O TEP, apesar de constituir um distúrbio relativamente incomum em mulheres grávidas assume particular importância por representar uma relevante causa de morte materna. 19 Uma outra problemática não menos importante assenta na exposição inapropriada do feto a radiações ionizantes e ao uso indevido de tratamento teratogénicos. Ainda que os sinais e sintomas do TEP não difiram substancialmente dos da mulher não-grávida, algumas alterações fisiológicas da gravidez podem causar sintomas que mimetizem o TEP levando a que as escalas de avaliação da probabilidade clínica não sejam confiáveis. 91
O Rx tórax deve ser sempre requisitado visando a exclusão de outras causas que expliquem a sintomatologia. Este exame de fácil acessibilidade representa, em termos de radiação absorvida pelo feto, menos de 0.01 mGy, valor extremamente baixo comparativamente com os 50 mGy que se considera o limite superior para provocar lesão fetal. 91
A ultrassonografia de compressão do membro inferior é utilizada para excluir TVP e não acarreta risco para a mãe e para o feto permitindo o tratamento imediato em caso da sua positividade. Quando a US é negativa, o Rx normal e a mulher não tem antecedentes de doença pulmonar, é mandatória a realização de uma cintigrafia ventilação/perfusão com metade da dose, ou em caso de doença pulmonar e Rx com alterações, uma angio-TC. 91
A exposição à radiação com cintigrafias de ventilação/perfusão é mais elevada do que aquela a que são expostas as mulheres sujeitas a angio-TC (0.11 – 0.22mGy vs 0.01 – 0.06mGy) ficando no entanto em níveis bastante inferiores aos considerados indutores de malignidade. Sharp C et al 1998 postulou que a incidência de malignidade em crianças após a exposição a radiações in-utero era de 1 em 16 000 por mGy. Para minimizar a exposição fetal à radiação estabeleceu-se como medida padronizada
durante a gravidez a administração de metade da dose de radionuclideos sem que haja perda da capacidade diagnóstica. 91
Apesar da angiografia pulmonar por tomografia computorizada constituir o padrão de ouro para o diagnóstico de TEP em mulheres não grávidas, a sua utilização rotineira em mulheres grávidas ainda não foi validada. Este exame expõe as mulheres a altas doses de radiação sendo que a exposição estimada do tecido mamário materno é de 35 mGy por mama. 91
Ainda que não esteja estabelecido o efeito carcinogénio latente desta exposição, acredita-se que a capacidade proliferativa e radiosensivel do tecido mamário esteja sob risco aumentado. Comparativamente com a angio-TC, a cintigrafia pulmonar com metade da dose de radionuclideos acarreta níveis bastante mais baixos de exposição a radiação (0.25 mGy). Além disso, e sendo a grávida e o feto expostos a contraste iodado intravenoso, o hipotiroidismo neonatal deve ser sempre excluído quando o feto é submetido a este exame in-útero. 91
TABELA 10.1 – ESTIMATIVA DA RADIAÇÃO ABSORVIDA PELO FETO NOS DIFERENTES PROCEDIMENTOS DIAGNÓSTICOS Fonte: Scarsbrook, F.
et al 2007
Procedimentos Radiação (Gy)
Venografia unilateral sem protecção Arteriografia pulmonar (veia femoral) Arteriografia pulmonar (veia braquial) Cintigrafia de perfusão (Tc-99m) Cintigrafia de ventilação (Tc-99m) Cintigrafia de ventilação (Xe-133) Radiografia do toráx 0.314 0.405 <0.05 0.006 – 0.012 0.007 – 0.035 0.004 – 0.019 >0.001
À semelhança da mulher não grávida, a medição dos D-dímeros deve igualmente ser contemplada na abordagem inicial da mulher grávida com suspeita de TEP ainda que, a própria gravidez, desencadeie uma elevação fisiológica deste componente. No entanto, em doentes com os d-dímeros elevados recomenda-se a realização de uma US
de compressão dos membros inferiores com posterior cintigrafia pulmonar em caso da US ser negativa ou inconclusiva. 19
O tratamento de mulheres grávidas com TEP assenta fundamentalmente no uso de heparinas já que estas não atravessam a placenta e não são encontradas no leite materno, sendo portanto segura a sua administração nesta categoria de doentes. Ainda que se considere a HBPM um fármaco potencialmente vantajoso, as evidências actuais relativamente à sua utilização em grávidas são limitadas pelo que o tratamento com HNF permanece de eleição. Administra-se um tratamento intravenoso inicial por 5 a 10 dias de modo a prolongar o aPTT para 1.5 – 2.5 vezes o normal seguido da sua administração subcutânea mantendo o mesmo aPTT alvo até ao final da gravidez. Após o parto, a heparina pode ser substituída pela varfarina devendo o tratamento anticoagulante ser administrado até 6 semanas após o parto ou até 3 meses depois do episódio inicial de TEP se for excedido o período de 6 semanas. 19
Os antagonistas da vitamina K, que atravessam a placenta, estão associados a embrionariopatias durante o 1º trimestre, bem como a hemorragia fetal/neonatal ou descolamento da placenta quando administrado no 3º trimestre. Apesar da varfarina estar associada a anomalias fetais no sistema nervoso central quando administrada em qualquer trimestre de gravidez, alguns investigadores recomendam a sua utilização no 2º trimestre a mulheres que tiveram um TEP no 1º trimestre, mediante uma cautelosa ponderação do risco/benefício e o consentimento informado da doente. 19
Relativamente ao parto, existem algumas controvérsias quanto ao esquema ideal a administrar, existindo investigadores que defendem que o parto deva ser planeado e, como tal a heparina deva ser descontinuada 24 horas antes. Já Toglia M.R., et al, 1996 considera que as injecções de heparina subcutânea devem ser cessadas assim que se iniciem as contracções uterinas regulares.19
O tratamento trombolítico na mulher grávida também tem sido alvo de debate científico. Um estudo efectuado por Turrentine MA et al 1995 a 36 mulheres grávidas tratadas com agentes trombolíticos, e sendo a estreptoquinase que não atravessa a placenta o mais utilizado, as complicações hemorrágicas (sobretudo as de origem
genital) foram o efeito adverso mais comum (8%). Na altura do parto, o tratamento trombolítico está contra-indicado excepto se a doente apresentar risco de vida e a embolectomia cirúrgica não estiver imediatamente disponível. Quanto às indicações dos filtros da veia cava estas são as mesmas que para as mulheres não grávidas. 19