128 Høstmøteboken • 2015
Abstrakt
Hånd 206
Høstmøteboken • 2015 129 Abstrakt
207 Hånd
BICePsReROutING – eFFeKtIVt OGsÅ NÅR DeN PAssIVe BeVeGeLIGHeteN eR DÅRLIG
myrseth Le, thorkildsen R, thu F, molland R
ortopedisk avdeling, oslo universitetssykehus, Rikshospitalet
I litteraturen er det angitt at bicepsrerouting kan være effektivt for å oppnå pronasjon ved kronisk supinasjonsfeilstilling dersom underarmen kan proneres passivt. Ved fiksert supinasjonsfeilstilling eller ved dårlig passiv pronasjon har standardbehandlingen vært rotasjonsosteotomi på underarmen.
Pasientmateriale: Vi har operert fem barn med supinasjonsfeilstilling i underarmen etter plexusskade.
Alle manglet aktiv pronasjon og flere hadde dårlig passiv bevegelighet, men vi opererte dem i håp om å oppnå pronasjon ved at draget fra en reroutet biceps gradvis ville kunne påvirke rotasjonen under de gjenværende årene med vekst. Foreldrene var i alle tilfellene informert om at dette var usikkert og at det tross inngrepet kunne bli nødvendig med korrigerende rotasjonsosteotomi seinere.
teknikk: Ventral incisjon, bicepssenen deles i z-fasong fra muskel til tub. radii. Holdetråd i distale stump, tråden tres rundt radius (tett på knokkelen for å unngå å fange n.int.post mellom knokkel og sene), senen trekkes rundt og syes stramt til seg selv med albuen bøyd 90º og underarmen maksimalt pronert. Gipses mellom fem og seks uker i denne stillingen før oppstart av trening.
Resultater: observasjonstiden varierer og er kort for noen av pasientene, men alle har fått bedret aktiv pronasjon postoperativt, 3 av 5 har oppnådd like god eller bedre aktiv pronasjon enn den passive pronasjonen de hadde preoperativt.
Konklusjon: Selv om den passive pronasjonen er dårlig kan bicepsrerouting være nyttig og i mange tilfeller trolig spare pasienten for en rotasjonsosteotomi på underarmen senere.
130 Høstmøteboken • 2015
Abstrakt
Hånd 208
CORtICAL PLAstIsItet OG seNetRANsPOsIsjONeR.
PReLImINæRe ResuLtAteR etteR BR-FPL seNetRANsPOsIsjON VeD tetRAPLeGI
wester K, Hove Lm, Brandon R, Craig-Craven AR, Hugdahl K
Haukeland universitetssykehus og Universitetet i bergen
Innledning: begrepet nevronal plastisitet, dvs at nevroner forandrer sin funksjon grunnet f.eks. en skade i sensoriske områder, er et sentralt begrep innenfor nevro-vitenskap. Det er imidlertid ikke like kjent om også motoriske funksjoner oppviser en slik nevronal plastisitet f.eks ved at en motorisk funksjon operativt flyttes fra en muskel til en annen. Vil det da skje en tilsvarende forandring i hjernen der den nevronale aktivitet også vil flytte seg til den nye funksjonens plass i motorisk hjernebark? Hensikten med denne studien var å kartlegge eventuell plastisitet for motoriske funksjoner.
materiale og metoder: Den delen av hjernebarken som initierer bevegelser, er konstruert som et
“kroppskart”, hvor den del som styrer bevegelser i ansikt og fingre/hånd, ligger lengst ned mot øret – de områder som styrer albue ligger lenger opp mot issen. Disse områdene kan påvises ved funksjonell MRI (fMRI) ved at forsøkspersonen repeterte ganger utfører en standardbevegelse. Vi undersøkte 4 pasienter med høye cervicale skader (tetraplegi) som skulle få rekonstruert aktiv fleksjon av tommel (aktivt nøkkel- grep) ved senetransposisjon av brachioradialis (bR) til flexor pollicis longus (FPL). Pasientene ble undersøkt preoperativt og noen måneder etter utført senetransposisjon. Funnene ble jevnført med fMRI av 3 friske kontrollpersoner. Data ble tatt opp i tidsserier på 30 sek med 3T MR skanner der de utførte alternerende arm- og hånd (tommel)- bevegelser avbrutt av 30 sek hvile. Data ble så statistisk behandlet med interferensstatistikk der nevronal aktivitet (målt som forandring i oksygenopptak) under aktive serier ble kontrastert mot passive serier.
