Análisis de la tendencia de los resultados

No capítulo anterior, discutimos a importância de receber feedback do paciente. Isso é da máxima importância na primeira entrevista. Esse feedback consiste não apenas na observação das respostas emocionais declaradas do paciente durante a entrevista, mas também de suas declarações explícitas sobre sua reacção ao terapeuta e ao processo terapêutico em si mesmo.

O feedback recíproco é importante para estabelecer (a) se o terapeuta compreende o problema do paciente e (b) se o paciente compreende o que diz o terapeuta. Algumas interacções características entre paciente e terapeuta poderiam ocorrer como se segue:

1. O terapeuta resume a narrativa do paciente ou detecta os problemas principais. Por exemplo, transcorrido um terço da entrevista inicial, sintetiza o problema do paciente, dizendo:

Bem, resumindo os diversos problemas que parecem estar afectando você, podemos ver três áreas principais. Em primeiro lugar, você está perturbada em relação aos problemas de seu filho na escola; sentiu-se tão aborrecida e culpada em vista do suposto mal comportamento dele, que não for realmente capaz de identificar o problema exacto e, possivelmente, de ajudar seu filho a respeito.

A segunda área principal parece referir-se a seu marido. Você está preocupada porque, como ele vem chegando tarde em casa com maior frequência, talvez tenha outra mulher. Você teme discutir o assunto com ele porque ele pode confirmar sua suspensa. Preocupa-se também porque, se lhe pedir que chegue cedo em casa, ele pode ver nisso mais uma das suas reclamações… Pareço estar no caminho certo até aqui?... OK… E o terceiro é que você está desgostosa consigo mesma porque não parece estar-se cuidando muito bem. Você se relaxou. Vem engordando e parece, de modo geral, fora de controle. Será que isso resume os problemas?

O paciente tem então a oportunidade de modificar ou acrescentar algo à síntese apresentada. Se o resumo for preciso, ele geralmente se mostrará satisfeito por ver-se compreendido e por perceber que seus problemas aparentemente enormes podem ser reduzidos a proporções com as quais é possível lidar. Se estiver incorrecto, o terapeuta pode retomar o rumo certo antes de perder contacto com os problemas do paciente.

2. Para certificar-se de que o paciente está realmente "sintonizado" no resumo de conceituações apresentado, o terapeuta deve indagar o que ele pode deduzir de suas afirmações. Abaixo damos uma ilustração da primeira entrevista com o mesmo caso. Transcorridos cerca de dois terços da entrevista, o terapeuta indaga como a paciente percebe sua análise dos problemas. A paciente responde:

Posso perceber que tenho estado olhando só para os pontos negativos do comportamento do Johnny, e que tenho estado tão obcecada com a ideia de ele ser um menino ruim e tão furiosa com ele, que nem sequer tentei descobrir quais são os factos verdadeiros no caso. O que eu deveria fazer é conversar com o professor e depois com o Johnny… Acho que você está sugerindo que eu pare de reclamar com meu marido e de culpá-lo quando chega tarde. Quando me sentir em condições, acho que posso tentar perguntar se existe outra mulher. Enquanto isso, posso trabalhar a minha depressão e me tornar mais atraente, para ficar em melhores condições de resolver o problema com meu marido mais tarde.

Esse resumo demonstra não apenas que a paciente aceita a análise do terapeuta sobre seus problemas, mas também que é capaz de apresentar espontaneamente soluções construtivas para eles.

3. O terceiro tipo de feedback já foi mencionado anteriormente. O terapeuta procura investigar reacções encobertas sobre a entrevista, que podem ser contraproducentes. Se houver qualquer sinal de "estática" na entrevista, é desejável que o terapeuta indague sobre quê o paciente está pensando.

