM no aporta mucho respecto a las pruebas de imagen mencionadas previamente.

Usando la RM dinámica se pueden detectar pequeños CHC hipervasculares. Además, permite el diagnóstico diferencial con el hemangioma cavernoso y la hiperplasia adenomatosa⁽¹⁷⁸⁾. El empleo de la angiorresonancia con realce de contraste permite detectar la afectación portal con una sensibilidad del 98% y especificidad del 99%⁽¹⁹²⁾. Con las nuevas pruebas de imagen la angiografía ha perdido utilidad, aunque sigue teniendo validez para detectar metástasis intrahepáticas y, sobre todo, con finalidad terapéutica para la realización de quimioembolización transarterial (QETA)⁽¹⁷⁸⁾.

Con la tomografía con emisión de positrones (PET), empleando 18-fluordesoxiglucosa, se puede establecer el diagnóstico diferencial de lesiones hepáticas así como valorar características clínicas del CHC (presencia o no de trombosis portal, número de nódulos, etc)⁽¹⁹³⁾. Igualmente, permite valorar la evolución del paciente, al correlacionarse las imágenes obtenidas con el grado de crecimiento del tumor⁽¹⁹⁴⁾.

En conclusión, el aspecto del CHC en las pruebas de imagen viene condicionado por dos hechos:

A. la presencia de cápsula, detectada como un anillo hipoecoico en la ecografía, de baja densidad en la TC y baja intensidad en RM.

B. la vascularización preferiblemente arterial que da un aspecto en mosaico a la mayoría de los CHC>3 cm, mostrando un realce precoz en las pruebas dinámicas.

Sin embargo, un 20% de los CHCs bien diferenciados de pequeño tamaño pueden ser hipovasculares⁽¹⁷⁸⁾

Finalmente, el CHC fibrolamelar se presenta típicamente como una masa hipervascular bien delimitada con una cicatriz central con o sin calcificación. Debe establecerse el diagnóstico diferencial con la hiperplasia nodular focal empleando para ello la RM⁽¹⁷⁸⁾. 8.1.3. Biopsia hepática

En el caso de sujetos sin cirrosis establecida, la aplicación de estos criterios de imagen no es válida, y es necesaria la realización de una biopsia para establecer el diagnóstico concluyente. Estos criterios se han validado prospectivamente en sujetos cirróticos y han demostrado una especificidad y un valor predictivo positivo del 100%⁽¹⁶⁶⁾. Sin embargo, la aplicación estricta de estos criterios no invasivos en nódulos menores de 2 cm tiene una sensibilidad del 33%, por lo que en la mayor parte de casos, el diagnóstico de CHC en estos nódulos depende de la obtención de una biopsia⁽¹⁶⁶⁾. La realización de una biopsia de un nódulo hepático en un sujeto cirrótico no es siempre posible. En algunos casos, la presencia de ascitis o de alteraciones graves de la coagulación contraindica este procedimiento y, en otros casos, su localización en el hígado dificulta su acceso percutáneo. Además, el rendimiento diagnóstico de una biopsia de estos nódulos de tamaño pequeño no es óptimo y presenta una sensibilidad cercana al 70%(166, 195). Esto puede relacionarse con un error de muestreo y con la dificultad de realizar un diagnóstico diferencial entre nódulos displásicos y CHC muy iniciales, mediante la escasa muestra obtenida a través de una biopsia percutánea⁽¹⁸²⁾. Por tanto, ante una biopsia negativa no se puede descartar el diagnóstico de CHC y se debe valorar la necesidad de obtener una biopsia. Respecto a la técnica para la obtención de material para el análisis anatomopatológico, no hay ningún estudio que haya comparado adecuadamente el rendimiento de la punción aspirativa con aguja fina y la punción con aguja de corte, por lo que no se puede realizar una recomendación generalizada. La citología posee un elevado rendimiento diagnóstico, pero si se requiere el análisis de disposición arquitectural o de valoración de invasión vascular microscópica, el examen de bloque celular o de

“minibiopsia” puede aportar información valiosa. Por último, algunos autores han alertado sobre el riesgo de diseminación local (seeding) tras la punción de estos nódulos. Sin embargo, la incidencia de esta complicación es muy baja (inferior al 0,1%)(196, 197) y siempre se debe valorar este riesgo frente a la posibilidad de aplicar tratamientos invasivos ante lesiones falsamente diagnosticadas de CHC mediante pruebas de imagen no concluyentes⁽¹⁶⁷⁾.

8.1.4. Biología molecular

En los últimos años se ha producido un gran avance en el conocimiento de las vías moleculares que determinan la aparición de CHC(198, 199), lo que ha permitido evaluar técnicas de biología molecular que podrían actuar como nuevas herramientas diagnósticas. Se han propuesto firmas diagnósticas basadas en la expresión genética así como tinciones inmunohistoquímicas que reflejarían esta diferente expresión a nivel proteico^(200-202). Sin embargo, todos estos estudios se han realizado sobre tumores obtenidos tras resección quirúrgica o trasplante hepático. Dado que no se han evaluado en muestras adquiridas mediante biopsia percutánea, su utilidad en la práctica clínica real es desconocida.