The tool for idea’s evaluation process

O debate em torno da necessidade de humanização da assistência à saúde não é recente. Numa incursão pela literatura científica de enfermagem, Casate e Corrêa (2005) identificaram que as concepções sobre humanização datam da década de 1950, e variam desde uma perspectiva caritativa, mais remota, até a valorização da saúde como direito do cidadão, numa preocupação mais atual.

Desse modo, as autoras encontraram na literatura do final da década de 50, e nas décadas de 60, 70 e 80 do século passado, um enfoque da humanização mais restrito às relações interpessoais estabelecidas com o doente e às questões administrativas de determinadas instituições, especialmente hospitalares. Não havendo uma articulação com as dimensões político-sociais do sistema de saúde. Com o movimento pela reforma sanitária nos anos 1980, os textos passaram a relacionar a humanização à possibilidade de construção de um projeto político mais amplo, na perspectiva de garantir a usuários e trabalhadores a dignidade de cidadãos. De modo geral, os textos enfatizam a importância do trabalhador e a necessidade de investimento nesse trabalhador para a construção de uma assistência humanizada (CASATE; CORRÊA, 2005).

Deslandes (2006) reconhece na sociologia médica norte-americana dos anos 1970 uma importante referência histórica, com contribuições pioneiras à conceituação da humanização/desumanização do cuidado em saúde, e identifica, ainda que superficialmente, algumas correspondências dos aspectos apontados por ela nas reflexões brasileiras atuais sobre o tema da humanização.

A autora analisa a produção científica de alguns estudiosos norte-americanos identificados com a sociologia médica, mas se detém na obra de Jan Howard (1975 apud DESLANDES, 2006), da qual abstrai suas principais contribuições para a discussão da humanização, identificando onze práticas produtoras de desumanização e oito práticas consideradas humanizadoras.

Entre as práticas desumanizadoras são mencionadas: tratar pessoas como coisas, ou

seja, a compreensão de que as pessoas doentes são vistas como um conjunto de

procedimentos padronizados, atendidas por serviços padronizados, tendo como consequências a destituição do poder e dos sentimentos dos doentes e uma ausência de reciprocidade com seus cuidadores; o cuidado realizado predominantemente por meio de máquinas e procedimentos é visto como uma desumanização pela tecnologia; a pesquisa clínica realizada nas pessoas também poderia conduzir a uma desumanização pela experimentação; ver a

pessoa como um problema seria reduzir a pessoa doente a sua patologia; tratar certas pessoas

como pessoas de menor valor também seria desumanizador, por atribuir diferentes status e hierarquia num dado sistema social; as pessoas isoladas em instituições de tipo hospitalar, por exemplo, submetidas a internações prolongadas, e sua consequente despersonalização, reclusão, solidão, também comporiam o quadro de desumanização do cuidado em saúde; bem como tomar as pessoas como recipientes de cuidados subpadronizados, dispensando a

determinada pessoa ou grupo um cuidado de qualidade inferior; considerar as pessoas sem

escolha refere-se à autonomia das pessoas e seus graus de liberdade na condução do cuidado,

e suas antíteses como desumanizadoras; pessoas interagindo com icebergs fala das interações frias e distanciadas com os pacientes que a neutralidade e objetividade biomédicas poderiam gerar; colocar pessoas em ambientes estáticos e estéreis diz respeito à preocupação com os espaços de atendimento, nos quais prevalecem as necessidades do trabalho médico (HOWARD, 1975 apud DESLANDES, 2006).

Um último aspecto identificado por Howard (1975 apud DESLANDES, 2006) como gerador de desumanização estaria relacionado às questões da preservação da vida, sendo sua negação (eutanásia, aborto, etc.) uma forma de desumanização. Para outros autores, no entanto, desumanizador nessa questão seria manter a vida sob determinadas circunstâncias (DESLANDES, 2006).

A despeito de fazer uma leitura de que o modelo proposto por Howard (1975) para a desumanização se constitui mais em um quadro descritivo do que uma conceituação, e que alguns dos aspectos da desumanização por ela apontados foram depois agrupados por dizerem respeito a uma mesma ordem de fenômenos, Deslandes (2006) reconhece que esse modelo tem o mérito de levantar questões que serão posteriormente aprofundadas e servirão de referência na análise crítica da desumanização do cuidado na saúde: a negação do estatuto de pessoa e/ou processos de despersonalização; as tecnologias como substitutas ou mediadoras das relações; aspectos relacionados à experimentação clínica, favorecendo a criação do campo da bioética; as lógicas e relações de poder instituídas, reproduzidas e atualizadas no sistema de saúde, tanto nos espaços físicos quanto relacionais.

