Indicators for successful sustainable investment

Inserida na Constituição Federal de 1988 como uma das diretrizes para a organização do Sistema Único de Saúde que estava sendo criado – artigo 198, item II: “atendimento integral, com prioridade para as atividades preventivas, sem prejuízo dos serviços assistenciais” – a integralidade, nos anos que se seguiram, foi sendo delineada como um dos três grandes princípios do Sistema Único de Saúde, ao lado da universalidade e da equidade, sendo uma referência fundamental para a construção de novos modelos de atenção à saúde no SUS (BRASIL, 2015).

Na perspectiva de Mattos (2001), a integralidade, mais que uma diretriz, se constitui uma bandeira de luta do movimento pela reforma sanitária brasileira, forjada na crítica que se fazia à realidade do sistema de saúde antes da criação do SUS. A integralidade é o enunciado de um conjunto de características que se almeja para o sistema de saúde, suas instituições e suas práticas. Constitui-se, portanto, numa “imagem-objetivo” que aglutina atores sociais de diversos matizes, mas com certos objetivos em comum, caracterizando a integralidade como uma noção polissêmica (MATTOS, 2001).

Camargo Jr. (2003. p. 40), discutindo a (in)definição de integralidade, sustenta que não se pode chamar integralidade de conceito, mas um conjunto de tendências cognitivas e

políticas com alguma imbricação, embora não tão articuladas. A integralidade é vista “como

um ideal regulador, um devir”. Impossível de ser plenamente alcançado, porém indispensável. Partindo da constatação de que as pessoas sofrem e buscam atendimento, o autor entende que é da percepção desse sofrimento, na interação com os códigos culturais disponíveis, que surge a demanda por serviços de saúde, sendo a demanda e a oferta dialeticamente coproduzidas (CAMARGO JR, 2003).

As modalidades de atenção são produtos de processos históricos, sempre rearticulados e reelaborados, que produzem um complexo médico-industrial, no interior do qual há obstáculos relevantes às propostas de integralidade, tanto epistemológicos (a biomedicina) quanto sociais e institucionais (as práticas concretas). Para superá-los há que se reconhecerem os limites para a eficácia de uma política setorial. O trabalho interdisciplinar e multiprofissional, e a compreensão ampliada dos determinantes do processo saúde-doença são apontados como estratégias que podem contribuir para o alcance deste objetivo (CAMARGO JR, 2003).

Diversos sentidos são atribuídos à integralidade. Mattos (2001) visualiza três desses sentidos. Em um primeiro, a integralidade é vista como uma marca da boa medicina, diz respeito à necessidade de se superar uma prática médica fragmentária, reducionista e exclusivamente biológica na perspectiva de outra que busque compreender o conjunto de necessidades de ações e serviços que o paciente apresenta. No contexto brasileiro, foram atores importantes os movimentos de medicina integral, medicina preventiva e medicina social, articulados com o movimento pela reforma sanitária, embora as leituras da realidade da prática médica entre eles não fossem consensuais.

Um segundo sentido apresentado pelo autor seria a integralidade como modo de organizar as práticas de saúde. Neste sentido, integralidade estaria relacionada à necessidade de articulação entre as práticas de assistência e as práticas de saúde pública, e a importância de se articularem demanda programada e demanda espontânea, na perspectiva de apreender, de modo ampliado, as necessidades de saúde da população.

Este sentido para integralidade advém da crítica feita à fragmentação na oferta de ações e serviços de saúde até meados dos anos 1980, quando aos trabalhadores inseridos no mercado de trabalho formal eram ofertadas ações de assistência médica individual, por meio da Previdência Social, e às pessoas fora desse mercado eram disponibilizadas práticas de

saúde pública, provenientes do Ministério da Saúde e das secretarias estaduais de saúde. Com a incorporação de todas as ações em um único sistema (o SUS) os profissionais de saúde se depararam com questões provenientes do conflito entre demanda espontânea e demanda programada. Dessa forma, a integralidade passa a ser também uma maneira de organizar os serviços de modo a absorver necessidades não programadas (MATTOS, 2001).

Integralidade pode ainda ter o sentido de ser uma resposta específica, por meio de políticas especiais, a determinados problemas de saúde, ou a problemas de saúde de certos grupos populacionais. As políticas específicas para as mulheres, com destaque para o Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher, em meados dos anos 1980, que propôs a atenção integral como norte para a reorganização da assistência à saúde da mulher; e o Programa de AIDS no Brasil, que assumiu a responsabilidade de distribuir gratuitamente medicamentos antirretrovirais, sem deixar de cuidar das ações preventivas, a despeito de recomendações de organismos internacionais em contrário, são exemplos de como a integralidade pode guiar as respostas governamentais a problemas específicos ou a grupos populacionais específicos por meio de políticas especiais (MATTOS, 2001).