De qualquer forma, como regra geral, é valioso para o terapeuta, antes do final da entrevista, indagar sobre as reacções do paciente, a fim de prevenir quaisquer reacções negativas retardadas posteriores à sessão. Isso pode ser conseguido se o terapeuta propuser uma questão do tipo, "Cobrimos uma grande área até aqui nesta

entrevista. Há alguma coisa no que eu disse que o tenha perturbado? Ou você gostaria de explicações adicionais? Você acha que deixamos de fora alguma coisa importante?" Muitas vezes o terapeuta descobre que o paciente de fato interpretou mal ou deixou de compreender algo do que foi dito. Essas faltas de clareza na comunicação são inevitáveis e, evidentemente, tendem a acentuar-se quando se está lidando com uma pessoa já em estado de perturbação e com uma tendência a distorcer as verbalizações de outrém.

4. _{De modo semelhante, tendo proposto uma tarefa a ser feita em casa, o} terapeuta pode dizer ao paciente, "Como você se sente a respeito dessa tarefa? Parece- lhe algo que gostaria de tentar resolver, ou será que lhe parece pesada? Ou quem sabe você preferiria pensar a respeito?" Ao dar ao paciente, por assim dizer, uma escolha múltipla, o terapeuta tem maiores probabilidades de receber dele uma resposta autêntica.

5. Finalmente, é importante que o terapeuta obtenha algum feedback, em algum momento da primeira parte de uma entrevista subsequente, quanto às reacções do paciente a respeito das entrevistas anteriores, isto é, reacções que tenham ocorrido depois do término da entrevista. Essa seria também uma boa hora para extrair do paciente suas possíveis reacções negativas às tarefas propostas para casa. Como temos constatado que os pacientes geralmente mostram maior tendência a apresentar espontaneamente reacções positivas às tarefas de casa propostas em entrevistas anteriores, não é tão necessário explorar as reacções positivas quanto é tentar descobrir as que são negativas.

RESUMO

1. _{Ao tratar pacientes depressivos, o terapeuta necessita de sólidos} conhecimentos de psicopatologia e diagnóstico.

2. _{As entrevistas devem ser orientadas para estabelecer:} a) _{Uma relação terapêutica de trabalho, incluindo o rapport.}

b) _{Um consenso sobre os objectivos e procedimentos do tratamento.} c) _{A cooperação para definir e "solucionar" problemas.}

d) _{Interacção adequada para assegurar um feedback óptimo, tanto para o paciente} como para o terapeuta, com respeito à compreensão recíproca, aos bloqueios que fazem tropeçar a terapia, ao progresso em direcção às metas etc..

3. O terapeuta deve procurar utilizar procedimentos técnicos que proporcionem algum sintoma de alívio durante a primeira sessão, assim como nas subsequentes. É necessário estabelecer um mecanismo mantenedor do alívio dos sintomas, para que o intervalo entre sessões possa ser usado a nível óptimo (por exemplo, tarefas para casa, audição de fita com a gravação da sessão anterior etc.).

4. _{A maneira ideal de motivar o paciente a trabalhar seus problemas é produzir} uma redução imediata de sintoma através do trabalho conjunto sobre problemas

específicos. Assim, a "educação" ou "reeducação" é preferível à sugestão prestigiosa ou à recuperação autoritária da confiança.

5. O terapeuta deve, nos limites arbitrários do tempo de duração da entrevista, trabalhar no sentido de alcançar vários objectivos técnicos concomitantes:

a) Estabelecer um perfil diagnóstico. b) Avaliar o grau de psicopatologia.

c) Estimar os recursos do paciente para a terapia, assim como seu sistema de apoio social.

d) Obter uma base sólida de dados para formular os problemas do paciente. Isso envolve o estabelecimento e a testagem de uma hierarquia de hipóteses.

e) Improvisar e testar diversas estratégias de tratamento apropriadas para cada estágio específico da terapia.

6. A utilização óptima do tempo pode envolver a interrupção diplomática do paciente quando estiver divagando, assim como sua reorientação no sentido de enfocar seu problema.

Capítulo 6

TRATAMENTO SESSÃO A SESSÃO: O CURSO TÍPICO DA TERAPIA