3. Methodology
3.3 Data collection
3.3.2 Interview – the primary data
A demanda por atenção integral à saúde e a necessidade de humanização das práticas que devem responder a essa demanda, têm motivado, num contexto mais recente da reforma sanitária, um movimento reconstrutivo em torno da proposição do conceito de Cuidado, apresentado como um valor, um meio de instruir as práticas na perspectiva de torná-las mais integrais e humanizadas (AYRES, 2011).
Para Ayres (2011, p. 28), em última instância:
(...) o Cuidado “promete tornar ‘integral’ e ‘humanizada’ a atenção à saúde por movimentos avizinhados de fazer aparecer sujeitos onde antes havia apenas objetos (...); de promover diálogo onde antes havia monólogos dirigidos (pelo profissional) e prescrições (do profissional); de integrar em totalidade de sentido o que estava disperso em fragmentos objetivos”.
Nas reflexões que faz acerca da concepção de sujeito que deveria orientar novas práticas em saúde, Ayres (2001) defende que na construção de categorias para o conhecimento e intervenção, a ideia de sujeito seja secundarizada pela ideia de contextos de intersubjetividade; na definição das finalidades de intervenção, propõe que em lugar do controlo técnico das doenças prevaleça a ideia mais abrangente de sucesso prático, na perspectiva de construção de projetos de felicidade humana; e propõe o cuidado como atitude orientadora do conjunto das ações voltadas para a saúde das pessoas.
Ayres (2001, p. 65) critica a concepção de sujeito presente nos discursos da saúde, em especial da saúde coletiva, na qual os sujeitos seriam vistos como “seres autênticos, com suas necessidades e valores, capazes de produzir coisas e transformar sua própria história”. O autor acredita ser essa noção limitada em função de dois núcleos de significação nela implícitos: a ideia de permanência, como mesmidade, um sujeito que é igual a si mesmo através dos tempos; e a ideia de produção, de sujeito agente da história, produtor, que introduz e melhora coisas ou ideias para o progresso da humanidade. Com base em filósofos contemporâneos, propõe a adoção de uma concepção de sujeito na qual a ideia de permanência, na dimensão identitária, seja substituída pela ideia de contínua construção de identidades, e a ideia de
produção, como ação transformadora, seja substituída pela ideia mais abrangente de sucesso
prático. Para tanto, seria necessário pensar mais em intersubjetividade que em subjetividade, e que seja considerado o caráter relacional e contingente de identidades e historicidades como indivíduos e grupos.
Lançando mão da alegoria da pomba, utilizada por Kant na crítica da razão pura, Ayres (2001, p. 65-66) identifica nessa metáfora elementos representativos de uma visão de
sujeito mais fecunda do que aquela herdada da filosofia moderna. O autor cita o texto: “a leve pomba, enquanto, em seu livre voo, corta o ar cuja resistência sente, poderia imaginar que ainda mais sucesso teria no vácuo”.
O autor sugere que se em lugar do voo da pomba for colocada a história humana, e em lugar da resistência do ar a presença do outro, é possível entender sua tese: não existe o
sujeito individual. É a partir dessa resistência do outro que nos identificamos. É a alteridade
vivida que nos leva a atribuir a nós mesmos a condição de indivíduo.
Para Ayres (2001) a metáfora da pomba remete a três aspectos que podem ajudar a reconstruir a ideia de sujeito de modo mais produtivo para as práticas de saúde: o aspecto relacional, o aspecto existencial e o aspecto pragmático. É a vivência relacional que cria
identidades; é na experiência com o outro que se constroem nossos sonhos, desejos; os desejos só se produzem em ato.
Em síntese, três conclusões básicas podem ser extraídas da interpretação da alegoria da pomba, segundo Ayres (2001, p. 67): subjetividade não é mesmidade, é sempre relação, é intersubjetividade; o sentido existencial dessa relação é configurado como um encontro desejante com a circunstância – o ato de se colocar diante do outro e engendrar as
“compossibilidades” de ambos e seu mundo compartilhado; e, o que move o encontro
desejante dos sujeitos e seu mundo não se traduz de modo restrito ao êxito técnico, mas refere-se a um sucesso, uma situação traduzida por felicidade, o que inclui especialmente as dimensões éticas e estéticas.