Resultater: Preoperativ fMRI viste at bR var styrt fra hjernebarkens senter for albuekontroll, lokalisert til samme område som hos friske kontrollpersoner. Postoperativ fMRI viste at aktiv tommelbøy hos pasientene nå var lokalisert til senter for håndbevegelser med samme lokalisasjon som hos de friske kontrollpersonene.
Diskusjon: Resultatene våre viste at det skjer en “omprogrammering” i hjernen når en aktiv albuebøyer (bR) gjøres om til en aktiv tommelbøyer (bR-FPL transposisjon). Den transponerte muskelen styres nå fra et senter som ligger svarende til hjernebarkens senter for håndfunksjon. Pasientene må oftest tenke
“bøy albuen” de første månedene postopr. etter 2-3 måneder går tommelbøy automatisk. Denne påviste reorganisering av hjernebarken skjer parallelt med trening av den transponerte muskelen til sin nye funksjon.
Betydning: Så vidt vi har kunnet finne fra litteraturen, er dette første gang man har vist at hjernebarken er i stand til å reorganisere seg etter kirurgisk transposisjon av muskel/sene.
Høstmøteboken • 2015 131 Abstrakt
209 Hånd
KAsuIstIKK: KOmPARtmeNtsyNDROm I uNDeRARm FIRe uKeR etteR FAsCIOtOmI
Holm-Glad t, Røkkum m, Reigstad O
ortopedisk avdeling, oslo universitetssykehus, Rikshospitalet
Innledning: Muskelfascie tilheler raskere enn hud, og kompartmensyndrom kan forekomme der det tidligere har vært gjort fasciotomi. Det er særlig aktuelt etter nye traumer eller hos pasienter med blødningsforstyrrelser. Vi presenterer et pasientkasus der kompartmentsyndrom utviklet seg kun få uker etter fasciotomi for samme tilstand.
en 24 år gammel mann med alvorlig hemofili type b ble fasciotomert i venstre underarm etter et minimalt traume og klinisk mistanke om kompartmentsyndrom i volare losje. Fire uker senere pådro han seg et nytt lite traume, og ble reinnlagt på grunn av økende smerter og hevelse i samme underarm. Han kunne ikke strekke ut fingrene aktivt, og ved forsøk på passiv ekstensjon økte smertene betydelig. Den volare muskelbuken var hard ved palpasjon. Han fikk cyclokapron og koagulasjonsfaktorer iv, og det ble gjort trykkmåling i volare losje (45 mmHg). kliniske funn og forhøyet trykk tilsa refasciotomi. Peroperativt fant vi en komplett regenerert volar underarmsfascie som sto under trykk, og denne ble spaltet. Det var hematommasser i fleksormuskelbuken. Postoperativt gikk symptomene tilbake, og huden kunne lukkes etter to dager. To måneder etter siste fasciotomi hadde han gjenvunnet tilnærmet normal funksjon i aktuelle arm.
Konklusjon: tidligere fasciotomi utelukker ikke nytt akutt kompartmentsyndrom, selv etter få uker. Ved økende smerteplager og kliniske tegn som gir mistanke om forhøyet losjetrykk bør man ha en lav terskel for trykkmåling og refasciotomi.
132 Høstmøteboken • 2015
Abstrakt
Hånd 210
ReKONstRuKtIV HÅNDKIRuRGI HOs tetRAPLeGIPAsIeNteR I NORGe 2000-2015
Gudmundsdotti R, strandenes e, Hanestad t, Hove Lm
nasjonal behandlingstjeneste for funksjonsforbedrende kirurgi på overekstremiteten ved tetraplegi, ortopedisk avdeling, Haukeland universitetssykehus, bergen
Innledning: Den årlige insidensen for ryggmargskader i norge er 11 per million mennesker, eller ca. 55 nye tilfeller pr. år, 60 % av disse er inkomplette skader.