Nas produções brasileiras sobre humanização, a autora identifica dois campos que se destacam: a questão do uso de tecnologias e a humanização como dimensão de política pública. No primeiro caso, a humanização seria o resultado da articulação do bom uso de tecnologias com propostas de escuta, diálogo, administração e potencialização de afetos. O objetivo seria superar a dicotomia: técnico x relacional. No segundo caso, novas configurações de poder são propostas, com a participação dos diversos atores envolvidos nas relações de cuidado.

Para a humanização do cuidado, o modelo de Howard (1975 apud DESLANDES, 2006) propõe incluir oito condições, associadas a três dimensões: uma dimensão ideológica, uma dimensão da estrutura das interações paciente-cuidador e uma dimensão psicológica (DESLANDES, 2006).

Na dimensão ideológica da humanização, três aspectos são destacados: o valor intrínseco da vida humana, que concerne à igualdade, à equidade, e à saúde como direito; a insubstituibilidade de cada ser humano, diz respeito à singularidade e identidade única das pessoas, e questiona tratamentos padronizados e rotinizados; e a necessidade de considerar as pessoas na sua integralidade, que questiona a fragmentação do cuidado. A dimensão da

estrutura em que se dão as interações entre pacientes e cuidadores, fala da liberdade de ação

de profissionais e pacientes, da igualdade entre eles nas relações, e do compartilhamento de decisões. Na dimensão psicológica da humanização são destacados a empatia e o afeto, este último relacionado ao envolvimento emocional, aos vínculos construídos entre cuidadores e doentes (DESLANDES, 2006).

Nessa última dimensão, Deslandes (2006) situa uma terceira vertente dos estudos brasileiros sobre humanização que abordam a dimensão subjetiva do cuidado. As propostas de acolhimento, diálogo e conversa serão abordadas não mais pelo senso comum, mas respaldas teoricamente na filosofia, na psicologia e na psicanálise.

Alguns autores abordam o debate sobre a humanização da atenção na perspectiva de se voltar o olhar para a relação médico-paciente, enfatizando a necessidade de reorientar a formação médica de modo a repercutir em mudanças nas práticas de saúde.

Para Caprara e Franco (2006) ainda é necessário destinarmos atenção à dimensão relacional do encontro médico-paciente. Com base em alguns estudos sobre essa temática, os autores afirmam que a relação médico-paciente é influenciada pelos aspectos gerenciais do sistema de saúde, pelos aspectos organizacionais das unidades de saúde, pelos aspectos da formação do médico e da formação da pessoa, e que é preciso intervir especialmente nos três primeiros aspectos citados para o alcance da humanização das práticas de saúde.

A compreensão de que a falência da atenção à saúde estaria relacionada apenas à incompetência dos profissionais, deficiências na formação e pobreza da natureza humana se constitui, segundo os autores, numa falácia. Essa compreensão induz ao entendimento de que todos os problemas para a humanização da atenção poderiam ser resolvidos por meio de intervenções sobre aqueles que estão nas unidades de saúde. Contudo, reconhecem a necessidade de atuação na formação, para uma ampliação da visão, sensibilização e compreensão por parte dos profissionais. Para tanto propõem a incorporação das humanidades médicas na formação desses profissionais como uma alternativa para maior humanização das práticas (CAPRARA; FRANCO, 2006).

Incluir as humanidades médicas na formação passa pela introdução das ciências humanas, especialmente a antropologia, a sociologia e a psicologia, na formação médica; por reconhecer a importância da relação entre arte e medicina, o que inclui pensar literatura, pintura, escultura e música na formação; e compreender a necessária articulação entre filosofia e medicina. As ciências humanas, a arte e a filosofia exploram, desde muito, a experiência e o sofrimento humano, se confrontando com as experiências de pacientes e médicos nas suas narrativas sobre saúde e doença, vida e morte (CAPRARA; FRANCO, 2006).