Segundo o autor, na alegoria kantiana o ar é o elemento central da experiência que liga o relacional, o técnico e o existencial, e no caso dos seres humanos, a experiência que põe cada um em contato com o outro, levando-o a reconhecer a si mesmo, é a linguagem. A linguagem só existe em ato, e este ato é o diálogo. É necessário para o diálogo que os horizontes dos profissionais e das pessoas que os buscam sejam compartilhados e que sejam superadas as barreiras linguísticas impostas pelo jargão técnico dos profissionais (AYRES, 2001).
O autor defende, por outro lado, a importância de enriquecer a concepção de intervenção presente no campo da saúde. É necessário, sim, um norte prático, técnico, mas também deve ser ético, afetivo e estético. Para Ayres (2001) cuidar incorpora de forma mais rica que tratar, curar ou controlar aquilo que deve ser a tarefa prática da saúde coletiva.
A reflexão sobre Cuidado1 é defendida por Ayres (2004) como uma importante contribuição para a reconstrução das práticas de saúde. O Cuidado é analisado pelo autor sob três perspectivas conceituais: como categoria ontológica, como categoria genealógica e como categoria crítica. O autor defende que o cuidado seja adotado como categoria reconstrutiva na perspectiva de uma reorientação das práticas de saúde.
As reflexões sobre o Cuidado como categoria ontológica tomam como referência as elaborações de Heidegger (1995 apud AYRES, 2004) na obra Ser e Tempo. Nessa perspectiva, o cuidado é tratado (p. 74):
(...) como um construto filosófico, uma categoria com a qual se quer designar, simultaneamente, uma compreensão filosófica e uma atitude prática frente ao sentido que as ações de saúde adquirem nas diversas
1 A palavra Cuidado é escrita com maiúsculas por Ayres (2004) para designá-lo como valor, distinguindo-se do cuidado apenas como sinônimo de atenção ou assistência.
situações em que reclama uma ação terapêutica, isto é, uma interação entre dois ou mais sujeitos visando o alívio de um sofrimento ou o alcance de um bem-estar, sempre mediada por saberes especificamente voltados para essa finalidade.
Dessa vez, o autor vai buscar na fábula de Higino 2 inspiração para explorar a categoria Cuidado, utilizando-a como argumento sobre a situação ao mesmo tempo contingente e transcendente da condição humana, entendendo que é possível extrair dela algumas aproximações interpretativas para o campo da saúde, tais como: a) nossas identidades são construídas no ato mesmo de viver; b) são as interações que constroem nossa trama no mundo; c) a identidade de cada um se faz sempre pela presença do outro, e a alteridade pela construção de uma identidade; d) a matéria de que é feita nossa existência é plástica, sujeita à transformação; e) movimentos, interações e identidades só são possíveis devido ao nosso potencial criador, à nossa capacidade de conceber projetos; f) é do encontro desejante com as circunstâncias que se origina o ser vivente; g) é sempre na perspectiva do fluxo do tempo que faz sentido pensar em cuidado; h) a existência não pode ser explicada em termos de causa e efeito, o cuidado exige ser repensado como “compossibilidade”, onde cada parte só ganha sentido numa totalidade e a totalidade tem seu sentido dependente de cada uma de suas partes; i) cuidar não é só projetar, é projetar responsabilizando-se (AYRES, 2004, p. 75-77).
Esses elementos apresentados no plano filosófico acerca da categoria Cuidado são apontados pelo autor como extremamente úteis para a discussão do cuidado no plano das práticas de saúde.
As reflexões de Ayres (2004) sobre o Cuidado como categoria genealógica são inspiradas em Foucault (2002 apud AYRES, 2004), para quem o cuidado é expressão de formas de vida da civilização ocidental. Trata-se da categoria foucaultiana do cuidado de si. Para Foucault, a origem do cuidado de si e suas implicações do ponto de vista biopolítico são anteriores ao capitalismo e à moral burguesa, embora nesses contextos possa ter assumido importância particular. Identifica na antiga cultura grega o lidar com a ideia de ocupar-se
consigo, indicando que nesse contexto ela tinha a conotação de um privilégio. É com Sócrates
que esse ocupar-se de si vai ganhar a forma de um cuidado de si, adquirindo progressivamente as dimensões e formas de uma cultura de si. Foucault vai sustentar que “o cuidado de si constitui-se, simultaneamente, como um atributo e uma necessidade universal dos seres humanos, regido por princípios de aplicação geral, embora orientados para uma prática de escopo e responsabilidades individuais” (p. 79).