Mann/kvinne ratio er 5:1.
Rekonstruktiv håndkirurgi hos pasienter med tetraplegi etter ryggmargskade utføres ved ortopedisk avdeling Haukeland universitetssykehus, bergen. Tjenesten startet i 2000, og fra 2012 har dette vært landsfunksjon med etablering av nasjonal behandlingstjeneste for funksjonsforbedrende kirurgi på overekstremiteten ved tetraplegi. Postoperativ rehabilitering utføres ved de tre regionale spinalenhetene, Sunnaas Sykehus (oslo), St. olav universitetssykehus (Trondheim) og Haukeland universitetssykehus (bergen).
Pasienter og metoder: Det har vært utført 103 operasjoner (454 tekniske (noMeSCo) prosedyrer) på 50 pasienter med cervical ryggmargskade for å rekonstruere arm/håndfunksjon. Median alder ved skade 26 år (range 13-71 år), median alder ved operasjonen var 40 år (range 14-75 år). 24 pasienter hadde ryggmargskade etter fall, 16 etter trafikkulykker, 6 etter stupeulykker og 4 som følgetilstand etter medisinsk sykdommer (infeksjon, thromboembolism, etc).
Resultater: Det har vært utført 38 tricepsrekonstruksjoner for å gjenopprette albueekstensjon (37 bakre deltoid til triceps transposisjoner og én biceps til triceps transposisjon) og 44 grep rekonstruksjoner.
Grep rekonstruksjonene består av 38 aktiv nøkkelgrep og 6 passiv nøkkelgrep; - noen er kombinert med aktiv fingerfleksjon. Det er i tillegg gjort 4 S-PIn nervetransposisjoner (supinator til posterior interosseous nervetransposisjon) på 2 pasienter og 2 opponensplastikker (eDM til APb transposisjon) samt 9 reoper-asjoner og 5 mindre prosedyrer.
Komplikasjoner: Det har vært en ruptur etter triceps rekonstruksjon, og to pasienter har hatt ruptur av distal-split-FPL-ePL-tenodese (new Zealand tenodese). To CMC-I arthrodeser har måttet reopereres på grunn av nonunion, og hos tre pasienter måtte det gjøres tenolyse på grunn av adheranser. en pasient hadde tap av håndledds-ekstensjon etter eCRL transposisjon.
Konklusjon: operative intervensjoner for å bedre arm/håndfunksjon hos pasienter med tetraplegi er trygge prosedyrer med få komplikasjoner. Det gir pasienten bedre muligheter for å utføre arbeid, lettere egenomsorg og en meningsfull fritid. en kombinert tilnærming med kirurgi og rehabilitering er viktig for optimale resultater.
Høstmøteboken • 2015 133 Abstrakt
211 Hånd
ReseKsjON AV sARKOm PÅ OVeRARm OG ReKONstRuK- sjON meD FRItt VAsKuLARIseRt FIBuLAGRAFt OG seNetRANsPOsIsjONeR FOR DROPHÅND I eN seANse
myrseth Le1, winge m1, Hetland KR1, thorkildsen j2, Norum Oj2
1. Seksjon for overekstremitets- og mikrokirurgi, oslo universitetssykehus. 2. Seksjon for kreftortopedi, oslo universitetssykehus
Det blir stadig vanligere med ekstremitetsbevarende kirurgi i behandlingen av beinsarkomer. Dette vil ofte gi betydelige funksjonelle utfall og disse pasientene kan representere store kirurgiske utfordringer når det gjelder å bevare så god funksjon som mulig i den affiserte ekstremiteten.
Vi presenterer en pasient med sarkom i overarm og affeksjon av bløtdeler som nødvendiggjorde reseksjon av en stor del av humerus sammen med triceps og et langt segment av n.radialis.
I samme seanse ble overarmsskjelettet rekonstruert med et fritt vaskularisert fibulagraft og det ble gjort klassisk senetransposisjon for den forventede drophåndfeilstillingen (pronator teres til eCRb, palmaris longus til reroutet ePL og FCU til extensor digitorum communis).
