Departementets vurderinger

Departementet mener kommunens oversikt over helsetilstand og påvirkningsfaktorer er utgangs-punktet og nøkkelen for det videre folkehelsear-beidet. Forslaget til folkehelselov innebærer at kommunene skal forpliktes til å kjenne til de folke-helseutfordringene man står overfor både nasjo-nalt og lokalt.

Regjeringen har i St.meld. nr. 47 (2008-2009) Samhandlingsreformen understreket

helseover-våkingens betydning for å få til et effektivt folke-helsearbeid.

”Oversikt over befolkningsutvikling, helsetil-stand og påvirkningsfaktorer på utvikling av god, henholdsvis dårlig helse, er grunnleg-gende for å kunne prioritere og målrette tilta-kene effektivt.” (kapittel 6.9.1)

”Kommunene bør organisatorisk ruste seg til å ivareta forebygging på systemnivå, her-under bygge opp systemer som gir oversikt over helsetilstanden og påvirkningsfaktorer for utviklingen av god og hhv. dårlig helse.” (kapit-tel 7.6.1)

Betydningen av helseovervåking er også under-streket av Stortinget i Innst. 212 S (2009-2010):

”De nye fremtidige oppgaver for kommunehel-setjenesten vil være administrasjons- og funk-sjonsoppgaver og kompetansekrevende faglige funksjoner. Komiteen er enig i at helseovervåk-ning, folkehelsearbeid og arbeid med avtaler vil være sentralt blant administrasjons- og funk-sjonsoppgavene.”

Departementet velger å bruke begrepet folkehelse-utfordringer i loven fremfor helsefolkehelse-utfordringer.

Begrepet folkehelseutfordringer tydeliggjør at det primære formålet med oversikt og identifisering av lokale ufordringer etter § 5 er å danne et grunn-lag for det brede folkehelsearbeidet i kommunen.

Påvirkningsfaktorer omfatter et bredt sett av fak-torer på mange nivåer, slik som overordnede sam-funnsstrukturer, levekår som oppvekstforhold, fat-tigdom/inntekstforhold, utdanning og miljøfor-hold i skole, arbeid og arbeidsmiljø, boligsosiale forhold, levevaner som røyking, ernæring, fysisk aktivitet, alkoholvaner, annen rusmiddelbruk, til-gang på sosiale møteplasser eller gode nærområ-der, risikoområder for ulykker, støyforhold, foru-rensningssituasjon mv.

At oversikten skal danne grunnlag for folke-helsearbeidet står ikke i motsetning til at oversik-ten også inngår som et bidrag i grunnlaget for planlegging og dimensjonering av kurative tjenes-ter, men identifisering av utfordringer for behand-lende tjenester vil også kreve andre analyser enn de som ligger til grunn for folkehelsearbeidet.

For å muliggjøre det lokale arbeidet, foreslår departementet at Nasjonalt folkehelseinstitutt får en lovfestet plikt til å gjøre tilgjengelig opplysnin-ger på kommunenivå fra nasjonale kilder.

Oversikt over befolkningsutvikling, helsetil-stand og påvirkningsfaktorer er nødvendig for å synliggjøre de folkehelseutfordringene man står overfor, både lokalt, regionalt og nasjonalt. Over-sikt er videre nødvendig for å kunne sammenlike mellom kommuner, regioner og befolkningsgrup-per. En slik oversikt er en forutsetning for å måle utvikling over tid, fastsette mål for utvikling av til-tak og for å måle effekt av tiltil-tak. Et kunnskapsba-sert og effektivt folkehelsearbeid forutsetter gode systemer for å fremskaffe slike oversikter og evne og kapasitet til å vurdere og analysere disse.

