Material y métodos 1. Material
J. Causa de exitus hepática K. Causa de exitus no hepática
6. Análisis de la tendencia de los resultados
El análisis multivariante de la tendencia de los resultados de la cirugía y datos peroperatorios nos sirve para valorar a lo largo del tiempo qué cambios se han ido produciendo en nuestra serie y además es útil para auditar los resultados.
Lo primero que podemos apreciar es la aparición y posterior tendencia al alza del abordaje laparoscópico para la realización de las cirugías. Este hecho también se aprecia en dos metaanálisis publicados recientemente(603, 604). A nivel de resultados, el abordaje laparoscópico presenta menor pérdida sanguínea, menor morbilidad y por consiguiente menor estancia hospitalaria(603). No obstante, hay que tener en cuenta que el abordaje laparoscópico se suele usar para resecciones de tumores pequeños y localizados en segmentos periféricos. Para validar los resultados de la cirugía laparoscópica, Takahara(604) realizó un análisis en el que el grupo de cirugía abierta y el cirugía laparoscópica eran homogéneos y evitar un sesgo de selección de los pacientes.
Los resultados que obtuvo fueron que no existían diferencias en la SA y la SLE entre los dos grupos. Además, la pérdida sanguínea fue menor en el grupo laparoscópico, al igual que el número de complicaciones y por ello la estancia postoperatoria. El grupo de cirugía abierta obtuvo un menor tiempo quirúrgico.
Nuestro equipo apuesta por el uso del abordaje laparoscópico para la cirugía del CHC, y sobretodo desde la adquisición por parte del centro hospitalario de cámaras 3D y tecnología fluorescente usando verde de indocianina.
El uso de drenajes abdominales ha pasado por 2 etapas. En la primera sólo se han usado en un 46,7%, debido a que existía controversia en el uso de drenajes y la aparición de ascitis de difícil control. En esta etapa, la incidencia de ascitis fue la más alta de los periodos con un 33,3%. En el último periodo, la aparición de ascitis se redujo hasta el 9,1% y prácticamente los drenajes se han usado en un 100%. Este hecho viene propiciado por la aparición del protocolo para el control de la ascitis a partir del segundo periodo. La reducción en el uso de drenajes abdominales en el último periodo es debida al aumento del abordaje laparoscópico, en el que no dejamos drenajes abdominales cuando la resección es limitada. Además, en una publicación reciente de un estudio aleatorizado se recomienda no usarlos(605).
El número de transfusiones peroperatorias se ha reducido de forma significativa a partir del segundo periodo, desde el 40% hasta menos del 9%. Esta mejoría es debida a la adquisición por parte del centro hospitalario del bisturí ultrasónico Cavitron® CUSA Excel™ 36 KHz Prim® S.A. Valleylab® y un bisturí irrigado monopolar Tissulelink Disecting® Sealer Simply Medical® Inc. Esta inversión tecnológica nos ha permitido realizar transecciones hepáticas prácticamente exangües, y como consecuencia directa se ha reducido el número de transfusiones.
La proporción de resecciones anatómicas vs resecciones no anatómicas en las series publicadas en la literatura es muy diversa(559). En nuestra serie nos hemos mantenido alrededor del 45%, con un leve aumento en el tercer periodo hasta el 64%.
La estancia hospitalaria ha ido sufriendo pequeños incrementos a lo largo de los periodos, pero se mantiene dentro de los mismos niveles que otras series(465). Este hecho puede ir relacionado con el aumento del tamaño del nódulo tumoral, que está directamente unido a la complejidad de la resección y al aumento de la morbilidad, que también hace incrementar la estancia hospitalaria. Del primer periodo al segundo se aprecia un aumento de casi el doble de la media del tamaño tumoral, y eso implica realizar hepatectomías de mayor tamaño y por ello un aumento de la superficie de resección, que puede producir que aumente la morbilidad. En el último periodo, se aprecia un aumento del 37% de la media del tamaño tumoral con respecto al primero.
Al analizar la morbilidad global (Clavien I al IV), se aprecia un incremento notable del primer al segundo periodo, que confirma lo comentado anteriormente, y posteriormente un descenso hasta el último periodo. Al dividir las complicaciones en menores y mayores observamos un disminución progresiva de las primeras, junto con un aumento de la segundas. La complicación menor más frecuentes fue la ascitis postquirúrgica y al apreciarse una disminución progresiva también ha hecho disminuir el global de complicaciones menores, ya que representa más del 50% en cada periodo. El descenso y posterior desaparición de la incidencia de la insuficiencia hepática es el otro motivo de esta disminución, producido por el estricto control intraoperatorio y postoperatorio inmediato implantado a partir del segundo periodo. El aumento de la complejidad de las resecciones ha hecho aumentar las complicaciones mayores hasta llevarlas al 30%.
Aquí adquiere peso la aparición de la fístula biliar, que aparece a partir del segundo periodo por la necesidad de realizar hepatectomías con mayor zona cruenta de resección, que hace aumentar la posibilidades de aparición de fístulas biliares. En la misma línea también se incluye la aparición de colecciones intraabdominales y dos reintervenciones quirúrgicas en el último periodo debidas a un shock hemorrágico y una perforación intestinal.
La mortalidad intrahospitalaria (Clavien V) ha ido disminuyendo desde el inicio de la serie hasta hacerse del 0% en el tercer periodo, con un leve ascenso en el cuarto periodo del 4,3%. Este hecho puede ser debido tanto al aumento de la experiencia del equipo quirúrgico, como a la incorporación del del bisturí ultrasónico Cavitron® CUSA Excel™ 36 KHz Prim® S.A. Valleylab® y un bisturí irrigado monopolar Tissulelink Disecting® Sealer Simply Medical® Inc. Estos resultados coinciden con los resultados publicados en la literatura reciente(351).