Del II Lovforslagets innhold
15.1 Bakgrunn
15.1.1 Beskrivelse av miljørettet helsevern Kapittel 4a i kommunehelsetjenesteloven slår fast at miljørettet helsevern omfatter alt i vårt miljø som direkte eller indirekte kan ha innvirkning på helsen, det være seg fysiske, kjemiske, biologiske eller sosiale miljøfaktorer. Ansvar og myndighet for fagområdet miljørettet helsevern er tillagt kommunen med hjemmel i kommunehelsetjenes-teloven.
Miljørettet helsevern er et tjenesteområde som gir kommunen et helhetlig ansvar for å sikre at alle lever i et trygt og helsefremmende miljø.
Grupper med god inntekt og høy utdanning har ressurser både til å bosette seg i områder med gode miljøforhold og de har ressurser til å mobili-sere dersom disse miljøforholdene er truet. Andre har ikke disse ressursene. Miljørettet helsevern er derfor en sentral tjeneste for å utjevne sosial ulikhet i helse ved at alle skal sikres mot helseska-delig miljø.
Fagområdet har vært lovregulert siden hetsloven av 1860. Loven etablerte lokale sunn-hetskommisjoner som skulle ha ”sin oppmerk-somhet henvendt på stedets sunnhetsforhold og hva derpå kan ha innflytelse”. På grunn av den tids sykdomsbilde var oppmerksomheten rettet mot infeksjonssykdommer. Sunnhetslovens bestemmelser besto fram til 1988 da kommune-helsetjenesteloven fikk tilføyd § 1-4 og kapittel 4a om miljørettet helsevern. Samtidig ble begrepet
”sosiale miljøfaktorer” innført. Miljørettet helse-vern er i utgangspunktet bredt definert, og sam-svarer i stor grad med folkehelsearbeid, men i tiden siden 1988 har tjenesten i stor grad vært pre-get av teknisk hygienisk arbeid, blant annet gjen-nom fokus på konkrete oppgaver regulert i for-skrift.
Det er to hovedlinjer å jobbe langs innen miljø-rettet helsevern. Langs den ene linjen finner vi de kontroll- og tilsynsoppgavene etter kommunehel-setjenestelovens kapittel 4a som innebærer at den instans som ivaretar kommunens oppgaver innen
miljørettet helsevern utøver tilsyn med miljøfakto-rer og virksomhet. Disse oppgavene er:
– Enkle “hverdagssaker”, der løsninger søkes ved hjelp av lokalt ”helsediplomati”.
– Tilsyn med virksomhet og eiendom.
– Behandling av meldinger og søknader om god-kjenning.
– Enkeltvedtak som pålegg om konsekvensut-redning, retting, stansing, tvangsmulkt osv.
Langs den andre linjen finner vi oppgaver knyttet til planlegging og forebygging. Disse er først og fremst beskrevet i kommunehelsetjenesteloven § 1-4 og er oppgaver som planlegging, informasjon og samordning der kommunehelsetjenesten er én av flere aktører i de kommunale plan- og beslut-ningsprosessene. De praktiske oppgavene er:
– Kommunens helsetjeneste skal til enhver tid ha oversikt over helsetilstanden i kommunen.
– Helsetjenesten skal foreslå tiltak av helsefrem-mende og forebyggende art.
– Helsetjenesten skal medvirke til at helsemes-sige hensyn blir ivaretatt av andre offentlige organer (kommunale, fylkeskommunale og statlige), blant annet gjennom råd og uttalelser og ved deltakelse i plan- og samarbeidsorga-– Helsetjenesten skal gi informasjon til de offent-ner.
lige organer som har ansvar for iverksetting av tiltak som kan virke inn på helsen.
Funksjoner som den miljørettete helseverntjenes-ten i henhold til dette skal ivareta, er blant annet:
– Bidra til kommunens miljø- og helseovervåking, dvs. ha oversikt over miljøforhold i kommunen og helsekonsekvenser av disse.
– Bidra til helsekonsekvensvurderinger.
– Bidra til at fysiske, kjemiske, biologiske og sosiale miljøforhold med betydning for helsen blir ivaretatt i kommunal planlegging.
– Foreta et risikobasert tilsyn med virksomhet som omfattes av miljørettet helsevernregelver-ket, herunder godkjenning av virksomheter, vurdering av meldinger mv. Dette dreier seg blant annet om tilsyn med innretninger som
kan spre legionella, bassengbad, miljørettet helsevern i barnehager og skoler mv.