Innheling av fibulagraftet gikk langsomt, noe som kan ha sammenheng med aggressiv postoperativ kjemoterapi.
Ved kontroll knapt to år postoperativt viser rtg. god innheling av fibulagraftet. Hun har svært god bevege-lighet i skulder, nær normal bevegebevege-lighet i albue og god håndfunksjon, alt uten smerter, og hun er tilbake i full stilling i sin gamle jobb med minimal tilrettelegging.
Konklusjon: Ved hjelp av nøye planlegging og et team av kirurger med ulik kompetanse kan avansert tumorbehandling og rekonstruksjon oppnås i en seanse og på den måten spare pasienten for inngrep og spare ressurser i avdelingen.
134 Høstmøteboken • 2015
Abstrakt
Hånd 212
ustABILe DIstALe RADIusFRAKtuReR HOs PAsIeNteR OVeR 65 ÅR. KONseRVAtIV BeHANDLING VeRsus
OPeRAsjON meD VOLAR LÅsePLAte. eRFARINGeR FRA OPPstARt AV RCt, 25 PAsIeNteR INKLuDeRt
Hassellund s, williksen j, madsen je, Husby t
ortopedisk avdeling, oslo universitetssykehus Ullevål
Innledning: Det er usikkert om pasienter over 65 år med ustabil radiusfraktur er best tjent med operasjon eller konservativ behandling. Den tilgjengelige litteraturen gir ikke grunnlag for å si at operasjon gir best funksjonelt resultat. Det er imidlertid en økende trend mot flere og mer invasive prosedyrer. Det er nylig publisert norske anbefalinger for behandling av håndleddsbrudd, og i denne retningslinjen skiller eldre seg ut som en gruppe der anbefalingen står svakere. Det er imidlertid en svak anbefaling for operasjon, men det er angitt at det er usikkert om gevinsten oppveier ulempene.
Målet med prosjektet er å sammenligne de funksjonelle resultatene hos pasienter som er randomisert til enten gipsbehandling eller operasjon med volar låseplate samt å sammenlikne behandlingene i en kost-/
nytteanalyse.
materialer og metoder: Vi er i gang med en randomisert studie mellom konservativ behandling med gips og operasjon med volar låseplate. Det er planlagt som en non-inferioritystudie hvor vi vil finne ut om konservativ behandling er like bra eller nesten like bra som operasjon. Vi har valgt en non-inferiority margin på 8 poeng i quick-DASH, dvs. hvis forskjellen mellom metodene er mindre enn 8 poeng ansees gipsbehandling som ”non-inferior”, altså som tilnærmet likeverdig operasjon. Det er også planlagt en helseøkonomisk analyse. Vi planlegger å inkludere 100 pasienter. Hovedutfallsmålet er q-DASH etter ett år. Sekundære utfallsmål er PRwe, fornøydhet, styrke, bevegelighet, komplikasjoner, røntgenbilder og eQ-5d. Pasientene følges med kontroll etter 6 uker, 3,6 og 12 måneder samt 2 og 5 år.
Resultater: I løpet av de første 7 mnd ble det inkludert 25 pasienter. Gjennomgående har vi møtt en positiv innstilling til studien hos pasientene. ca. halvparten av pasientene som oppfyller inklusjon/eksklu-sjonskriteriene har samtykket til inklusjon. Det er 3 hovedgrunner til at pasientene ikke ønsker inklusjon, den vanligste er at de vil slippe operasjon, deretter at de ikke vil delta i en studie, mens noen har ønsket operativ behandling. Det er ikke vært noen reoperasjoner i den operative gruppen eller operasjoner i den konservative gruppen.
Betydning/relevans: Dagens varierende praksis sykehus imellom med hensyn til behandling av håndleddsbrudd viser at det er behov for studier med høy evidensverdi. Dette prosjektet vil bringe ny kunnskap og være med på å gi bedre funderte anbefalinger for behandling av eldre pasienter med håndleddsbrudd.
Høstmøteboken • 2015 135 Abstrakt