2 A fábula de Higino é retirada da obra de Heidegger (1975 apud AYRES, 2004) e está descrita no texto: Cuidado e reconstrução das práticas de saúde (AYRES, 2004), citado nas referências bibliográficas ao final deste texto.
Com o passar do tempo, o cuidado de si passa a ser não mais um mero prazer, mas um requisito para não perecer, conformando um conjunto de ocupações, um labor. Essa vinculação com o labor estabeleceu desde cedo uma estreita relação entre o cuidado de si e a Medicina. O conjunto de atividades que constitui o labor implicado no cuidado de si (exercícios, dietas, atividades sexuais, entre outros) será formulado principalmente por
médicos. A medicina será, portanto, a grande responsável pela “arte de viver sob o cuidado de
si” (AYRES, 2004, p. 80).
O Cuidado como categoria crítica “diz respeito ao cuidado como modo de interação nas (e pelas) práticas de saúde nos seus moldes contemporâneos, restringindo-se às tecnologias já configuradas como o campo do institucional das práticas de saúde” (AYRES, 2004, p. 81).
Para Ayres (2004), as transformações da medicina contemporânea produziram avanços importantes, com efeitos positivos sobre a saúde. Contudo, as características dessa prática, evidenciadas na segmentação do paciente, intervencionismo, alto custo, desatenção com os aspectos psicossociais do adoecimento, iatrogenia, entre outras, provocaram a chamada “crise
de confiança” da Medicina. As ações de assistência não se provaram racionais e não têm
noção dos seus limites, por outro lado, não têm se mostrado sensíveis às necessidades das pessoas que almejam cuidar.
O autor entende que, se tomarmos tecnologia não apenas como aplicação de ciência, mas uma decisão sobre que coisas podem e devem ser feitas em determinado momento, compreenderemos que a tarefa dos profissionais de saúde é construir mediações, escolhendo dentro de certas possibilidades aquilo que é melhor para as pessoas que são assistidas, a partir de seus projetos de felicidade e da concepção de vida bem sucedida que orienta esses projetos (AYRES, 2004).
Com base nessas reflexões, Ayres (2004, p. 85) propõe que se tome o Cuidado como uma categoria reconstrutiva, partindo da compreensão de que,
existe uma potencialidade reconciliadora entre as práticas assistenciais e a vida, ou seja, a possibilidade de um diálogo aberto e produtivo entre a tecnociência médica e a construção livre e solidária de uma vida que se quer feliz, a que estamos chamando de Cuidado.
Quando o profissional de saúde “não pode prescindir da ausculta do que o outro deseja
como modo de vida, e pode lançar mão do que está disponível, então já não há mais apenas objetos, mas sujeitos e seus objetos. Aí a ação assistencial reveste-se do caráter de Cuidado” (AYRES, 2004, p. 85).
O autor aponta desafios para a reconstrução das práticas de saúde tomando como norte o conceito de Cuidado. Três motivações são apontadas como fundamentais: voltar-se à presença do outro, otimizar a interação, e enriquecer horizontes.
Considerando o possível o diálogo entre a tecnociência médica e os projetos de vida feliz das pessoas, Ayres (2004) propõe às práticas de saúde um voltar-se à presença do outro, com vistas à superação dos limites da racionalidade biomédica; otimizar a interação, lançando mão de tecnologias leves como espaços de conversação, por meio de dispositivos como acolhimento, vínculo e responsabilização; e propõe enriquecer horizontes, buscando ampliar a atenção centrada no indivíduo para esferas coletivas, com adoção de práticas interdisciplinares e intersetoriais.
Numa outra perspectiva, Deslandes (2009) discute o cuidado como valor partindo da premissa de que sua negação se origina da banalização do sofrimento do outro. A autora interroga sobre o que leva alguém vinculado à produção de cuidados em saúde a banalizar o sofrimento do outro, e aponta quatro inferências interpretativas para a questão:
- O sofrimento do outro é considerado como um sofrimento ordinário, corriqueiro, portanto um sofrimento suportável. Para a autora, os cuidados de urgência e emergência e os cuidados com o parto são emblemáticos desse tipo de banalização. No primeiro, as chamadas
“demandas ambulatoriais” aparecem como sobrecarga para os serviços de urgência. Há um
confronto entre a lógica biomédica, a lógica leiga e a arena deste embate – o contexto real do sistema de saúde e sua oferta de serviços. Nos cuidados com o parto, o sofrimento físico e as fantasias que atemorizam as mulheres no pré-parto são vistas pelos profissionais como exageradas e suas demonstrações como inadequadas (DESLANDES, 2009).