Redegjørelsen under gjeldende rett viser at det ligger en intensjon i kommunehelsetjenestelo-ven om at kommunene skal arbeide kunnskapsba-sert og systematisk for å forebygge sykdom og fremme helse med utgangspunkt i oversikten over helsetilstand og påvirkningsfaktorer. Erfa-ring, blant annet fra tilsyn, viser imidlertid at fol-kehelsearbeidet ofte ikke fungerer slik. I forbin-delse med spørreundersøkelsen til kommunene om miljørettet helsevern i 2008 (Helsedirektora-tet, IS-1633), ble kommunene spurt om lokalt hel-sestatistisk arbeid er en del av miljørettet helse-vern og om miljørettet helsehelse-vern deltar i arbeidet med utvikling av lokal helsestatistikk. Undersø-kelsen viser at 68 % av kommunene anså oppgaven for å være en del av miljørettet helsevern, men det var bare i 29 % av kommunene at tjenesten deltok i slikt arbeid.

I praksis har det vist seg vanskelig for kommu-nene å fremskaffe hensiktsmessige helseoversik-ter for å ivareta sitt folkehelseansvar. Departe-mentet mener det er flere årsaker til at kommune-helsetjenesteloven § 1-4 ikke har fungert etter in-tensjonene. For det første har det ikke vært lagt til rette for nødvendig faglig og praktisk understøt-telse og tilrettelegging fra statlige helsemyndighe-ter. Videre er det ikke i regelverket gitt forplik-tende krav og forventninger til kommunens opp-følging av kunnskap om helsetilstand og påvirk-ningsfaktorer. I tillegg er ansvaret for å foreslå fol-kehelsetiltak, som svært ofte vil være sektorover-gripende, lagt til en sektor (helsetjenesten). Hel-setilsynet har forsøkt å føre tilsyn med bestem-melsen, men mener dette vanskelig lar seg gjøre.

Årsaken til dette er blant annet at verken kommu-nene eller tilsynsmyndighetene vet konkret hva som faktisk forventes av kommunen. Stortinget viser også til dette i Innst. 212 S (2009-2010) på side 27 og legger til grunn at det er behov for en gjennomgang av regelverket.

13.1.4.1 Nærmere om oversikt over helsetilstand og påvirkningsfaktorer

Oversikt over helsetilstanden i befolkningen og de positive og negative faktorer som kan virke inn på denne, er utgangspunktet for det lokalt forank-rede, kunnskapsbaserte og systematiske folkehel-searbeidet. Med oversikt over helsetilstanden i befolkningen menes en oversikt over helse på populasjonsnivå. Påvirkningsfaktorer - positive eller negative - omfatter et bredt sett av faktorer på mange nivåer, slik som overordnede samfunns-strukturer, levekår som oppvekstforhold, fattig-dom/inntektsforhold, utdanning og miljøforhold i skole, arbeid og arbeidsmiljø, boligforhold, leve-vaner som røyking, ernæring, fysisk aktivitet, alkoholvaner, annen rusmiddelbruk, tilgang på sosiale møteplasser eller gode nærområder, risi-koområder for ulykker, støyforhold, forurens-ningssituasjon osv. Oversikten over helsetilstand og påvirkningsfaktorer bør så langt det lar seg gjøre speile fordeling av helse, jf. definisjonen av folkehelse og prinsippet om utjevning.

For at oversikten skal få en best mulig funk-sjon, mener departementet at det må gis en bestemmelse som omfatter hvilket grunnlag over-sikten skal baseres på og hvilken form overover-sikten bør ha. Innholdet i forventningen til kommunenes oversikter må videre ses i forhold til de forpliktel-ser som gis stat og fylkeskommune i å understøtte kommunens oppgaver.

Flere høringsinstanser påpeker at dette krever både kompetanse og ressurser. Departementet er enig i det, men vil samtidig understreke at alle kommunene etter gjeldende regelverk skal ha samfunnsmedisinsk kompetanse, noe som inne-bærer blant annet kompetanse innen epidemio-logi. Oversikt over helseforhold og påvirknings-faktorer har vært en kjerneoppgave for kommune-legene.

Om opplysninger som statlige helsemyndigheter og fylkeskommunen gjør tilgjengelig

Departementet mener det er viktig å legge til rette for at kommunene kan få god oversikt over helse-tilstand og påvirkningsfaktorer. Gjennom oppbyg-ging av bedre nasjonale og regionale systemer og bedre kunnskap om forholdet mellom påvirk-ningsfaktorer og helseforhold skal kommunene få nødvendig støtte til å ivareta denne oppgaven på en bedre og mer målrettet måte.

