Identifying risks

desde formas assintomáticas até à morte súbita.

É fácil de entender esta doença como uma patologia com apresentações clínicas multifacetadas se se considerar que a natureza do quadro clínico depende do tamanho e do números de êmbolos, da velocidade de fragmentação e lise do coágulo e da função cardiovascular prévia. 2,4,11,15,18,19,23,24,53,54

7.1.2 – Escalas de avaliação clínica da probabilidade clínica de

TEP

Uma escala de avaliação de probabilidades clínicas é um sistema de pontuação que calcula a probabilidade clínica do doente efectivamente ter a doença (neste caso TVP ou TEP) através da avaliação dos factores de risco, seja sob a forma de uma escala de probabilidades ou através da estratificação em categorias (alta, média ou baixa). Os doentes são então classificados como tendo alta, média ou baixa probabilidade, sendo que a sensibilidade e especificidade do sistema de pontuação utilizado reflecte o quão correctamente este sistema consegue predizer a presença ou ausência de doença. 55

Existem duas escalas dispiníveis e amplamente utilizadas na prática clínica, nomeadamente, a escala de Wells e a escala de Geneve.

Segal J.B. et al 2007 efectuou uma meta-análise utilizando 15 estudos que avaliaram o grau de precisão da escala de Wells para a TVP. Os doentes cuja pontuação do teste os classificava como de alta probabilidade clínica tiveram uma prevalência de TVP ao longo dos estudos entre 17% - 85%. 23

Por sua vez, naqueles doentes com probabilidade moderada, a prevalência oscilou entre os 0% e os 38% sendo que nos de baixa probabilidade este parâmetro assumiu valores entre os 0% e os 13%. Relativamente ao sistema de avaliação das probabilidades clínicas de TEP, este mesmo autor, nos 3 estudos utilizados na sua meta- análise, todos utilizando a escala de Wells, verificou que a prevalência deste distúrbio em doentes classificados como de alta probabilidade foi de 38% a 78%. 23,56

Já em doentes com moderada probabilidade a prevalência de TEP foi de 16% a 28% e nos de baixa probabilidade este valor oscilou entre 1% e 3%. Dois outros estudos revistos pelo autor supracitado, que utilizaram a escala de Geneve para avaliação da probabilidade clínica, a prevalência de TEP para alta, média e baixa probabilidades foi

TABELA 7.1 – ESCALA DE AVALIAÇÃO DE PROBABILIDADE DE WELLS British Thoracic Society, Standards of Care Committee, 1997

Variáveis

TVP ou TEP prévio

Outros diagnósticos são menos prováveis que o TEP Frequência cardíaca > 100bpm

Imobilização ou cirurgia nas últimas 4 semanas Episódio prévio de TEP ou TVP

Hemoptise

Cancro (actual ou nos últimos 6 meses)

+3 +3 +1.5 +1.5 +1.5 +1 +1 Probabilidade clínica Baixa Intermédia Alta <2 2.0 – 6 >6

de 77 a 85%, 34 a 35% e 7% respectivamente. Um outro estudo que comparou as escalas de Wells e de Geneve obteve resultados similares em ambos os grupos nos quais foram aplicadas aleatoriamente uma ou outra escala.

Segal J.B. et al, identificou 15 estudos que combinaram a escala de avaliação de probabilidades clínicas com a medição de D

utilizada a escala de Wells. Estes estu

doentes quanto à sua probabilidade de tromboembolismo venoso usando este resultado analítico depois de aplicado o sistema de avaliação de probabilidades. Os resultados propostos por estes estudos corroboraram a

negativos aliado a uma baixa probabilidade clínica têm uma incidência reduzida objectivamente documentada de tromboembolismo venoso ao fim de 3 meses (0.5%), comparativamente com D-

incidência de TVP foi de 3.5% e 21.4% respectivamente

TABELA 7.2 – ESCALA DE AVALIAÇÃO

TVP ou TEP prévio Frequência cardíaca > 100bpm Cirurgia recente Idade 60–79 80 PaCO2 <4.8 kPA (36 mm Hg) 4.9–5.19 kPa (37–38.9 Hg) PaO2 <6.5 kPa (48.7 mm Hg) 6.5–7.99 kPa (48.7–55.0 mm Hg) 8–9.49 kPa (60–71.2 mm Hg) 9.5–10.99 kPa (71.4–82.4 mm Hg) Atelectasias Elevação do hemidiafragma Probabilidade clínica Intermédia

de 77 a 85%, 34 a 35% e 7% respectivamente. Um outro estudo que comparou as escalas de Wells e de Geneve obteve resultados similares em ambos os grupos nos quais

plicadas aleatoriamente uma ou outra escala. 23,56,57,58

, identificou 15 estudos que combinaram a escala de avaliação de probabilidades clínicas com a medição de D-dímeros, sendo que em 14 deles era utilizada a escala de Wells. Estes estudos foram efectuados visando reclassificar os doentes quanto à sua probabilidade de tromboembolismo venoso usando este resultado analítico depois de aplicado o sistema de avaliação de probabilidades. Os resultados propostos por estes estudos corroboraram as recentes evidências de que os D

negativos aliado a uma baixa probabilidade clínica têm uma incidência reduzida objectivamente documentada de tromboembolismo venoso ao fim de 3 meses (0.5%), -dímeros negativos e moderada a elevada probabilidade cuja e 3.5% e 21.4% respectivamente 23,56,57

ESCALA DE AVALIAÇÃO DE PROBABILIDADE DE Fonte: Le Gal,G. et al 2006 Variáveis Frequência cardíaca > 100bpm 38.9 Hg) 55.0 mm Hg) 71.2 mm Hg) 82.4 mm Hg) Elevação do hemidiafragma Probabilidade clínica Baixa Intermédia Alta

de 77 a 85%, 34 a 35% e 7% respectivamente. Um outro estudo que comparou as escalas de Wells e de Geneve obteve resultados similares em ambos os grupos nos quais

, identificou 15 estudos que combinaram a escala de avaliação de dímeros, sendo que em 14 deles era dos foram efectuados visando reclassificar os doentes quanto à sua probabilidade de tromboembolismo venoso usando este resultado analítico depois de aplicado o sistema de avaliação de probabilidades. Os resultados s recentes evidências de que os D-dímeros negativos aliado a uma baixa probabilidade clínica têm uma incidência reduzida objectivamente documentada de tromboembolismo venoso ao fim de 3 meses (0.5%), evada probabilidade cuja

DE PROBABILIDADE DE GENEVE +2 +1 +3 +1 +2 +2 +1 +4 +3 +2 +1 +1 +1 0 - 4 5 - 8 >9

Face aos resultados supracitados, existem fortes evidências que apoiam o uso de escalas e avaliação de probabilidade clínica para estabelecer a probabilidade do doente efectivamente ter um tromboembolismo venoso antes de serem efectuados testes adicionais. Além disso, as evidências ilustram que o uso da medição dos D-dímeros aliado à avaliação da probabilidade clínica é dotado de elevado valor preditivo negativo, recomendando-se a sua utilização. 23,56,57