– Foreta løpende saksbehandling av klagesaker mv. knyttet til støy, luftforurensning, lukt og andre hygieniske og miljømessige forhold med betydning for helsen.
– Gi råd og veiledning til kommunens innbyggere om miljøforhold med betydning for helse, blant annet om radon, inneklima, luftforurensning og ulykkesforebyggende arbeid.
– Bidra til kommunens beredskapsarbeid knyttet til akutte miljøhendelser med betydning for helsen, som kjemikalieulykker mv.
Slik det er redegjort for i kapittel 12.1.1, har miljø-rettet helsevernregelverket blitt praktisert snev-rere enn det bredere folkehelseperspektivet som opprinnelig ligger i regelverket.
Miljøutfordringene har endret seg med tiden.
Tidligere var for eksempel bolighygiene et viktig område. Dagens miljøutfordringer omhandler i større grad hvilke konsekvenser storsamfunnet får for grupper av individer. I kapittel 4 er det gitt en redegjørelse for dagens miljøutfordringer som kan gi utslag i sykdom, helseskade og helsemes-sig ulempe. Dette gjelder for eksempel drikke-vann, luftforurensning, støy, passiv røyking, radon, UV-stråling og ulykker i veitrafikken.
15.1.2 Gjennomgang av miljørettet helsevern I St.meld. nr. 16 (2002-2003) Resept for et sunnere Norge sies på side 84 at:
”Det synes å være manglende samsvar mellom bredden og balansen i oppgaver som angis i lovverket og de faktiske realitetene når det gjel-der ressurser, kompetanse og prioriteringer.
Blant annet er det grunn til å vurdere forholdet mellom tilsyns- og samarbeidsoppgavene, og innretningen mot henholdsvis fysiske og sosi-ale miljøfaktorer. Området bærer også fortsatt noe preg av sektortankegang som kan være i utakt med moderne forvaltningsprinsipper.”
Stortingsmeldingen varslet at regjeringen ville nedsette et utvalg for å foreta en ny, bred gjen-nomgang av fagområdet miljørettet helsevern.
I 2008 fikk det daværende Sosial- og helsedi-rektoratet (nå Helsedihelsedi-rektoratet) og Nasjonalt fol-kehelseinstitutt i oppdrag å gjennomføre en første fase i gjennomgangen av miljørettet helsevern.
Folkehelseinstituttet foretok en gjennomgang av viktige påvirkningsfaktorer i Rapport 2009:7 Miljø-rettet helsevern – kjemiske, fysiske og biologiske
miljøforholds betydning for helse i vårt land og fordelingen av disse. Helsedirektoratets delutred-ning fra 2008 Sosiale miljøfaktorer – intensjoner og innhold (IS-1659) er også en del av gjennom-gangen av miljørettet helsevern, sammen med direktoratets rapport fra 2008 om utvikling av kommunelegefunksjonen.
Helsedirektoratet har videre gjennomført en evaluering av miljørettet helseverntjenesten i kommunene i 2009. Rapporten (IS-1633) er blant annet basert på en omfattende spørreskjemaun-dersøkelse til alle norske kommuner, og den mun-ner ut i anbefalinger om tiltak som anses nødven-dig for en fremtinødven-dig styrket og målrettet innsats på området miljørettet helsevern.
De tre dokumentene er nærmere gjort rede for i teksten under.
15.1.2.1 Evaluering av tjenesten i kommunene Helsedirektoratets evaluering av den miljørettete helseverntjenesten i kommunene så nærmere på blant annet:
– Aktivitetsnivå og ressursbruk: Antall godkjen-ninger, tilsyn, løpende saksbehandling, årsverk etc. i forhold til innbyggertall.
– Prioriteringer: Har kommunene gjort en risiko-vurdering/kartlegging av miljøforhold med betydning for helsen, hvilke områder arbeider den enkelte kommune med og hva gjør de ikke? I hvilken grad omfattes også sosiale mil-jøforhold?
– Organisering: Er myndighet innen miljørettet helsevern delegert fra kommunestyret, i tilfelle til hvem, og hvem er det som i praksis utfører oppgaven (og hvilken kompetanse har disse), foreligger det en arbeidsbeskrivelse etc.?
For å undersøke dette, ble det gjennomført en spørreundersøkelse til alle landets kommuner som ble gjennomført av TNS Gallup. Spørsmålene var fordelt på fire hovedområder:
– Regelverket innen miljørettet helsevern.
– Organiseringen av miljørettet helseverntjenes-– Ressursene miljørettet helseverntjenesten har ten.
tilgjengelig.
– Oppgavene miljørettet helseverntjenesten har ansvar for å løse.
