Material y métodos 1. Material
J. Causa de exitus hepática K. Causa de exitus no hepática
2. Estadística inferencial
2.2. Análisis de la incidencia de la recidiva tumoral global
Hemos observado la recidiva en 32 (50%) pacientes con una mediana de seguimiento libre de enfermedad de 29±32 meses. El hígado ha sido el primer sitio de la recidiva en todos ellos, y posteriormente el pulmón o el hueso. La incidencia acumulada de recidiva se muestra en la figura 11. La mayoría de los casos (65,6%) han tenido un tiempo de recidiva menor de 24 meses. Al igual que Imamura et al(368) hemos observado 2 períodos de recidiva. El primero presenta un pico al año postoperatorio, que decrece a los 2-3 años. Posteriormente, aparece otro a los 4-5 años (figura 12). Debido a ello, tras analizar la recidiva global hemos definido la recidiva en precoz (< 24 meses) y tardía (≥ 24 meses), al igual que el mismo autor, y hemos estudiado sus factores predictivos.
Figura 11. Incidencia acumulada de recidiva.
Figura 12. Aparición de recidiva en el postoperatorio.
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2.2.1. Recidiva en función de la variables dependientes del paciente y hepatopatía de base.
No hemos observado diferencias en la incidencia de recidiva tumoral en función de la edad, del sexo, la presencia de hipertensión arterial, diabetes mellitus y enolismo activo como antecedentes patológicos. Tampoco existen diferencias en función del riesgo quirúrgico ASA.
La presencia del VHC como etiología de la enfermedad hepática ha mostrado una menor recidiva, aunque sin diferencias significativas (p=0,309). La presencia de doble hepatopatía ha mostrado una menor incidencia en la recidiva, con significación estadística (p=0,011) y una OR de 0,78 (0,650-0,938). El valor de la AFP no ha tenido influencia en la recidiva.
Tabla 19. Análisis de la recidiva de las variables preoperatorias.
Variables Recidiva (%) p
2.2.2. Recidiva en función de las variables dependientes de la cirugía hepática.
Como podemos observar en la tabla anterior, la realización de la cirugía mediante abordaje laparoscópico condiciona una menor incidencia en la aparición de la recidiva que en los que se realiza mediante abordaje abierto (53,4% vs 16,7%), aunque sin alcanzar significación estadística (p=0,196).
No hemos encontrado diferencias significativas en la incidencia de recidiva tumoral en función de la colocación de drenaje, la necesidad de transfusión peroperatoria, la realización de una resección anatómica o el número de resecciones hepáticas.
Tabla 20. Análisis de la recidiva de las variables intraoperatorias.
Variables Recidiva (%) p
Realización por laparoscopia
No 31/58 (53,4)
0,196
Si 1/6 (16,7%)
Colocación de drenaje
No 3/7 (42,9%)
Si 29/57 (50,9%) 1
Transfusión peroperatoria
No 29/56 (51,8%)
0,708
Si 3/8 (37,5%)
Resección anatómica
No 16/34 (47,1%)
0,616
Si 16/30 (53,3%)
Número de resecciones hepáticas
1 28/58 (48,3%)
0,672
2 4/6 (66,7%)
2.2.3. Recidiva en función de las variables dependientes del tumor.
Tabla 21. Análisis de la recidiva de las variables del tumor.
Variables Recidiva (%) p
En nuestro análisis recogido en la tabla anterior, el tamaño del nódulo mayor de 5 cm no ha tenido influencia en la incidencia de recidiva. En función de la localización hepática, tampoco observamos diferencias significativas. En la misma línea, hemos observado que la diferenciación tumoral no influye en la incidencia de la recidiva.
Por el contrario, la invasión vascular sí ha jugado un claro papel en la incidencia de la recidiva de la enfermedad, de forma que los pacientes con invasión vascular del tumor tienen una incidencia de la recidiva del 84,2% frente al 35,6% de los que no la presentan, con significación estadística (p<0,001) y con una OR de 9,67 (2,44-38,27).
Al analizar la satelitosis hemos observado una mayor incidencia en los pacientes que la presentan con respecto a los que no (75% vs 44,2%), pero sin alcanzar la significación estadística (p=0,055).