Para Mattos (2001), há entre os três sentidos apresentados para a integralidade traços de semelhança, fios de ligação que os articulam. Em todos eles há uma recusa ao reducionismo, a uma objetivação dos sujeitos e, provavelmente, uma afirmação de abertura para o diálogo.

Na compreensão de Cecílio (2001), entre os três princípios que traduzem o ideário da reforma sanitária (universalidade, integralidade e equidade), a integralidade e a equidade são aqueles que mais remetem ao campo da micropolítica de saúde, em seus múltiplos modos de produção, e o seu alcance implica em que sejam repensados aspectos importantes da organização do processo de trabalho, da gestão, do planejamento e da construção de novos saberes e práticas em saúde. Nessa perspectiva, o autor identifica o conceito de necessidades

de saúde como estruturante na busca pela integralidade e o toma como “analisador” de suas

reflexões, por entender que tem potência para ajudar trabalhadores, serviços e redes a fazerem escuta qualificada das pessoas que procuram cuidados em saúde, se tomarem suas necessidades como centro das intervenções.

Para dar conta de fazer uma conceituação de necessidades de saúde que traduza sua complexidade e seja passível de apreensão pelos trabalhadores de saúde e implementável nas suas práticas, Cecílio (2001) propõe taxonomia e sua reconceituação, organizada em quatro

grandes conjuntos de sentidos. O autor toma elaborações anteriores (CECÍLIO, 1999; MATSUMOTO, 1999; STOTZ, 1991 apud CECÍLIO, 2001) para embasar tais proposições.

O primeiro conjunto de necessidades de saúde refere-se a ter boas condições de vida, e sua reconceituação seria o reconhecimento de que a maneira como se vive se reverte em diferentes necessidades de saúde. Deve-se compreender que tanto os fatores externos e ambientais, quanto o lugar ocupado nos processos produtivos por homens e mulheres, influenciam os modos de adoecer e morrer das pessoas e dos grupos sociais (CECÍLIO, 2001).

Um segundo conjunto de necessidades diz respeito a ter acesso e poder consumir toda tecnologia capaz de melhorar e prolongar a vida. Partindo dos conceitos de tecnologias leves, leve-duras e duras, empreendidos por Merhy (2000 apud CECÍLIO, 2001), a reconceituação indicada aqui seria não pretender hierarquizar essas tecnologias, ou seja, a valoração do uso de cada tecnologia é definida pela necessidade de cada pessoa. O consumo de tecnologias é definido não só pelos técnicos, mas também pelas pessoas, com suas necessidades reais.

Outro conjunto de necessidades, na taxonomia apresentada pelo autor, refere-se à necessidade de criação de vínculos (a)efetivos entre cada usuário e um profissional e ou equipe de saúde. Nesse caso, a reconceituação seria reconhecer que, para além da simples adscrição a um serviço ou programa, o vínculo é alcançado pelo estabelecimento de uma relação contínua, pessoal e intransferível, ao longo do tempo, um encontro de subjetividades.

Um último conjunto diz respeito à necessidade de cada pessoa ter graus crescentes de autonomia nos modos de levar a vida. Reconceituar essa necessidade significa compreender que ter acesso à informação e à educação em saúde faz parte do processo de construção da autonomia, mas não é suficiente. Para ter autonomia, de fato, as pessoas precisam reconstruir os sentidos de suas vidas, implicando em novos modos de viver, inclusive na perspectiva de reivindicar a satisfação de suas necessidades, de forma ampliada (CECÍLIO, 2001).

Alguns anos depois, Cecílio e Matsumoto (2006, p. 37-8) retomam a discussão sobre a taxonomia das necessidades de saúde, desta feita para uma exposição mais aprofundada dos pressupostos teóricos que a embasam, mais uma vez referenciados nas elaborações de Stotz (1991). Na ocasião, reconhecem que a taxonomia das necessidades de saúde “tem sido um bom roteiro para avaliação de serviços, para orientar processos de capacitação gerencial e como eixo para reestruturação das práticas em serviços de saúde”. Os autores realçam algumas conclusões de Stotz (CECÍLIO; MATSUMOTO, 2006):

a) Embora a saúde seja um bem coletivo, que diz respeito a toda a sociedade, a doença tem características individuais. A dimensão social dos fenômenos da saúde é a síntese das exigências, das condições particulares de cada homem ou mulher;

b) As necessidades de saúde são sempre históricas, dinâmicas e cambiantes; c) As necessidades de saúde têm um componente de natureza subjetiva e individual, o que significa admitir, explicitamente, o valor e as implicações decorrentes deste valor: o individual;

d) Necessidade de saúde não é um conceito suscetível de ser defendido nem pelo indivíduo isolado “livre”, abstraído de suas relações sociais concretas, nem pela “estrutura” social colocada de forma genérica (CECÍLIO; MATSUMOTO, 2006, p. 38).