På nasjonalt nivå har man flere sentrale helse-registre der man kan få statistiske opplysninger som kan gi kommunene en oversikt over noen av

helseutfordringene de står overfor. Norsk pasient-register har for eksempel et datasett for ulykker og skader som har som formål å bidra til kunn-skap som grunnlag for forebygging av ulykker og skader. For eksempel vil kommunen kunne få opplysninger om antall lårhalsbrudd. Videre fin-nes data om en rekke forhold som levekår, fysiske miljøbelastninger, skoleforhold som skolepresta-sjoner og trivsel, arbeidsledighetstall, inntekstfor-hold, demografiske og sosioøkonomiske data, samt data om tjenester i norske kommuner, som på bakgrunn av en vurdering av relevans kan bearbeides nasjonalt og formidles til kommunene.

Eksempler på kilder som kan være relevante er SSBs statistikkbank og KOSTRA, Miljøstatus i Norge, NAV, politiet m.m. Den informasjon om omsetning av alkoholholdig drikk som etter alko-holloven skal gjøres tilgjengelig for Statens insti-tutt for rusmiddelforskning, jf. dagens alkohollov og forslag i Prop. 48 L (2010-2011), vil, når den er bearbeidet av Statens institutt for rusmiddelfors-kning, kunne utgjøre en bit av informasjonen om påvirkningsfaktorer. Ideelt sett bør det tilstrebes å ha data som vil kunne gi kommunene mulighet til å få ut sammenligningstall mellom kommuner og bydeler der det er aktuelt, måle utvikling over tid, fastsette mål for utvikling av målrettede tiltak og måle effekt av tiltak. Krav og forventninger til kommunens oversikt vil ses i forhold til hva som tilbys til kommunene av styringsdata og støtte for øvrig.

Kommunens oversikt skal inneholde opplys-ninger formidlet av sentrale helsemyndigheter og fylkeskommunen i henhold til lovforslaget § 5 før-ste ledd bokstav a. Fylkeskommunen og sentrale helsemyndigheter skal på sin side legge til rette for at kommunene har grunnleggende oversikt over de mest sentrale påvirkningsfaktorer og hel-setilstand i befolkningen, jf. lovforslaget §§ 20, 21 og 25.

God oversikt og forståelse av sosiale påvirk-ningsfaktorer er viktig i folkehelsearbeidet gene-relt og spesielt viktig for å møte utfordringer knyt-tet til sosiale helseforskjeller. Det vises blant annet til Stortingets merknader i Innst. 212 S (2009-2010):

”Komiteen mener det forebyggende arbeid i kommunene skal tilpasses lokale forhold, men bygge på nasjonale veiledninger og målsettin-ger som blant annet skal vektlegge innsats for å redusere sosiale helseforskjeller.”

For å utløse lokal handling og at tiltak forholder seg til lokale utfordringer, mener departementet

det er viktig at det foreligger lokale data. Selv om dataene bør tilstrebes å være lokale, bør det leg-ges opp til at datasettet som kommunene skal ha oversikt over, har et kjernesett som er standardi-sert, dvs. som er felles for alle kommuner. Dette er også noe som mange høringsinstanser er opp-tatt av, dvs. at det skal være mulig for kommuner å sammenligne seg med hverandre. I tillegg til at et slikt felles datasett vil gjøre det mulig for kommu-ner å sammenligne seg med hverandre, vil dette være et grunnlag for å måle utvikling over tid, foreta evalueringer mv. At Folkehelseinstituttet forpliktes til å gjøre denne type data tilgjengelig, vil gi kommunene en sikkerhet for at de faktisk får denne type data og i en form som er menings-full.

