Análisis de la incidencia de la recidiva tumoral global

A maioria dos pacientes deprimidos tem dificuldade de concentração e de manutenção da atenção. Como consequência, são frequentemente incapazes de definir problemas e menos ainda de solucioná-los. Como resultado disso, sentem-se desamparados e oprimidos pelos problemas, onde quer que apareçam. Devido a seu aparelho cognitivo negativista, são propensos a interpretar os silêncios na terapia como rejeições, ou um contrato terapêutico de prazo indefinido como prova de que jamais melhorarão. Tendem a "descobrir" provas, no comportamento ou forma de tratamento do terapeuta, de que são falhos, indignos de afecto e insignificantes. Por essas razões, uma entrevista não estruturada constitui um terreno livre para suas fantasias negativistas.

O terapeuta cognitivo é mais activo e emprega mais iniciativa do que o que pratica formas tradicionais de psicoterapia. O terapeuta cognitivo toma a dianteira para guiar o paciente na discussão das áreas identificadas como alvo de trabalho terapêutico. Essa estratégia contrasta com as abordagens mais não-directivas, nas quais se deixa ao paciente a tarefa de seleccionar a agenda da sessão, enquanto o terapeuta simplesmente ouve ou devolve ao paciente o que ele diz. O terapeuta cognitivo funciona como um co-experimentador, um guia, ou um educador no estilo socrático. Nesse sentido, tende a direccional o fluxo da conversa e a atenção do paciente para alvos específicos.

O terapeuta cognitivo tende a ser mais activo nas fases iniciais da terapia. Dosa seu grau de actividade conforme a necessidade aparente de estruturação do paciente. Não é incomum às pessoas gravemente deprimidas serem capazes de responder perguntas com apenas uma ou duas palavras, ou com uma única frase. Com esses pacientes o terapeuta é muito activo - tão activo quanto nas intervenções em crise - a fim de energizar o paciente e sacudi-lo de seu estado desesperado. As observações curtas, simples, directas e concretas são as mais eficazes; mais ainda, o terapeuta busca eliciar respostas concretas e específicas a suas perguntas.

Quando a depressão se abranda, torna-se menos activo que no início. Espera e estimula o paciente a tomar a dianteira em seu tratamento; por exemplo, pode esperar que o paciente identifique um tema nas cognições que expõe, ou que tende identificar os pressupostos silenciosos que operam numa situação específica. Entretanto, em

comparação com outras terapias, o terapeuta cognitivo continua muito activo, tomando muitas veles a iniciativa, mesmo nos estágios finais do tratamento.

Naturalmente, mesmo o mais activo terapeuta cognitivo deixa que transcorram intervalos razoáveis após suas perguntas ou comentários, para permitir ao paciente organizar seus próprios pensamentos e formular uma resposta. Conforme sua experiência com cada paciente, o terapeuta deve julgar se cada intervalo é excessivamente curto ou longo. Os pacientes deprimidos podem tornar-se confusos e necessitar de orientação adicional do terapeuta para responderem, caso o intervalo se torne longo demais. Por outro lado, o paciente problematizado requer tempo para organizar e articular suas respostas a uma pergunta.

O grau de actividade e estruturação por parte do terapeuta exige uma sensibilidade única para as necessidades e reacções do paciente. Nenhum outro aspecto da terapia cognitiva traz tantos riscos e requer tanta habilidade. A actividade e a directividade podem ser exercidas em excesso ou de modo insuficiente. Os pacientes deprimidos geralmente se sentem seguros com um certo grau de estruturação e actividade. Por exemplo, a pessoa deprimida pode pensar: "O terapeuta fala comigo, logo, ele deve gostar de mim." Além disso, as trocas terapêuticas estruturadas e focalizadas tendem a auxiliar nas dificuldades de concentração e atenção experimentadas pelos pacientes mais gravemente deprimidos. Por outro lado, se o terapeuta for demasiado activo e directivo, o paciente pode pensar que ele é manipulador e que está realmente interessado no que o paciente sente ou deseja; pode então concluir que o terapeuta está mais interessado em testar suas técnicas do que em auxiliá-lo.

Assim, as distorções cognitivas podem influir no modo como o paciente interpreta a relação terapêutica. O terapeuta activo experiente investiga a visão do paciente sobre a terapia e procura corrigir e esclarecer essa visão com ele a intervalos regulares.

EMPREGAR AS PERGUNTAS COMO RECURSO TERAPÊUTICO

FUNDAMENTAL

Ao longo de toda esta monografia, observaremos que as verbalizações do terapeuta são preponderantemente estruturadas sob a forma de perguntas. A utilização de perguntas se presta a uma grande variedade de práticas merentes à terapia cognitiva. Na verdade, uma única pergunta pode simultaneamente atrair a atenção do paciente para uma área em particular, avaliar suas reacções a esse novo objecto de investigação, obter informações directas acerca desse problema, gerar métodos para a resolução de problemas anteriormente encarados como insolúveis e, finalmente, levantar dúvidas na mente do paciente acerca de conclusões distorcidas anteriores.