Evalueringen viser at utøvelse av tjenesten er mangelfull i forhold til krav og intensjoner i regel-verket. En hovedutfordring som gjenspeiles i en rekke av svarene i undersøkelsen, er at det benyt-tes for lite ressurser i miljørettet helsevern i
for-hold til utfordringer og oppgaver. Særlig er det for lav kompetanse innen miljørettet helsevern i de små kommunene. Rapportens generelle funn er at miljørettet helseverntjenesten fungerer dårlig i kommuner med lavt innbyggertall. Dette funnet bekreftes av at mange av de små kommunene hel-ler ikke har klart å svare på undersøkelsen. Dette er også et uttrykk for en marginal kompetanse på samfunnsmedisin i de små kommunene.
Evalueringen viser at i større kommuner (>50 000 innbyggere) finnes eksempler på velfun-gerende miljørettet helsevernenheter. Disse enhe-tene har til felles at de er gitt en sentral plass og rolle i kommunene til å kunne håndtere både løpende oppgaver og akutte hendelser, samt delta i planprosesser og på arenaer for lokal samhand-ling. De har relevant kompetanse, god oversikt over lokale påvirkningsfaktorer og en viss kapasi-tet til å inneha en aktiv rolle i lokalt forebyggende og helsefremmende arbeid.
Evalueringen viser at små kommuner (<3 000 innbyggere) ofte mangler både ressurser og kom-petanse til å ivareta tjenesten etter intensjonene i lovgivningen. Interkommunale enheter synes å ha sin styrke i et tverrfaglig miljø (innen de tradisjo-nelle miljøfagene), men mangler ofte nødvendig kompetanse på lokale planprosesser/-arbeid, noe som medfører fravær av arbeid med lokal helse-statistikk og samhandling om tilrettelegging av trygge og støttende miljøer. Videre oppgis som en svakhet at de interkommunale enhetene mangler organisatorisk tilhørighet og deltagelse i den enkelte kommunes samfunnsutvikling. Arbeidet utføres i stor grad reaktivt. Dette betyr at isteden-for å komme inn i planprosesser isteden-for å isteden-forebygge at uheldige miljøforhold oppstår, så foretas inspek-sjoner og krav om retting av forhold (med hjem-mel i kommunehelsetjenesteloven) i ettertid.
Tjenesten er fortsatt preget av teknisk hygie-nisk arbeid og har liten kompetanse når det gjel-der sosiale eller samfunnsmessige faktorer.
Kontakten mellom ulike myndigheter innen miljø og helse er en hovedutfordring. Miljørettet helseverntjenesten arbeider ofte i skjæringspunk-tet mellom ulike sektorer. Dette medfører et behov for god og formalisert kontakt mellom ulike fagmyndigheter, både på lokalt og sentralt nivå. Undersøkelsen og erfaringer fra konkrete hendelser har vist at kontakten ofte er mangelfull.
Felles for de undersøkte områdene er behovet for en systematisk tilnærming til spørsmålet om hva slags veiledning den kommunale miljørettete helseverntjenesten skal få fra sentrale helsemyn-digheter, og hvilken veiledning de konkrete virk-somhetene som omfattes av miljørettet
helsevern-regelverket, skal få. Behov for veiledning gjelder både regelverket, ulike verktøy, forvaltning og vei-ledning om fagtema/miljøfaktorer. Mer konkret veiledning tilpasset virksomheter og sektorer blir også etterspurt. Bare halvparten av kommunene anser miljørettet helsevern som en naturlig del av sitt folkehelsearbeid.
Hele 88 % av kommunene anser virkemidlene i regelverket som hensiktsmessig for ivaretakelse av kommunens oppgaver innen miljørettet helse-vern. Dette er en høy andel og sier at miljørettet helsevernregelverket har en del styrker som bør videreføres i en ny folkehelselov. Samtidig har ikke intensjonen for det bredere folkehelsearbei-det i forarbeidene til kapitlet om miljørettet helse-vern i kommunehelsetjenesteloven (kapittel 4 a) fra 1987 blitt fulgt opp. Miljørettet helsevern i kommunene har hatt en dreining mot de fokusom-råder som er konkret regulert gjennom forskrif-ter.
15.1.2.2 Utredningen Sosiale miljøfaktorer – intensjoner og innhold (Rapport IS-1659) Helsedirektoratet har utarbeidet utredningen
”Sosiale miljøfaktorer – intensjoner og innhold”
(rapport IS-1659). Utredningen omfatter en klar-gjøring av intensjonene med lovendring da begre-pet ”sosiale miljøfaktorer” ble innført i loven og en vurdering av hva sosiale miljøfaktorer omfatter, herunder relevante faktorer ut fra lovens lokale perspektiv.