Para atuar sobre um amplo conjunto de necessidades a integralidade da atenção deve ser trabalhada tanto na dimensão micropolítica quanto na dimensão macropolítica. Na dimensão micropolítica a integralidade (focalizada) deve ser fruto do esforço de um trabalho multidisciplinar e multiprofissional, no espaço concreto e único dos serviços de saúde, qualquer que seja o serviço. No encontro do usuário com o profissional/equipe, deve prevalecer o permanente compromisso de fazer a melhor escuta possível de suas necessidades de saúde, apresentadas de forma clara ou sob a forma de uma demanda específica (CECÍLIO, 2001).

Aqui o autor faz uma distinção entre demanda e necessidades de saúde. Demanda

seria “o pedido explícito, a tradução de necessidades mais complexas do usuário, modeladas,

muitas vezes, pela oferta que os serviços fazem”. Necessidades de saúde, “podem ser a busca de algum tipo de resposta para as más condições de vida, a procura de um vínculo (a)efetivo com o profissional, a necessidade de ter maior autonomia no modo de andar a vida, ou mesmo ter acesso a alguma tecnologia de saúde”. Importa, entretanto, a capacidade da equipe de captar tais necessidades em sua expressão individual (CECÍLIO, 2001, p. 116).

Contudo, sustenta o autor, a integralidade não será completa no espaço singular de um serviço de saúde, dado que melhoria das condições de vida e acesso a todas as tecnologias não poderão ser alcançados em um único serviço. Dessa forma, remete-se a uma segunda dimensão da integralidade (ampliada), onde a atenção é fruto de uma articulação de cada serviço de saúde com uma rede mais complexa composta por outros serviços ou mesmo outras instituições fora do setor saúde, num esforço intersetorial, e como responsabilidade do sistema de saúde. A integralidade ampliada seria, então, “essa relação articulada, complementar e dialética, entre a máxima integralidade no cuidado de cada profissional, de cada equipe e da rede de serviços e outros” (CECÍLIO, 2001, p. 117-20).

Segundo Mattos (2009), para organizar as redes de serviços de saúde orientadas pelo princípio da integralidade, algumas características se impõem. Em primeiro lugar deve-se considerar a complexidade dos territórios da vida social. A base territorial deve ser flexível e levar em conta as necessidades dos usuários no que se refere ao local de moradia, local de trabalho, fluxos de transporte, entre outros. Deve-se respeitar a dinâmica da localidade tanto na atenção básica como em outros pontos da atenção.

Outro aspecto importante, apresentado pelo autor, é de se desprender da ideia de

porta de entrada única, compreendendo que o sistema pode ter várias portas de entrada a

depender das necessidades de atenção daqueles que o procuram. A unidade básica é uma porta de entrada, bem como o SAMU, as unidades de emergência, os ambulatórios de especialidades. O importante é considerar que as pessoas se apresentam aos serviços em situações que não são aquelas idealizadas, mas é dever dos serviços e profissionais garantir o acesso às ações e serviços de saúde necessários. As mudanças nos padrões de utilização das portas de entrada, por outro lado, não devem ser orientadas simplesmente por normas de

controle de acesso, mas por meio do acolhimento e orientação dos fluxos, considerando as

necessidades de saúde das pessoas (MATTOS, 2009).

Por fim, os profissionais de saúde devem funcionar como portas de entrada, independentemente do local de atuação, reconhecendo que os usuários podem ter outras necessidades de serviços ainda não atendidas (MATTOS, 2009).

As elaborações acerca da integralidade têm se constituído, portanto, em um norte para a construção de modelos de atenção no Sistema Único de Saúde, tomando as necessidades de saúde das pessoas que procuram os serviços como central na organização das práticas.

Ayres (2009, p. 12-14) define modelos de atenção como a “convergência de horizontes entre os diversos discursos socialmente legitimados acerca dos modos de operar as tecnologias de atenção à saúde de indivíduos e populações”. O princípio da integralidade e seus desafios nos planos do conhecimento, das tecnologias e da ética são apontados como norteadores da construção desses modelos. Para o autor, a integralidade é o princípio do SUS

“que mais conduz o desafio de realizar os valores de justiça, democracia e efetividade do

acesso à saúde para a intimidade do núcleo tecnológico das práticas de saúde”. No entanto, afirma, há grandes dificuldades para sua definição e sua operacionalização, embora isso não signifique diminuição de sua importância. Ao contrário, tentar dar um único sentido à integralidade pode limitar a potência e a riqueza dos movimentos que a têm como referência.

