Procedimento Venografia TVP (%) TVP sintomática (%) TEP fatal (%) Substituição da anca Substituição do joelho Factura da anca Politraumatismo Cirurgia ao cancro Cirurgia espinha Grande cirurgia ginecológica 60 65 60 55 30 35 20 4 4-10 4 ? ? ? - 0.4 0.2 ? ? ? ? -
Seguidamente impera a necessidade de contrabalançar a eficácia dos diferentes métodos profiláticos com a sua segurança, custo e conveniência.
11.2.2 – Métodos de prevenção 11.2.2.1 – Métodos Mecânicos
11.2.2.1.1 - Meias de compressão graduadas (MCG)
As meias de compressão graduadas exercem o seu efeito através de uma pressão gradual da perna seguindo uma trajectória distal para proximal. O efeito final traduz-se por um aumento da velocidade sanguínea com consequente promoção do retorno venoso.31 Em termos práticos, uma compressão graduada de 18 mmHg na zona do tornozelo, 14 mmHg a meio da perna, 8 mmHg na zona poplítea, 10 mmHg na zona inferior da coxa e 8 mmHg na zona superior da coxa, aumentam a velocidade do fluxo sanguíneo em aproximadamente 75%. 31 Dois estudos de revisão efectuados por Amaragiri et al, 2000 e Roderick et al, 2005 compararam 9 estudos clínicos randomizados perfazendo um total de 1344 doentes. Estes autores concluíram que as MCG em comparação com a não realização de profilaxia reduz incidência de TVP em
Figura 11.2 – Meias de compressão graduadas Fonte: Kalodiki, D.A et al 1996
53%. Já Wells et al 1994 reportou uma redução no risco de TVP em 68% com esta modalidade profilática.31, 103, 104
A meta-análise de Kalodiki et al 1996 utilizando nove estudos clínicos randomizados que associaram as MCG à profilaxia farmacológica, demonstrou uma redução do risco de TVP proximal de 55%. Quando o uso de MCG é combinado com aparelhos de compressão pneumática intermitente (ACPI) na prevenção do tromboembolismo venoso pós-operatório, esta associação de métodos é mais eficaz que o ACPI isolado (1% vs 9% respectivamente). Aliado à HBPM, o uso de MCG até à coxa proporciona uma redução do risco de TVP e TEP de 63%, comparativamente com as que atingem apenas o joelho. Contudo, se as MCG até à coxa forem inadequadas ou inexequíveis, devem ser substituídas por MCG até ao joelho.105
17.2.2.1.2 - Aparelhos de compressão pneumática intermitente (ACPI)
Os aparelhos de compressão pneumática intermitente utilizam botas à volta das pernas que são insufladas por uma bomba pneumática produzindo ciclos intermitentes de ar comprimido. Ocorre então insuflação e desinsuflação alternada das botas com consequente promoção do retorno venoso 106 O combate à estase e a estimulação da actividade fibrinolítica são os principais mecanismos de acção desta modalidade profilática, contribuindo para a prevenção do TEP. 106
Figura 11.3 – Aparelhos de compressão pneumática intermitente Fonte: Roderick P. et al 2005
A meta-análise efectuada por Roderick et al 2005 postulou que o uso de ACPI reduzia o risco de TVP em 56% sem que contudo ocorram diferenças significativas nos diferentes grupos para o TEP. Quando aliado a um adjuvante 104
farmacológico, os ACPIs reduzem o risco de TEP em 57%. O National Institute for Health and Clinical Excellence estabeleceu não se verificarem diferenças significativas na eficácia dos ACPIs quando comparados com as MCGs utilizadas isoladamente na prevenção do tromboembolismo venoso. 106
11.2.2.1.3 - Aparelhos de impulsos nos pés (AIP)
Estes aparelhos, à semelhança dos anteriores, também promovem o retorno venoso e previnem a estase. Actuam por um sistema de bombeamento através de impulsos nas solas dos pés activados pelo peso dos membros impulsionando a bomba venosa artificialmente através da compressão do plexo venoso. Estes aparelhos são simuladores e estimuladores da deambulação normal em doentes imobilizados. 6
Uma revisão sistemática efectuada por Roderick et al 2005 conclui que o uso de AIPs reduz o risco de TVP em 65%. Warwick et al 2002 concluiu que os AIPs são tão efectivos quanto as HBPM na prevenção do TEP em doentes cirúrgicos mas sem risco de complicações hemorrágicas. Quando os AIPs são utilizados em associação com as
Figura 11.4 – Aparelhos de impulsos nos pés. Fonte: Roderick P. et al 2005 HBPM reduzem significativ
promove uma redução do risco de TVP, da ordem dos 74%, comparativamente com a utilização de MCGs isoladamente.