O médico formado com base nas humanidades médicas estaria preparado para:

[...] adequar sua intervenção clínica, considerando o paciente como sujeito singular ativo de sua história, levando em conta a experiência da doença, as percepções e representações do paciente, de forma a desenvolver sensibilidade e capacidade de escuta que vão além da dimensão biológica (CAPRARA; FRANCO, 2006, p. 101).

A despeito de realçarem a importância de uma formação médica que permita uma compreensão ampliada do objeto de trabalho (o paciente), os autores reconhecem que qualquer projeto de humanização da atenção tem que associar às mudanças na formação a reorientação nos aspectos gerenciais e organizacionais dos serviços de saúde, bem como a

readequação das estruturas físicas das unidades, de modo a “articular avanços tecnológicos e

acolhimento, melhores condições de trabalho e processos comunicacionais” (CAPRARA; FRANCO, 2006, p. 104).

A influência das elaborações teórico-conceituais de filósofos contemporâneos sobre autores do campo da saúde coletiva que abordam a humanização do cuidado em saúde na atualidade é crescente.

Ayres (2005) propõe trazer para a discussão da humanização em saúde as contribuições da hermenêutica contemporânea, em relação a alguns dos desafios éticos e epistemológicos ligados aos ideais de humanização.

Nesta perspectiva, o autor considera que o ideal de humanização pode ser genericamente definido como “um compromisso das tecnociências da saúde, em seus meios e fins, com a realização de valores contrafaticamente relacionados à felicidade humana e democraticamente validados como Bem comum” (AYRES, 2005, p. 550).

Para o autor, essa definição de humanização amplia o horizonte normativo das práticas de saúde, expandindo-o de uma normalidade morfofuncional, característica da medicina moderna, para a ideia mais ampla de felicidade. A humanização é tomada aqui

como um valor. Cuidar da saúde seria, nessa perspectiva, o resultado de sucessivos encontros de subjetividades socialmente conformadas, que vão (re)construindo não só as necessidades de saúde, mas também o que se entende ser a Boa vida (AYRES, 2005).

O autor defende que a noção de projetos de felicidade se aproxima desse horizonte normativo ampliado, trazido pela discussão da humanização, e chama atenção para a importância de se considerar esta noção como uma construção de caráter contrafático, isto é, as ideias ética e moralmente norteadoras dos projetos de felicidade são “construídas a partir da percepção do valor para a vida humana de determinadas ideias, e na exata medida, em que são obstaculizadas, negadas por alguma experiência concreta” (AYRES, 2005, p. 551).

Respaldado nos tratamentos filosóficos de Kant e Espinosa, Ayres (2005) sustenta que embora a felicidade humana seja, em essência, uma experiência de caráter singular e individual é a vida em sociedade que produz as referências objetivas que orientam os projetos de felicidade das pessoas. Por isso a importância de entender a humanização em sua indissociável politicidade e sociabilidade, em suas importantes implicações institucionais.

Outro aspecto considerado importante é a compreensão do caráter contraditoriamente central das tecnociências na busca pela humanização das práticas de saúde. Ayres (2005, p. 552) destaca que:

Se as tecnociências biomédicas vêm se construindo e se orientando por um horizonte normativo restrito e restritivo em relação ao que se quer entender hoje por saúde, daí o movimento da humanização, é verdade também que são elas que constroem a base substantiva das experiências (fatos) em relação às quais podem ser construídos (contrafaticamente) os horizontes de felicidade associados à saúde.

Portanto, para o autor, o progressivo reconhecimento e reconstrução das relações entre os fundamentos, os procedimentos e os resultados das tecnociências e os valores associados à felicidade, reclamados pelos projetos existenciais de indivíduos e comunidades, é o que se coloca como norte e desafio central da humanização (AYRES, 2005).

Importante pontuar que as discussões em torno da necessidade de humanização das práticas de saúde, anteriores e posteriores ao SUS, repercutiram sobre a formulação de programas e políticas públicas para o setor. Diante de um quadro de insatisfação com as práticas de saúde e dos debates em torno da necessidade de qualificação da atenção ao usuário, o Ministério da Saúde instituiu, entre os anos 1999 e 2002, algumas ações e programas voltados à humanização. Assim, foram instituídos, nesse período: a Carta ao Usuário (1999), o Programa de Modernização Gerencial de Grandes Estabelecimentos de

Saúde (1999), o Programa Nacional de Avaliação dos Serviços Hospitalares – PNASH (1999), o Programa Nacional de Humanização da Assistência Hospitalar – PNHAH (2000), o Programa de Acreditação Hospitalar (2001); além de programas em áreas específicas da atenção, como a saúde da mulher e da criança, com o Programa de Humanização no Pré-natal e Nascimento – PHPN (2000), a Norma de Atenção Humanizada ao Recém-nascido de Baixo Peso – Método Canguru (2000), entre outros (BENEVIDES; PASSOS, 2005).