For mange faktorer vil det imidlertid ikke kunne fremskaffes data på kommunenivå. Der det er hensiktsmessig, skal det tilstrebes å utvikle slike data. Data som er på et høyere geografisk nivå, må estimeres til kommunenivå, jf. innbyg-gertall og eventuelt andre variabler som gjør at estimatene blir mest mulig presise for den enkelte kommune. Det er videre slik at mange av de vik-tigste utfordringene for folkehelsearbeid gjelder hele landet. På mange områder vil det derfor ver-ken være nødvendig eller hensiktsmessig å lete etter små forskjeller mellom kommuner. Like fullt må nasjonale utfordringer aktualiseres og vurde-res ut fra lokale forhold.

Om kunnskap fra de kommunale helse- og omsorgstjenestene

Erfaring og kunnskap både i helsesektoren samt andre deler av kommunen vil utgjøre viktige bidrag til en helhetlig oversikt over utfordringer, jf. forslag til § 5 første ledd bokstav b. Kunnskap fra skolehelsetjenesten kan være nødvendig for å forstå særskilte utfordringer som kan knyttes til forholdene ved en enkelt skole, eller som kan være et symptom på sosiale eller levekårsutfor-dringer utenfor skolen. Helsestasjonen kan identi-fisere spesielle utfordringer i områder eller knyt-tet til enkelte grupper mv. Tilsvarende er det vik-tig å bringe inn erfaringsbasert kunnskap fra for eksempel fastlegene. Den utviklingen tjenestene avdekker i sitt arbeid bør være med å danne pre-misser for folkehelsearbeidet i kommunen slik at forebyggbare problemer ikke oppstår.

Det vises til § 3-3 i forslag til lov om kommu-nale helse- og omsorgstjenester som tydeliggjør at helse- og omsorgstjenestene skal bidra til oversik-ter over helsetilstand og påvirkningsfaktorer.

Kunnskap og opplysninger fra helse- og omsorgstjenesten må være gjenstand for tilsva-rende vurdering som opplysninger fra statlige hel-semyndigheter og fylkeskommunen. Ofte vil kunnskap fra helse- og omsorgstjenesten være av mer kvalitativ art, basert på erfaringer, mens opp-lysninger fra statlige helsemyndigheter er kvanti-tativ basert på statistikk, registre mv.

Om kunnskap om faktorer og utviklingstrekk i miljø og lokalsamfunn

Lokal informasjon om for eksempel bomiljøer, inn-flytting og utinn-flytting, sosial integrering, nærings-struktur, skole- og barnehageforhold, gode sosi-ale nettverk er blant utviklingstrekk i miljø og lokalsamfunn som faller inn under lovforslaget § 5 første ledd bokstav c. Videre vil kommunens til-syn med biologiske, kjemiske, fysiske og sosiale miljøfaktorer etter lovforslaget kapittel 3 om miljø-rettet helsevern danne grunnlag for lokal kunn-skap om forhold som kan ha innvirkning på hel-sen i kommunen.

For at kommunen skal skaffe seg kunnskap om faktorer og utviklingstrekk i miljø og lokal-samfunn som kan ha innvirkning på befolknin-gens helse, så vil det i mange tilfeller også være behov for medvirkningsprosesser med lokale fri-villige organisasjoner og lokalbefolkningen.

Videre må kommunene vurdere behovet for ytterligere kartlegginger av omfang, geografisk eller sosial fordeling mv. enn det som gjøres til-gjengelig fra nasjonale helsemyndigheter eller fyl-keskommunen.

Lokale vurderinger av hvilke forhold som har størst betydning for utviklingen i folkehelsen i den enkelte kommune skal inngå som en del av over-sikten etter § 5 første ledd. Det kan være hensikts-messig at slike vurderinger tar utgangspunkt i overordnet kunnskap om kommunen for så å fokusere og utrede nærmere spesielle områder.

Når det gjelder fysisk miljøkvalitet, vil en lokal risikovurdering for eksempel kunne omfatte å følge utviklingen av luftforurensning, kvalitet på drikkevann, omfanget av støyutsatte og antallet kjøletårn og luftskrubbere i kommunen, og også akutte situasjoner som måtte oppstå med betyd-ning for befolkbetyd-ningens helse. Utgangspunktet er at kommunene har et selvstendig ansvar for å ha oversikt over forhold i kommunen med betydning for helsen, samt gjøre en vurdering av hva dette medfører av helsekonsekvenser og behov for opp-følging, samt på bakgrunn av dette iverksette nød-vendige tiltak, jf. § 7.