Os objectivos das perguntas podem ser resumidos da seguinte maneira:

1. Obter importantes informações diagnóstica, biográficas e relativas às circunstâncias.

2. Formar uma ideia geral da natureza do problema psicológico do paciente. 3. Adquirir uma visão global da situação de vida actual do paciente, seus factores tensionantes específicos e seu sistema de apoio social.

4. _{Aquilatar os mecanismos do paciente para lidar com as situações, sua} tolerância à tensão, nível funcional e capacidade de introspecção e auto-objectividade.

5. Traduzir queixas vagas e abstractas em problemas distintos, mais concretos. Por exemplo, uma paciente apontou como sua queixa principal "Não sei para onde estou indo." Anteriormente, ela fora diagnosticada como tendo uma "depressão existencial", porque falava em termos de não possuir um senso de identidade e não estar segura de seu papel. O terapeuta indagou. "Com que problema específico você tem estado lutando?". Ela respondeu: "Meu problema é que não consigo decidir se fico em casa como dona-de-casa, ou se volto à escola e começo a estudar Direito."

6. Dar início ao processo de tomada de decisões através da investigação de várias abordagens alternativas para um mesmo problema.

7. _{Tornar o paciente capaz de optar por uma alternativa específica. Uma} abordagem possível é pesar os prós e contras de cada opção e começar então a eliminar aquilo que for menos desejável.

8. Estimular o paciente a examinar as consequências de seu comportamento não- adaptativo: perguntando, por exemplo. "o que é que você tem a ganhar ficando na cama?"

9. _{Aquilatar o valor do comportamento mais adaptativo: "O que você tem a} perder? Quais são as vantagens de correr o risco de reprovação dizendo o que você pensa? Quais são as desvantagens?"

10. Investigar as cognições específicas do paciente associadas a afectos desagradáveis ou comportamento disfuncional.

11. _{Determinar o significado atribuído pelo paciente a uma situação ou conjunto} particular de circunstância.

12. Induzir o paciente a examinar os critérios para suas auto-avaliações negativas (por exemplo, insignificante, fraco, incompetente).

O terapeuta levanta uma série de questões, como as seguintes: Como você define menos-valia? Que características ou acções eu deveria observar para reconhecer a menos-valia em outra pessoa? Quais dessas se aplicam a você? Com base em quê você considera outras pessoas sem valor? Será que você emprega um padrão - um padrão muito severo - em relação a você mesmo e um padrão mais ameno para com os outros?

Da mesma forma, o paciente poderia ser solicitado a listar seus critérios para a "menos-valia" e, a seguir, indagado quanto a satisfazer a qualquer desses critérios.

Esse tipo de questionamento muitas vezes permite ao paciente reconhecer a natureza arbitrária de suas auto-avaliações e sua falta de congruência com qualquer definição de bom senso dos termos negativos que implica a si próprio.

13. Demonstrar ao paciente sua tomada selectiva de sugestões negativistas no processo de formação de inferências. Esse tipo de problema conceitual pode ser ilustrado com o seguinte exemplo: uma paciente deprimida estava desgostosa consigo mesma por que tinha desobedecido a uma proibição de comer doces quando estava em dieta.

PACIENTE: Não tenho nenhum autocontrole. TERAPEUTA: Com base em quê você diz isso?

P: Uma pessoa me ofereceu um doce e não conseguir recusar. T: Você estava comendo doces todos os dias?

P: Não, só comi dessa vez.

T: Você fez alguma coisa construtiva na semana passada para respeitar sua dieta? P: Bem, não cedi à tentação de comprar doces todas as vezes que os vi na loja… Também não comi nenhum doce, excepto naquela vez em que me foi oferecendo e senti que não podia recusar.

T: Se você comparasse o número de vezes em que se controlou com o número de vezes em que cedeu, que proporção encontraria?

P: Cerca de 100 para 1.

T: então, se você se controla 100 vezes e não se controla uma única vez, isso seria um sinal de que é completamente fraca?

P: Acho que não – não completamente (sorri).14. Ilustrar o pendor do paciente a negar ou desvalorizar indiscriminadamente as experiências positivas:

PACIENTE: Realmente não tenho feito nenhum progresso na terapia. TERAPEUTA: Você não teve que melhorar para sair do hospital e voltar à faculdade? P: Que há de tão importante em ir à faculdade todos os dias? T: Por que você diz isso?

P: É fácil aquelas aulas porque todas as pessoas são sadias.

T: E na época em que você esteve em terapia de grupo no hospital? Que é que sentia? P: Acho que naquela época eu pensava que era fácil estar com as outras pessoas porque elas eram todas tão malucas quanto eu.

T: Não seria possível que todas as vezes em que você consegue alguma coisa, tende a desacreditá-la?

15. Abrir e explorar determinadas áreas de problemas que o paciente havia fechado anteriormente.

A pessoa deprimida tem uma visível tendência a fechar-se prematuramente em relação a certos assuntos. Muitas vezes, fecha uma questão cedo demais porque suas conclusões, ditadas por seu padrão de pensamento predominante, lhe parecem

extremamente plausíveis. Por outro lado, pode pensar: "Essa é uma ideia idiota ou neurótica, portanto não vou pensar mais nisso"; infelizmente, a crença errónea persiste e influencia continuamente suas reacções.