Na opinião de Deslandes (2004), o tema da humanização ganha novo status e mais legitimidade quando o Ministério da Saúde regulamenta, em maio do ano 2000, a Política Nacional de Humanização da Assistência Hospitalar (PNHAH) e, no mesmo ano, os movimentos sociais conseguem pautar a 11ª Conferência Nacional de Saúde (CNS).

Apresentando como tema: “Acesso, qualidade e humanização na atenção à saúde

com controle social”, a 11ª CNS visava interferir na agenda governamental para a elaboração

de políticas públicas voltadas à humanização.

Para Deslandes (2004), o PNHAH é um programa bastante singular, se comparado a outras políticas do setor, dado que se propõe a promover uma nova cultura de atendimento à saúde no Brasil.

De fato, as pretensões do MS com o PNHAH não eram pequenas, nem tampouco simples. O Programa tinha um amplo leque de objetivos:

Difundir uma nova cultura de humanização na rede hospitalar pública brasileira; melhorar a qualidade e a eficácia da atenção dispensada aos usuários dos hospitais públicos no Brasil; capacitar os profissionais dos hospitais para um novo conceito de assistência à saúde que valorize a vida humana e a cidadania; conceber e implantar novas iniciativas de humanização dos hospitais que venham a beneficiar os usuários e os profissionais de saúde; fortalecer e articular todas as iniciativas de humanização já existentes na rede hospitalar pública; estimular a realização de parcerias e intercâmbio de conhecimentos e experiências nesta área; desenvolver um conjunto de indicadores de resultados e sistema de incentivos ao tratamento humanizado; modernizar as relações de trabalho no âmbito dos hospitais públicos, tornando as instituições mais harmônicas e solidárias, de modo a recuperar a imagem pública dessas instituições junto à comunidade. (BRASIL, 2001, p. 14)

Uma análise detida do discurso do MS em dois documentos de referência do PNHAH (documento base do Programa e Manual do PNHAH para gestores e profissionais de saúde, ambos do ano 2000), foi empreendida por Deslandes (2004) e buscou identificar o conceito de humanização da assistência e os sentidos e expectativas associados à ideia de humanização, atinentes ao Programa.

Foram identificados três eixos discursivos nestes documentos. Como primeiro eixo discursivo, a autora identifica que o MS diagnostica que os cuidados nos serviços públicos são precários, desrespeitosos e, mesmo, violentos. Humanizar o atendimento, em primeiro lugar, seria ir contra a violência (física e psicológica ou simbólica). A saída seria, portanto, um modelo de assistência centrado na possibilidade de diálogo e comunicação entre usuários, profissionais e gestores, com vistas a uma nova cultura de atendimento, dado que sua antítese é a negação do outro em sua humanidade (DESLANDES, 2004).

Um segundo eixo discursivo identificado pela autora aponta para a necessidade de melhorar a qualidade dos serviços prestados, compreendendo que humanizar a assistência implica também na capacidade de oferecer atendimento de qualidade articulando os avanços tecnológicos com o bom relacionamento com os usuários dos serviços. Deslandes (2004) identifica, entretanto, que embora considere que a não disponibilidade de recursos tecnológicos desumaniza, o fator humano é considerado mais estratégico no PNHAH.

O terceiro eixo discursivo coloca a ideia de humanização como melhoria das condições de trabalho dos profissionais de saúde e a necessidade de constituir equipes de trabalho saudáveis. A despeito da identificação do problema, este aspecto não foi bem explorado nos documentos do MS, segundo a autora.

A análise do discurso do MS no PNHAH possibilitou identificar a ênfase dada à necessidade de ampliação do processo comunicacional como requisito à humanização da assistência, sendo essa a diretriz mais central encontrada nos documentos do Programa. A meta final do PNHAH seria a mudança na cultura de atendimento, e os valores de solidariedade e alteridade seriam norteadores das mudanças culturais; o respeito ao outro deveria ser visto como condição para a humanização; daí a importância de conhecer esse

outro, com suas expectativas, representações e práticas (DESLANDES, 2004).