También ha mostrado una clara influencia en la incidencia de la recidiva el estadio tumoral-clasificación TNM. Así que en los pacientes con mayores estadios, T3-III y T2-II, la incidencia aumenta (T3-80% vs T2-78,3% vs 27,8%) con respecto a los estadios T1-I (p<0,001), con una OR de 9,53 (2,99-30,43).
En cuanto a la presencia de cápsula, la invasión de la cápsula y al margen de resección quirúrgico afectado, no hemos constatado aumento de la incidencia de la recidiva.
El grado de hepatitis, tampoco ha mostrado diferencias significativas, pero en cambio el grado de fibrosis (no-F4 vs F4) sí ha mostrado aumento en la recidiva (61,1% vs 35,7%) con diferencias estadísticamente significativas (p=0,044), con una OR de 0,35 (0,13-0,98).
2.2.4. Recidiva en función de las variables dependientes del seguimiento postoperatorio.
La aparición de fístula biliar en el postoperatorio, la presencia de ascitis postoperatoria u otras complicaciones según la clasificación Clavien-Dindo no han tenido influencia en la incidencia de recidiva tumoral.
Tabla 22. Análisis de la recidiva de las variables del postoperatorio.
Variables Recidiva (%) p
Fístula biliar
No 30/60 (50%)
Si 2/4 (50%) 1
Ascitis postquirúrgica
No 25/52 (48,1%)
0,522
Si 7/12 (58,3%)
Morbilidad postoperatoria
No 11/17 (40,7%)
0,188 Complicaciones menores (Clavien-Dindo I-II) 15/23 (65,2%)
Complicaciones mayores (Clavien-Dindo III-IV) 6/14 (42,9%)
2.2.5. Recidiva en función de las variables cuantitativas.
Al analizar la edad y la AFP de forma no categórica no hemos observado que influyan en la recidiva tumoral. Por el contrario, el gradiente de presión portal sí ha mostrado tener una influencia en la recidiva tumoral. Los pacientes con recidiva han presentado mayor gradiente de presión portal (7±2,38) que los pacientes sin recidiva (5,97±2,62) con una diferencia estadísticamente significativa (p=0,026).
Con respecto al tamaño tumoral, los pacientes con recidiva han presentado mayor tamaño (5,02±4,14) que los que no presentan recidiva (3,72±2,57), pero sin diferencias estadísticamente significativas.
La estancia en días tampoco ha mostrado tener influencia en la recidiva tumoral.
2.2.6. Análisis multivariante. Regresión logística binaria.
Para realizar el análisis multivariante hemos utilizado los 4 factores que han influenciado de manera significativa en la recidiva global en el análisis univariante: la invasión vascular, el estadio tumoral-TNM, el grado de fibrosis y el gradiente de presión portal. De ellos, sólo 1 ha resultado ser un factor predictivo independiente. El estadio tumoral-TNM ha sido agrupado en 2 categorías (T1-I vs T2-II y T3-III) para un mejor análisis. De esta forma, hemos observado que es un factor predictor con una OR de 9,5 (2,987-30,426), con significación estadística (p<0,001).
Tabla 23. Análisis de la recidiva de las variables cuantitativas.
Variables n No recidiva
(media ± DE) n Si recidiva
(media ± DE) p
Edad (años) 32 65,97±11,15 32 64,03±8,09 0,192
Alfafetoproteína (ng/ml) 32 78,33±363,02 32 581,54±2774,14 0,277 Gradiente de presión portal (mmHg) 32 5,97±2,62 32 7±2,38 0,026
Tamaño nódulo (cm) 32 3,72±2,57 32 5,02±4,14 0,074
Estancia (días) 32 18,5±15,54 32 17,81±10,16 0,367
Tabla 24. Análisis multivariante de la recidiva.
Factor pronóstico Favorable vs no favorable OR IC (95%) p
Invasión vascular no vs sí 2,8 0,404-19,322 0,298
Estadio tumoral-TNM T1-I vs T2-II y T3-III 9,5 2,987-30,426 < 0,001
Grado de Fibrosis F4 vs no F4 2,7 0,831-8,781 0,099
Gradiente de presión portal (mmHg) menor vs mayor 1,1 0,892-1,497 0,273