Material y métodos 1. Material
J. Causa de exitus hepática K. Causa de exitus no hepática
2. Estadística inferencial
2.4. Análisis de la incidencia de la recidiva tumoral tardía
Los factores relacionados con la recidiva tardía (≥ 24 meses) han sido investigados en 27 (42,2%) pacientes que vivían libres de enfermedad a los 2 años, con una mediana de seguimiento de 47 ± 35 meses. La recidiva se observó en 11 (40,7%) de los pacientes.
Hemos realizado un análisis para detectar cuáles eran los factores predictivos de la recidiva tardía. En base a éste, los pacientes han sido clasificados en un grupo de alto riesgo de recidiva precoz (presencia de al menos 1 factor predictivo independiente) o en un grupo de bajo riesgo (la ausencia de ellos).
2.4.1. Recidiva tumoral tardía en función de la variables dependientes del paciente y hepatopatía de base.
Tabla 30. Análisis de la recidiva tardía de las variables preoperatorias.
Variables Casos, n (%) media ± DE (meses) p
Factores dependientes del paciente
Como muestra la tabla anterior, al estudiar los factores dependientes del paciente, no hemos observado diferencias significativas con respecto a la edad, la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, el enolismo activo y el riesgo ASA.
Los pacientes varones han mostrado un periodo de aparición de recidiva antes (76,12 ± 15,55 meses) que la mujeres (93,33 ± 12,79), pero sin diferencias estadísticamente significativas (p=0,157).
Con respecto a los factores dependientes de la hepatopatía, los pacientes con infección por VHC han presentado una aparición de la recidiva más tardía (93,97 ± 14,96 meses) que los que no infectados por el VHC (43,13 ± 5,59 meses), pero sin significación estadística (p=0,395).
2.4.2. Recidiva tumoral tardía en función de las variables dependientes de la cirugía hepática.
No hemos advertido que existan influencias en la aparición de la recidiva tardía respecto a la cirugía mediante abordaje laparoscópico, la colocación de un drenaje abdominal o en la transfusión peroperatoria.
Los pacientes a los que se les realizó una resección anatómica del segmento hepático afectado por el tumor han presentado una aparición de la recidiva más precoz (54,7 ± 5,48 meses) que a los que no se les realizó una resección anatómica (112,7 ± 19,07 meses), pero sin alcanzar valor significativo (p=0,097). El número de resecciones hepáticas tampoco ha mostrado influir en la recidiva tardía.
Tabla 31. Análisis de la recidiva tardía de las variables intraoperatorias.
Variables Casos, n (%) media ± DE (meses) p
Realización por laparoscopia
No 11 (40,7%)
Si 0
Colocación de drenaje
No 2 (7,4%) 113,2 ± 18,07
0,346
Si 9 (33,3%) 63,99 ± 7,48
Transfusión peroperatoria
No 8 (29,6%) 87,99 ± 16,76
0,815
Si 3 (11,1%) 70,05 ± 9,67
Resección anatómica
No 4 (14,8%) 112,7 ± 19,07
0,097
Si 7 (25,9%) 54,7 ± 5,48
Número de resecciones hepáticas
1 9 (33,3%) 96,95 ± 15,46
0,182
2 2 (7,4%) 51,33 ± 14,63
2.4.3. Recidiva tumoral tardía en función de las variables dependientes del tumor.
Tabla 32. Análisis de la recidiva tardía de las variables del tumor.
Variables Casos, n (%) media ± DE (meses) p
Tamaño nódulo
En el análisis de los factores dependientes del tumor, el tamaño, la localización, la histología, la satelitosis, la presencia de cápsula, la invasión de la cápsula, el margen libre tumoral y el grado de fibrosis no han mostrado tener influencia en la aparición de la recidiva tardía.
Los pacientes con invasión vascular han presentado una aparición de la recidiva tardía significativamente antes (p=0,014) que aquellos pacientes sin invasión vascular.
El estadio tumoral-clasificación TNM T1-I también ha mostrado tener una aparición significativamente más tardía que el T2-II (p=0,001).
Finalmente, al estudiar el grado de hepatitis, a los pacientes que presentaban un grado mínima-leve se les ha observado una aparición más precoz de la recidiva tardía que en el grado moderada-severa, con diferencias significativas (p=0,021).
2.4.4. Recidiva tumoral tardía en función de las variables dependientes del seguimiento postoperatorio.
La aparición de fístula biliar en el postoperatorio ha comportado una mayor probabilidad de aparición de la recidiva tardía (p=0,031). De la misma forma se comporta la presencia de morbilidad postoperatoria con una mayor aparición más temprana de la recidiva tardía (p=0,002). Por último, la aparición de ascitis no ha mostrado diferencias significativas.
Tabla 33. Análisis de la recidiva tardía de las variables postoperatorias.
Variables Casos, n (%) media ± DE p
Fístula biliar
No 10 (37%) 93,75 ± 14,64
0,031
Si 1 (3,7%) 28 ± 0
Ascitis postquirúrgica
No 8 (29,6%) 91,09 ± 16,17
Si 3 (11,1%) 60,5 ± 12,65 0,6
Morbilidad postoperatoria
No 3 (11,1%) 109,83 ± 19,83
0,002
Si 8 (29,6%) 54,26 ± 8,22
2.4.5. Análisis multivariante de la recidiva tumoral tardía.
Modelo de regresión de Cox.
Tras introducir en el análisis multivariante las variables con significación estadística en el análisis univariante: presencia de invasión vascular, el estadio tumoral-TNM, el grado de hepatitis, la aparición de una fístula biliar en el postoperatorio y la morbilidad; sólo el estadio tumoral y la aparición de fístula biliar se han mostrado como factores predictivos independientes de la recidiva tumoral tardía.
El estadio tumoral-clasificación TNM ha mostrado tener una clara influencia (p=0,003) en la recidiva tardía con un HR de 12,1 (2,372-61,496). La aparición de fístula biliar también se ha mostrado como factor predictor independiente con un HR de 32,2 (2,302-449,580) y una significación estadística (p=0,010).
Atendiendo a estos dos factores, hemos creado un grupo de pacientes de alto riesgo (n=9) que son los que presentan un estadio tumoral-clasificación TNM T1-I o a los que les ha aparecido una fístula biliar en el postoperatorio.
El grupo de bajo riesgo (n=18) son los T2-II y no han tenido una fístula biliar. Las incidencias (figura 14) de recidiva tardía del grupo de alto riesgo son del 51,4% a los 3 años y del 67,6% a los 4 años, mientras que los del grupo de bajo riesgo son del 5,6% a los 3 años y del 12,3% a los 4 años, con significación estadística (p<0,001).
Tabla 34. Análisis multivariante de la recidiva tardía.
Factor pronóstico Favorable vs no favorable HR IC (95%) p
Invasión vascular no vs sí 0,9 0,134-6,173 0,922
Estadio tumoral-TNM T1-I vs T2-II 12,1 2,372-61,496 0,003 Grado de hepatitis moderada-severa vs mínima-leve 3,4 0,420-26,976 0,253
Fístula biliar no vs sí 32,2 2,302-449,580 0,010
Morbilidad no vs sí 2,7 0,592-12,469 0,199
Figura 14. Curvas de incidencia acumulada de recidiva tardía. Grupo de alto riesgo (línea amarilla) y grupo de bajo riesgo (línea azul).
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