Alguns eixos são apontados como aqueles em torno dos quais ocorrem as tentativas de dialogar diversidades e tensões do cotidiano da atenção à saúde, tendo por base a integralidade. O eixo das necessidades relaciona-se à qualidade e natureza da escuta, acolhimento e resposta às demandas de atenção à saúde. Nesse eixo destaca-se a importância do desenvolvimento de sensibilidade e capacidade de resposta às necessidades das pessoas. O

eixo das finalidades diz respeito à capacidade de integrar ações de promoção, prevenção,

tratamento e reabilitação/reinserção social. O sentido principal nesse eixo é o da não fragmentação das ações. Um terceiro seria o eixo das articulações, que diz respeito à composição de saberes disciplinares diversos (interdisciplinaridade), à atuação de equipes multiprofissionais e ações intersetoriais para dar respostas efetivas às necessidades ampliadas de saúde. Finalmente, o eixo das interações está relacionado às interações intersubjetivas no cotidiano das práticas de saúde. O sentido aqui seria o de criar condições dialógicas entre os sujeitos envolvidos nos encontros proporcionados pela atenção à saúde. Em comum nos diversos discursos está a percepção de que os processos de trabalho são instância fundamental para a efetivação da integralidade nas práticas de saúde (AYRES, 2009).

Quando pensamos na perspectiva da integralidade da atenção, segundo o autor,

somos desafiados a saber o “quê” fazer e “como” fazer para responder de forma universal às

necessidades individuais das pessoas. Isso implica em pensar a integralidade nos planos do saber, da técnica e da ética. Para dar conta desse objetivo, Ayres (2009) propõe dialogar com os conceitos de vulnerabilidade, de cuidado e de humanização, respectivamente.

No plano do saber, o conceito de vulnerabilidade é apontado por Ayres (2009) como importante para a construção de modelos de atenção orientados pela integralidade, especialmente com a emergência da pandemia da AIDS. Neste contexto, a epidemiologia seria limitada. Seu elevado grau de abstração, enfraquecimento da necessidade de formular teorias referentes às relações entre aspectos sociais e processo saúde-doença e escassez de sínteses, reduzem sua capacidade de produzir discursos que tragam para o debate uma abordagem integral dos processos de adoecimento e seu enfrentamento em contextos globalizados, e a necessidade de associar-se a outras disciplinas para dar conta de necessidades e possibilidades concretas de intervenção nos processos saúde-doença-cuidado.

A vulnerabilidade se apresentaria, então, como possibilidade de novas sínteses teóricas e de construção de novos saberes produtores de sínteses aplicadas (AYRES, 2009).

No plano da técnica é proposta a adoção do conceito de cuidado para o alcance da integralidade nos modelos de atenção. Nessa perspectiva, escuta e acolhimento, como técnicas que possibilitam ouvir, ver e tocar mais as pessoas proporcionam o êxito técnico nas

práticas de saúde. Entretanto, para maior participação de usuários e comunidades é preciso que o êxito técnico se transforme em sucesso prático, o que implica ter como horizonte normativo a ideia de projeto de felicidade. Projeto no sentido existencial, e felicidade como ideia reguladora, ideia contrafática. Para tanto, é preciso lançar mão não apenas das ciências biomédicas, mas também das ciências humanas e da sabedoria prática que as pessoas acumulam. Na perspectiva do cuidado destaca-se também a proposta de estabelecimento de

vínculo, abrindo mais espaço para os usuários como sujeitos, construindo encontros

favorecedores de intersubjetividades ricas e plurais. A construção de vínculo é fonte de

responsabilização, outro importante instrumento para a construção da integralidade, que

propicia o compromisso com a resolubilidade da atenção (AYRES, 2009).

Na dimensão da ética, ou no plano do saber/fazer, o conceito de humanização é apontado como uma importante referência para a construção de modelos com base na integralidade. Ayres (2009, p. 20-21) reconhece a Política Nacional de Humanização (PNH)

como “uma das respostas mais consequentes das políticas de saúde no Brasil à necessária

presença da ética na construção do SUS”, e destaca a importância da inclusão, nos discursos oficiais, da centralidade da palavra e do diálogo para o alcance de uma atenção universal, equânime e integral. Mas questiona: como é possível produzir diálogo quando as perspectivas dos sujeitos envolvidos na atenção partem de pressupostos e expectativas tão diferentes? Entre os saberes técnico-científicos dos profissionais e os saberes não especializados dos usuários haveria uma clara assimetria, com primazia para os primeiros. A solução apontada pelo autor para essa assimetria, e consequente maior humanização, na perspectiva da efetivação da integralidade, estaria na fusão de horizontes de profissionais e usuários. Seus projetos de felicidade os encaminhariam na travessia dos êxitos técnicos possíveis para os sucessos práticos desejados. Ayres (2009) sugere que o enfoque hermenêutico seja utilizado como instrumento para alcançar tal objetivo.