Kommunen må som en del av sitt styringssys-tem, jf. krav om internkontroll, sikre at opplysnin-ger fra § 5 første ledd bokstav a til c innhentes og vurderes.

Om sosiale helseforskjeller

For å være i stand til å nå målet om å bidra til utjevning av sosiale helseforskjeller er det avgjø-rende at oversikten over helsetilstand og påvir-kningsfaktorer tar inn over seg dette perspektivet.

Utgangspunktet for å utjevne sosiale helseskjeller er å skaffe seg et bilde av den sosiale for-delingen av en folkehelseutfordring. I sosial forde-ling inngår fordeforde-ling både i forhold til sosioøko-nomi (utdanning, yrke, inntekt), kjønn, etnisitet og funksjonsevne. For eksempel vil det i kommu-ner med samisk befolkning være behov for å finne ut om det er spesielle utfordringer både når det gjelder helse og påvirkningsfaktorer i denne grup-pen.Faktorer som påvirker helse – positiv eller negativt – og som er sosialt ulikt fordelt bidrar til å skape sosiale helseforskjeller. Det kan gjelde både levevaner, fysiske faktorer som luftforurensning og sosiale miljøfaktorer eller levekår som boligso-siale forhold, utdanning, inntekt og arbeid.

For data om påvirkningsfaktorer som ikke fin-nes på individnivå, vil det ikke være mulig å frem-skaffe en sosial fordeling av påvirkningsfaktoren.

I slike tilfeller kan det mest hensiktsmessige være å presentere data på kommunedel/bydelsnivå for å få frem forskjeller i utfordringer som grunnlag for tiltak i kommunen. Målet om reduserte helse-forskjeller kan tilsi at kommunen legger vekt på vurderinger for eksempel i forhold til oppvekst-miljø, barnehage, skole, barnevern og sosialtje-neste/NAV.

13.1.4.2 Nærmere om formkrav og bruk av oversikten i kommunen

Det er viktig at oversiktene er i en slik form at de er plan- og styringsrelevante, blant annet slik at oversikten kan legges til grunn i arbeidet med kommunal planstrategi, jf. lovforslaget § 6 første ledd. Dette innebærer blant annet at viktige utfor-dringer er identifisert, konsekvensene er vurdert og at påvirkningsfaktorer og årsaksforhold er vur-dert og så langt som mulig identifisert.

Folkehelseutfordringene kan omfatte mange ulike nivåer, slik som overordnede utviklingstrekk i samfunnet. For eksempel kan frafall fra videregå-ende skole være en indikator på fremtidige sosiale og helsemessige problemer. Oversikten kan også

vise at enkelte deler av kommunen (bydeler mv.) har en lavere forventet levealder enn andre deler av kommunen, at kommunen har et stort poten-sial for å forebygge lårhalsbrudd mv. Kommunen skal særlig være oppmerksom på trekk ved utvik-lingen som kan skape eller opprettholde sosiale eller helsemessige problemer eller sosiale helse-forskjeller.

Når folkehelseutfordringene er identifisert, enten det dreier seg om levekår, levevaner, selv-opplevd helse, sykdomsforekomst eller forhøyet dødelighet, må en vurdere hvilke konsekvenser utfordringene har for folkehelsen i kommunen, herunder utviklingstrekk over tid. I konsekvens-vurderingen kan det inngå en vurdering av hva folkehelseutfordringene medfører av samfunns-økonomiske kostnader over tid. Videre må det gjøres en vurdering av årsakene eller hvilke for-hold som påvirker utfordringene, slik at tiltak kan rettes mot disse påvirkningsfaktorene. Tiltakene kan enten være nye folkehelsetiltak, eller at det tas hensyn til disse forholdene ved iverksetting av annen kommunal eller fylkeskommunal politikk, for eksempel innen samferdsel eller skolesekto-ren.