A autora, no entanto, questiona:

[...] mas, quem é esse ‘outro’? O quanto dos usuários se conhece para supor que os profissionais de saúde saberão corresponder a suas expectativas? Quais são os mecanismos de ‘permitir a voz’, a livre expressão desses usuários, de facilitar a verbalização de suas demandas [...]? (DESLANDES, 2004, p. 12).

Nos documentos do MS são apontados dois caminhos para se transformar a cultura assistencial: o investimento sério na formação profissional e a adoção de um projeto de gestão

que democratize as estruturas de poder, fortaleça a comunicação e desenvolva formas de avaliação e prestação de contas (DESLANDES, 2004).

A autora conclui que a proposta de humanização do PNHAH pode contribuir para uma reflexão crítica dos modelos e ações em saúde, para a constituição de novos modelos de comunicação entre profissionais e pacientes e propiciar novas práticas cuidadoras. Por outro lado, identifica questões que considera necessitar de maior reflexão, entre as quais “a questão da mudança cultural e os meios sugeridos para tal, especialmente a proposta de maior capacidade comunicativa como fundante de uma assistência humanizada”. Compreende que associado a estas ideias devem ser valorizadas as expressões das expectativas e demandas dos próprios usuários, para uma maior autonomia e legitimidade simbólicas, cujas manifestações não são delegáveis.

Para Benevides e Passos (2005), o cenário no qual foi implantado o PNHAH era um cenário ambíguo: a humanização era reivindicada pelos usuários e por alguns trabalhadores, enquanto era secundarizada pela maioria dos gestores e profissionais de saúde. Havia o reconhecimento de crise na saúde e as respostas governamentais se materializavam em propostas fragmentadas, com imprecisão e fragilidade no conceito de humanização, cujos sentidos se apresentavam vinculados ao voluntarismo, ao paternalismo, ao assistencialismo ou ao tecnicismo gerencial, com base na racionalidade administrativa e na qualidade total.

Entendiam, portanto, que para responder às expectativas de usuários e trabalhadores, e ganhar força, uma proposta de humanização das práticas de saúde no SUS teria que enfrentar um duplo desafio: um desafio conceitual e um desafio metodológico.

Os autores identificam o conceito de humanização predominante nesse período como um conceito-sintoma porque, ao reproduzir práticas consolidadas, induz à paralisação. À humanização como conceito-sintoma contrapõem a humanização como conceito-experiência, porque se propõe a produzir a realidade mantendo vivo o movimento que originou o SUS como política pública. Haveria uma lógica de idealização do humano nas propostas de humanização do MS no referido período, e o desafio seria redefinir o conceito de humanização a partir da reinvenção da realidade concreta, e da valorização das existências concretas. Seria necessário, portanto, “investir na produção de outras formas de interação entre os sujeitos que constituem os sistemas de saúde, deles usufruem e neles se transformam, acolhendo tais atores e fomentando seu protagonismo” (BENEVIDES; PASSOS, 2005, p. 391).

Ao lado da clareza conceitual, sustentam também ser necessário o entendimento de como proceder. Superar a fragmentação e extrema especialização das práticas de saúde, implica construir um novo modo de operar estas práticas, mudando os processos de trabalho. No entanto, ressaltam, se o sentido das mudanças for excessivamente amplo e abstrato, humanização pode se confundir com integralidade, e, como política pública, a humanização tem compromisso não apenas com a integralidade, mas com a efetivação de todos os princípios do SUS (BENEVIDES; PASSOS, 2005).

Se a humanização se efetiva dentro da realidade concreta, ela implica, por outro lado, mudanças nos processos de subjetivação. Para tanto são necessários arranjos e dispositivos que garantam práticas de corresponsabilidade, de cogestão e de grupalização, mas, também, que sejam ampliados os canais de comunicação, conectividade e intercessão entre os grupos e as esferas do sistema. A política de humanização teria, entre outros, o papel de operar a transversalidade na rede do SUS (BENEVIDES; PASSOS, 2005).

Essa percepção de humanização exposta por Benevides e Passos (2005), não à toa, está refletida nas concepções, diretrizes e método da Política Nacional de Humanização (PNH), instituída pelo MS em 2003, num contexto de mudanças na conjuntura política do país