11.1.1 – Factores de Risco e estratificação do risco
O TEV é uma importante causa de morbilidade e mortalidade em doentes médicos.
Todos os doentes médicos devem ser rotineiramente avaliados
O doente tem mais de 40 anos com doença aguda e mobilidade reduzida
O doente tem alguma das seguintes doenças agudas/condições?
-Enfarte agudo do miocárdio
-Insuficiência cardíaca congestiva NYHA III/V -Doença oncológica requerendo terapêutica -Doença infecciosa aguda (incluindo sépsis) -Doença respiratória (insuficiência respirató-
ria com ou sem ventilação mecânica, exacer- bação de doença respiratória crónica) -Doença reumática (incluindo artrite nos membros inferiores ou compressão vertebral -AVC isquémico
-Paraplégia
-Distúrbio inflamatório com mobilidade -Doença inflamatória intestinal
Sem evidência para benefícios de Tromboprofilaxia necessitando de
avaliação caso a caso
O doente tem alguma das seguintes factores de risco? -História de TEV
-História de doença maligna -Idade >75 anos -Imobilidade prolongada -Veias varicosas -Obesidade -Terapêutica Hormonal -Gravidez/puérperio -Síndrome nefrótico -Desidratação -Trombofilia -Trombocitoses
A tromboprofilaxia está farmacológicamente contra-indicada?
PROFILAXIA INDICADA HBPM 40 mg 1 vez ao dia ou HNF 5.000 U SC 8/8 h MÉTODOS MECÂNICOS reavaliar em 2 dias
SIM
NÃO
NÃO
NÃO
SIM
SIM
NÃO
NÃO
Este risco aumentado, deve-se à presença de um ou mais dos factores de risco explicitados em secções anteriores. É necessário uma avaliação sistemática do risco de cada doente hospitalizado por uma doença médica aguda. 95
Quantificar o risco dos doentes permite selecionar em quais deles o benefício de administrar agentes profiláticos excede os riscos. Esta estratificação do risco deve ser baseada nos factores de risco predisponentes, nas condições inerentes ou adquiridas bem como nos factores de risco transitórios associados à hospitalização (ver capítulo dos factores de risco). 95
O modelo de estratificação apresentado é aplicável a doentes com mais de 40 anos de idade com uma doença aguda permitindo aumentar substancialmente a administração de profilaxia nesta categoria de doentes diminuindo simultaneamente o risco de TEV. 95
11.1.2 – Evidências da administração de profilaxia
Três grandes estudos debruçaram-se sobre a incidência e profilaxia do tromboembolismo venoso em doentes médicos, nomeadamente, “The incidence of VTE in Medical Patientes with Enoxaparin (MEDENOX), “Prospective Evaluation of Dalteparin Efficacy for Prevention of VTE in Imobilised Patients (PREVENT), BIBL e “The Tromboembolism prevention in Medical Indication Study” (ARTEMIS) BIBL: cuja incidência do TEV na ausência de profilaxia foi de 14.9%, 4.96% e 10.5% respectivamente. 96,97,98
No estudo MEDENOX, 866 doentes com patologia do foro médico, foram sujeitos a enoxaparina (20 ou 40 mg) ou um placebo, com posterior execução de venografias sequenciais. A dose mais baixa não mostrou diferenças significativas comparativamente com o placebo sendo que a dose mais elevada levou a uma redução do risco relativo de 63% para o TEV (p<0.001) e de 65% para a TVP proximal (p<0.04). Esta redução mostrou ser segura já que não foi acompanhada de um aumento significativo do número de complicações hemorrágicas. 96,99
O estudo ARTEMIS comparou os resultados da administração de fondaparinux comparativamente com um placebo em 849 doentes agudamente doentes, tendo sido demonstrada uma incidência de TEV de 10.5 nos indivíduos não tratados. Verificou-se neste estudo uma redução de 49.5% nos doentes a quem foi administrado tratamento (p= 0.029). 96,97,98,99
O estudo PREVENT comparou a administração de Dalteparina subcutânea com um placebo em 3706 doentes com doenças médicas agudas. Neste estudo, a incidência de TVP proximal no grupo placebo foi de 5% sendo que no grupo a quem foi administrado tratamento a incidência para o TEV total obteve reduções similares para TVP sintomática ou assintomática. 96,97,98,99
A segurança da HBPM em doentes médicos tornou-se evidente aquando da administração de enoxaparina subcutânea 40 mg e de HNF 5000U para prevenção em doentes com insuficiência cardíaca ou doença respiratória severa. Este estudo demonstrou não existirem diferenças na eficácia entre os dois grupos, ainda que as complicações hemorrágicas tenham sido menos evidentes em doentes que receberam enoxaparina (1.5%) que com HNF (3.6%). 100
Os três estudos supracitados demonstraram resultados semelhantes, sendo a redução do tromboembolismo venoso de aproximadamente 50%. e o total do risco relativo estimado para a TVP proximal ou para o tromboembolismo venoso sintomático de 0.50 (95% CI 0.38 to 0.66). 95 Os três estudos supracitados confirmaram a eficácia da HBPM e do fondaparinux na redução do risco de TVP ou de TEP em doentes médicos com mínimo risco de complicações hemorrágicas.95
11.1.3 – Recomendações Profiláticas
As combinações dos resultados fornecidos por inúmeros estudos clínicos, permite estabelecer que estes doentes possuem um elevado risco de desenvolvimento de eventos tromboembólicos, podendo ser substancialmente reduzidos com a administração de profilaxia eficaz. A magnitude de redução do risco com HBPM é
similar aquela observada para doentes ortopédicos de altos risco, sendo que baixas doses do fármaco não parecem ser mais eficazes que a administração de um placebo. Foram então desenvolvidas inúmeras guidelines pelo American College of Chest Physicians (ACCP), Scottish and Intercollegiete Guideline Network (SIGN) e pelo Thromboembolic Risck FActors (THRIFF), todos estes recomendando a profilaxia farmacológica em doentes médicos desde que não existam contra-indicações.31,101,102
TABELA 11.1 - RECOMENDAÇÕES PROFILÁTICAS PARA DOENTES MÉDICOS Fonte: Geerts, H et al 2004
Em doentes com insuficiência cardíaca congestiva, patologia respiratória aguda, estase e com um ou mais factores de risco, incluindo neoplasia activa, TEV anterior, Sepsis, doença neurológica aguda ou doença inflamatória do intestino recomenda-se doses baixas de HNF ou HBPM
Em doentes com contraindicação para anticoagulação profilática recomenda-se o uso de Meias compressão graduadas ou de Aparelhos de compressão pneumática
intermitente