Fylkeskommunen skal bistå kommunene i å gjøre slike vurderinger, samt bistå i gjennomførin-gen av kommunalspesifikke undersøkelser samt analyser og vurderinger, se kapittel 13.2 og §§ 20 og 21 i lovforslaget.

Departementet foreslår at kravet om oversikt legges til kommunen som sådan og at kommunen da blir friere til å organisere arbeidet med oversik-ter. Oppgaven kan også legges til et interkommu-nalt organ, for eksempel der det er etablert inter-kommunale samarbeid innen miljørettet helse-vern. Men departementet vil likevel påpeke at den kommunale helse- og omsorgstjenesten har en selvstendig plikt til å bidra til oversikt over folke-helseutfordringene i kommunen, jf. forslag til lov om kommunale helse- og omsorgstjenester § 3-3.

Kommunen må sørge for nødvendig faglig kompetanse og en forsvarlig prosess for å utar-beide oversikt etter § 5. Helsefaglig kompetanse i kommunen bør ha en naturlig rolle i denne sam-menheng. Departementet vil understreke at blant annet kompetanse i epidemiologi, jf. for eksempel samfunnsmedisin eller lignende, vil være nødven-dig for å foreta faglige forsvarlige analyser. Regje-ringen fremholder i St.meld. nr. 47 (2008-2009) at:

”samfunnsmedisinsk kompetanse kreves for at kommunene skal ivareta sentrale oppgaver innen smittevern, helseberedskap, miljørettet helsevern, lokal helseovervåkning,

planleg-ging og koordinering av helsetjenestene.”

(kapittel 7.6.6)

Krav til kompetanse til å foreta faglige vurderin-ger er basert på dagens krav til at kommunen skal ha samfunnsmedisinsk kompetanse, men kommu-nen kan også benytte ankommu-nen tilsvarende eller bedre kompetanse til analysearbeidet. Kommu-nens oversikt og analyser skal utarbeides på en forsvarlig måte. Dette innebærer at til å foreta ana-lyser mv. må kommunen godtgjøre at analysen bygger på god faglighet. Det kan være aktuelt å inngå samarbeid med kompetansemiljøer, for eksempel høyskoler, fylkeskommunen, helsefore-tak og/eller interkommunale enheter som kan bistå eller utføre analysene for å sikre nødvendig faglighet.

Analyser som ikke er tilstrekkelig faglige kan medføre at kommunen har ufullstendig eller feil forståelse av sine folkehelseutfordringer, både i forhold til aktuelle tiltak og konsekvenser. Dette kan potensielt ha stor betydning for liv og helse.

Med faglighet menes både krav til nødvendig kompetanse ved å forestå analyser, og at vurderin-gene er uavhengige med hensyn til for eksempel politikk og økonomi. Disse hensynene er av betydning når kommunen skal fastsette mål og til-tak, men må ikke påvirke selve analysen og kon-klusjonene.

Mange sektorer/tjenesteområder i kommu-nen vil måtte bidra til å utvikle en slik oversikt.

Det gjelder blant annet sosialtjenesten, barnever-net, skolesektoren og teknisk sektor, fordi disse sektorene forvalter sentrale påvirkningsfaktorer for helse. Kommunen som organisasjon må derfor samarbeide med tanke på en samlet oversikt og oppfølgingstiltak. Det er derfor viktig at arbeidet med kommunale oversikter, som i arbeidet med folkehelse for øvrig, blir tilstrekkelig forankret i ledelsen i kommunen, da dette er en forutsetning for å sikre at alle relevante sektorer bidrar på en hensiktsmessig måte.

Oversikten skal være et grunnlag for kommu-nens overordnede planlegging og skal utformes på en slik måte at den kan brukes i kommunal planlegging og styring.

Departementet mener at oversikten ifølge for-slaget § 5 må foreligge som et skriftlig dokument, og at den bør ligge til grunn for kommunal plan-strategi som synliggjør og problematiserer folke-helseutfordringer i kommunen.

Oversikten over helsetilstand og påvirknings-faktorer inkl. analyse vil være en nødvendig forut-setning for utarbeidelse av utfordringsdokument når kommunen fastsetter mål og strategier for