Utredningen slår fast at begrepet ”sosiale mil-jøfaktorer” skal fortolkes vidt og omfatter sosiale faktorer (sosiale determinanter) både i storsam-funn og nærsamstorsam-funn. Dette omfatter blant annet økonomiske og sosiale prosesser, bomiljø, arbeidsmiljø, sosiale nettverk, kontakt og tilhørig-het. Det begrepet som i dag brukes for sosiale miljøfaktorer er sosiale helsedeterminanter.
Begrepet ”sosiale miljøfaktorer” har ofte vært nært assosiert med psykisk helse og psykososiale helsedeterminanter. Utredningen slår fast det ikke har vært intensjonen å lage et slikt skille mel-lom psykisk og fysisk helse. Sosiale miljøfaktorer, som for eksempel sosiale nettverk, påvirker både psykisk og fysisk helse. Miljørettet helsevern omfatter å identifisere de fysiske og psykiske hel-sekonsekvensene av slike forhold som grunnlag for forebyggende og helsefremmende innsatser.
Verdens helseorganisasjon har de senere år hatt stor oppmerksomhet mot de sosiale helsede-terminantenes betydning for helse. En sosialt skjev fordeling av sosiale miljøfaktorer eller helse-determinanter er en viktig årsak til sosial ulikhet i
helse. Det er imidlertid ingen automatikk i denne sammenhengen. En kan også tenke seg sosiale miljøfaktorer som ikke er systematisk skjevfordelt langs sosioøkonomiske dimensjoner. Det som avgjør om en faktor - fysisk eller sosial - har betyd-ning for helseforskjeller, er hvor stor betydbetyd-ning faktoren har for helse og om den er sosiale ulikt fordelt langs den sosioøkonomiske skalaen.
Begrepene ”sosiale miljøfaktorer” og ”sosiale ulik-heter i helse” refererer til ulike deler av en årsak-skjede; det første handler om påvirkningsfaktorer, det siste om endepunkter.
Utredningen poengterer at begrepet sosiale miljøfaktorer skal oppfattes dynamisk og at det ikke har vært hensikten å lage noen eksakt avgrenset liste over hvilke faktorer som inngår i begrepet, men følgende faktorer trekkes frem som relevante i folkehelsearbeidet: Sosiale leve-kår og sosial kapital, bomiljø, arbeid/arbeids-livstilknyting og arbeidsmiljø, samt skole og utdanning.
15.1.2.3 Rapport 2009:7 Miljørettet helsevern – kjemiske, fysiske og biologiske
miljøforholds betydning for helse i vårt land og fordelingen av disse
Som ledd i gjennomgangen av miljørettet helse-vern, foretok Nasjonalt folkehelseinstitutt en vur-dering av kjemiske, fysiske og biologiske miljøfor-holds betydning for helse i vårt land og fordelin-gen av disse.
Rapporten baserer seg på en kritisk vitenska-pelig vurdering av allerede foreliggende kunn-skap og data om mulig helseskade som kan være forårsaket av miljøfaktorer. På grunnlag av data er det gjennomført beregninger for tallmessig å fast-sette helsevirkningene av miljøfaktorer og av til-tak som kan gjennomføres for å redusere dem.
For å kunne beregne omfanget av helsebelastning som hver miljøfaktor kan bidra til, må tre kriterier være oppfylt:
– Det må finnes veldokumentert kunnskap om årsakssammenheng mellom en helseskade og den aktuelle miljøfaktoren, og denne sammen-hengen må kunne kvantifiseres med en anslagsverdi for risiko.
– Det må finnes nasjonale data på antall nye tilfel-ler av helseskaden over en viss periode, eltilfel-ler data på hvor mange personer som lever med helseskaden.
– Det må finnes tilstrekkelig informasjon om befolkningens eksponering for miljøfaktoren
Rapporten belyser miljøfaktorene utendørs luftfor-urensning, støy i bomiljø, passiv røyking, radon-gass, ultrafiolett stråling og trafikkulykker, samt fordelingen av disse faktorene. Grunnen til at det ikke er inkludert andre miljøfaktorer som potensi-elt kan medføre økt risiko for helseskade, er først og fremst at kriteriene nevnt ovenfor ikke er opp-fylt. Andre miljøfaktorer som kan ha betydelige helseeffekter, er utelatt på grunn av mangel på data om disse.