11.2.2.1.4 - Aparelhos de estimulação eléctrica (AEE)
Aparelhos de estimulação eléctrica são utilizados para activar a bomba venosa muscular esquelética, prevenir a estase e promover o retorno venoso. Estes aparelhos demonstraram uma redução de 59% do risco de TVP
Lindstrom et al., 1982, contribua parecem menos efectivos na r ACPI. 39,106
11.2.2.2 – Métodos farmacológicos 17.2.2.2.1 - Heparina
Uma revisão sistemática e reduzia o risco de TVP em 5
complicações hemorrágicas. Ainda que as HNF sejam agentes profilát
sido largamente ultrapassadas pelas HBPM devido à sua facilidade de administração e à Aparelhos de impulsos
Roderick P. et al 2005
Figura 11.5 – Aparelhos de estimulação eléctrica. Fonte: Roderick P. et al 2005 HBPM reduzem significativamente o risco de TVP. A associação AIP e MCG també promove uma redução do risco de TVP, da ordem dos 74%, comparativamente com a
de MCGs isoladamente. 104,106
Aparelhos de estimulação eléctrica (AEE)
Aparelhos de estimulação eléctrica são utilizados para activar a bomba venosa muscular esquelética, prevenir a estase e promover o retorno venoso. Estes aparelhos
redução de 59% do risco de TVP sem que, segundo contribua efectivamente para a redução do TEP
parecem menos efectivos na redução da TVP comparativamente com as MCG ou os
Métodos farmacológicos Heparina
temática efectuada por Collins et al 1988 conclui em 56% e o de TEP em 30%, aumentando em 46%
complicações hemorrágicas. Ainda que as HNF sejam agentes profiláticos eficazes, tê adas pelas HBPM devido à sua facilidade de administração e à
Aparelhos de estimulação Roderick P. et al 2005
A associação AIP e MCG também promove uma redução do risco de TVP, da ordem dos 74%, comparativamente com a
Aparelhos de estimulação eléctrica são utilizados para activar a bomba venosa muscular esquelética, prevenir a estase e promover o retorno venoso. Estes aparelhos
, segundo
tivamente para a redução do TEP. Os AEE edução da TVP comparativamente com as MCG ou os
conclui que a HNF 30%, aumentando em 46% o risco de icos eficazes, têm adas pelas HBPM devido à sua facilidade de administração e à
não requisição de monitorização. O National Institute for Health and Clinical Excellence numa revisão sistemática, engobando um total de 8935 doentes, visando comparar a eficácia da HBPM com a não utilização de profilaxia, conclui que a HBPM reduzia o risco de TVP em 51% e o de TEP em 64%. No entanto, o risco de complicações hemorrágicas foi 46% mais elevado comparativamente com aqueles a quem não foi administrada profilaxia.106
11.2.2.2.2 - Pentassacarídeos
Estudos randomizados que se dedicaram à avaliação da eficácia do fondaparinux comparativamente com a HBPM na prevenção da TVP, concluíram que o inibidor do factor Xa reduzia o risco em aproximadamente 48%. Não foram observadas diferenças significativas entre os grupos para o TEP ou para as complicações hemorrágicas. 106
11.2.2.2.3 - Anticoagulantes orais
Dois estudos efectuados por Mismetti et al., 2004 e por Roderick et al 2005 concluiram que os anticoagulantes orais reduzem o risco de TVP em 51% e o de TEP em 82%, sendo a taxa de complicações hemorrágicas inflaccionada em 58%.106