- A banalização do sofrimento do outro estaria ligada à percepção de que o outro é destituído de atributos considerados merecedores de distinção, ele é considerado, assim como seu sofrimento, comum, ordinário, etc. – o outro é banalizado e tudo que lhe diz respeito também, inclusive seu sofrimento. Está-se falando de um cenário de negação do outro. Seja por negação da diferença, seja por atribuição de menor status social, o outro será desmerecido em seu sofrimento (DESLANDES, 2009).
- O sofrimento do outro raramente mobiliza vínculos empáticos porque o sofrimento do cuidador também foi banalizado. Aqui estão presentes as questões dos baixos salários, das más condições de trabalho, sobrecarga, relações de tensão com os colegas ou chefia, que podem levar ao sofrimento no trabalho. A banalização do mal que acomete o trabalhador leva
ao não reconhecimento da dor do outro, tornando-o incapaz do exercício de empatia (DESLANDES, 2009).
- O sofrimento do outro se torna meramente um contexto usual, naturalizado no modelo cultural de cuidados médicos profissionais – a racionalidade biomédica tradicional. O atendimento hospitalar é marcado historicamente por processos de despersonalização do doente, de destituição de sua autonomia, de isolamento e de profunda desinformação sobre os procedimentos tomados para seu atendimento. Essa objetividade é construída na formação profissional e se perpetua nas outras fases da relação do cuidado (DESLANDES, 2009).
A reflexão acerca dos contextos de banalização do sofrimento do outro induz a pensar na necessidade de valorização da alteridade na produção do cuidado em saúde, se objetivamos a integralidade do cuidado, o que não é uma tarefa simples, na medida em que se produz e está na base do encontro com o outro (DESLANDES, 2009).
O conceito de cuidado humanizado é tomado, portanto, “como um conjunto ampliado e
sinérgico entre atitudes, conhecimentos e procedimentos operativos numa dada relação terapêutica”. Atitudes no sentido de respeito à diferença, da ética com o outro, da empatia com o sofrimento e acolhimento de quem sofre. Conhecimentos direcionados à produção de alívio, cura ou melhor condição terapêutica. E um conjunto de procedimentos que operacionalizem esses conhecimentos, por meio de tecnologias apropriadas e segundo as necessidades de cada paciente (DESLANDES, 2009, p. 392).
Para a autora, o cuidado humanizado articula, portanto, uma postura/atitude em relação ao outro, a si mesmo como cuidador e à própria relação terapêutica, mobiliza certo nível de conhecimentos e envolve um conjunto de disposições organizacionais relacionadas à produção do cuidado. Mais que um valor único, é possível falar de um ethos de cuidado, uma ética definidora de práticas e identidades. Não mensurável por indicadores padronizados (DESLANDES, 2009).
Nessa perspectiva, a autora sustenta que “investir na incorporação das tecnologias de
acolhimento e de escuta nos diferentes campos da atenção também é um desafio necessário”,
uma vez que “mudanças só se efetivam se tomadas como expressão legítima do saber-fazer
que alia o domínio da técnica a uma perspectiva ético-política” (DESLANDES, 2009, p. 393). Reflexões importantes também nos fornece Cecílio (2009; 2011) quando discute as dimensões da gestão do cuidado em saúde.
O conto A morte de Ivan Ilitch, de Leon Tolstói (2008 apud CECÍLIO, 2009) é utilizado pelo autor para ilustrar a discussão acerca da gestão do cuidado, tendo como tema a
experiência de adoecer e morrer, a partir do olhar do doente. Da análise do conto são destacados importantes aspectos a serem considerados para se pensar a micropolítica nas organizações de saúde.
Cecílio (2009, p. 547) entende a micropolítica das organizações de saúde como:
O conjunto de relações que estabelecem entre si os vários atores organizacionais, formando uma rede complexa, móvel, mutante, mas com estabilidade suficiente para constituir uma determinada “realidade organizacional” – dessa forma, relativamente estável no tempo, podendo, assim, ser objeto de estudo e intervenção.
O campo da micropolítica é marcado por disputas, contradições, atravessado e constituído por relações de poder. Os usuários são parte central na micropolítica, dado que é nela que se produz o cuidado (CECILIO, 2009).
Cecílio (2009) chama atenção para as múltiplas dimensões que envolvem a gestão do cuidado em saúde, afirmando que ela comporta pelo menos três dimensões: uma dimensão profissional, uma dimensão organizacional e uma dimensão sistêmica.
A dimensão profissional da gestão do cuidado em saúde diz respeito a uma dimensão relacional. É a gestão do cuidado na esfera de responsabilidade profissional, onde se dá o encontro trabalhador/usuário. Nessa dimensão, são essenciais: uma postura ética do profissional – como ele concebe o “outro” no espaço terapêutico; a competência técnica, relacionada a um saber técnico-científico; e a capacidade do profissional de criação de um bom vínculo com o usuário. Sabe-se que há “determinações” que interferem no encontro profissional/usuário, contudo, há potência nos serviços de saúde para criação e singularidade desses encontros, devendo a facilitação de encontros potentes ser vista como eixo de ação gerencial (CECILIO, 2009).
A dimensão organizacional está relacionada aos desdobramentos da divisão técnica e social do trabalho em saúde e suas implicações para complexos processos de coordenação de
múltiplas práticas profissionais ou das múltiplas “gestões profissionais” do cuidado. Essa
dimensão envolve a coordenação dos processos de trabalho e o lidar com as tensões decorrentes das diferentes valorizações, relacionadas a remunerações, status de poder e autonomia dos diferentes trabalhadores. Construção do trabalho em equipe, coordenação e comunicação são funções relacionadas a essa dimensão (CECILIO, 2009).
A dimensão sistêmica do cuidado diz respeito ao conjunto de serviços de saúde, com suas diferentes funções e graus de incorporação de tecnologia e os fluxos que se estabelecem entre eles, para atender às necessidades dos usuários. Essa dimensão é objeto, principalmente,
da gestão, com suas funções de coordenação, avaliação e controle. Trata-se da construção de redes de cuidado, com circulação das pessoas por um conjunto articulado de serviços de saúde e seus fluxos. É uma dimensão essencial, mas não é suficiente se não estiver pensada em associação às dimensões organizacional e profissional da gestão do cuidado (CECILIO, 2009).
Em reflexões posteriores, Cecílio (2011) amplia o leque de dimensões do cuidado, incluindo as dimensões individual, familiar e societária. Aponta para a dimensão individual como a mais nuclear das dimensões e a dimensão societária como a mais externa delas.
Cecílio (2011, p. 589) define gestão do cuidado em saúde como:
O provimento ou disponibilização das tecnologias de saúde, de acordo com as necessidades singulares de cada pessoa, em diferentes momentos de sua vida, visando seu bem-estar, segurança e autonomia para seguir com uma vida produtiva e feliz.
Para o autor, a compreensão da complexidade que envolve as múltiplas dimensões do cuidado é necessária quando o objetivo é avaliar a gestão do cuidado. As pessoas envolvidas na gestão, de modo geral, tendem a colocar-se de modo “externo” ao campo micropolítico, o que tem implicações na avaliação. É preciso pensar a avaliação das múltiplas dimensões do cuidado como gradação, de modo a partir das esferas mais externas da gestão do cuidado (societária e sistêmica) e ir se aproximando do campo mais interno da micropolítica (organizacional e profissional) (CECILIO, 2011).
Na avaliação do campo mais externo (macropolítico) predominam indicadores mais duros (epidemiológicos, físico-financeiros, de produção), que são operados por pesquisadores mais afinados com as metodologias positivistas. À medida que nos aproximamos do território
mais micropolítico, a “internalidade passa a ser cada vez mais importante para uma avaliação efetiva da qualidade da gestão do cuidado”. O campo micropolítico “é território de fluxos, de arranjos contingentes e negociados, de produção de novidades e novos conhecimentos”. Para
dar conta de avaliar esse campo não se pode ficar limitado aos indicadores mais duros. O