Kristoffersen s1, Rossi P2
1. LIS, ortopedisk avdeling, Sykehuset Telemark HF, Skien. 2. Avdelingsoverlege, ortopedisk avdeling, Sykehuset Telemark HF
Bakgrunn:
kasus omhandler en den gang 32-år gammel sykepleierstudent som i januar 1999 var involvert i en trafikkulykke hvor hun ble påkjørt og klemt mellom to personbiler. Pådro seg åpne frakturer av venstre femur (Gustilo Anderson grad I) og tibia (II) som begge ble margnaglet primært. Langtrukkent postoperativt forløp hvor det i relasjon til femurfrakturen forelå et devitalisert område med hud- og fettvevsnekrose. Fikk i etterkant diagnosen PTSD. Initielt plaget av smerter i lår hvor det ble avmeislet exostose og fjernet distale sperre- nagle med godt resultat men så med ny forverring innenfor de siste to år. Rtg viste patologisk benstruktur i frakturnivå med cystiske utsparinger fra ellers tilsynelatende fortykket cortikalt ben.
utredning: MR og CT tatt sommer og høst 2014 ble oversendt Sarkomgruppen ved Radiumhospitalet og gav ikke mistanke eller holdepunkt for infeksjon eller tumor. Det ble i vår tatt åpen biopsi og fjernet affisert bein som var mykt og med kun et tynt lag med overdekkende corticalt ben. Det ble utført 2-seanse revisjon hvor margnaglen ble fjernet og det ble anlagt temporær ekstern fiksasjon i påvente av ny nagle. Prøver ble sendt til bakteriologisk undersøkelse og samtidig PCR som ikke viste funn av mikroorganismer. biopsi tatt ved samme anledning ble sendt til histologisk undersøkelse med lys- og elektronmikroskopi ved Rikshospitalet hvor det ikke ble funnet tegn til malignitet, bakterier eller sopp.
ny MR tatt uten margnagle viste høysignalforandringer på STIR-serie som brer seg fra femur og ut i nærliggende bløtvev. For øvrig ingen kliniske tegn til infeksjon med beskjedne infeksjonsparametere hvor leukocytter har lagt på mellom 11-14 de siste 10 år, negativ CRP og SR. Ut i fra sykehistorien og radio-logiske funn har man beholdt mistanken om en lavgradig infeksjon.
Diskusjon: Mistenkt lavgradig infeksjon men diagnostisk biopsi har ikke kunnet påvise bakterier, TbC eller sopp. PCR foretatt i forbindelse med fjerning av margnaglen var også negativ. Histologisk ingen tegn til malignitet men spongiøst ben hvor det skulle vært corticalt ben. Pasienten har nå blitt margnaglet på nytt med ukomplisert forløp. Sykehistorien og de radiologiske funn kan minne i stor grad om hva man ville sett med en parasittinfeksjon som ved en hydatid cyste-formasjon av echinococcus hydatidosis og man planlegger nå å ta prøver for å undersøke om man får påvist antistoffer for dette i serum. echino-coccus er sjelden i norge men det finnes liknende parasitter som finnes og som bæres av hjort, rev og liknende dyr i Telemark.
Høstmøteboken • 2015 169 Abstrakt
327 Protese
BLODPRøVe FOR Å uteLuKKe ALVORLIG HODesKADe – FuNGeReR Det I PRAKsIs?
eRFARINGeR FRA 6 mÅNeDeR meD BRuK AV s100B PÅ AKeRsHus uNIVeRsItetssyKeHus
Ananthaharan A1, straume-Næsheim tm2
1. Stud. med. Universitetet i oslo. 2. MD, PhD, ortopedisk klinikk, Akershus universitetssykehus (AHUS).
Innledning: Statens strålevern publiserte i 2012 en bekymringsmelding angående den økte bruken av CT i de nordiske landene. I norge hadde vi gått fra litt over 40 undersøkelser per 1000 innbygger i 1993 til nærmere 200 CT-undersøkelser per 1000 innbygger i 2010. Scandinavian neurotrauma Commitee høsten 2013 publiserte en oppdatering til de skandinaviske retningslinjer1 for akutt håndtering av voksne pasienter med minimal, lett eller moderat hodeskade.
en viktig komponent i disse retningslinjene var bruken av protein S100b (måles ved serumprøve) for å utelukke alvorlig intrakraniell skade, og på den måten kunne redusere antall CT-undersøkelser med opp mot 30 %. Sommeren 2014 ble måling av S100b ved diagnostikk av hodetraumer startet opp på Akershus universitetssykehus og i den anledning har vi sett på erfaringer ved bruk første 6 mnd. og om prøven har ønsket effekt i en klinisk hverdag.
materialer og metoder: Alle hodeskader som innkom i akuttmottaket på Akershus universitetssykehus fra 30.06.15 til 15.12.15 ble registrert på eget skjema hvor skadetidspunkt ble fylt inn, indikasjon for S100b ja/nei, prøvetidspunkt, resultat, CT ja/nei. Videre ble journalene gjennomgått retrospektivt for å se i hvilken grad gjeldende retningslinjer var blitt fulgt.
Resultater: Det totale antallet hodeskader i denne perioden var 479, derav 168 (35,1 %) hadde indi-kasjon for direkte CT-undersøkelse, 100 pasienter (20,9 %) hadde ikke indiindi-kasjon for verken S100b eller CT og ble sendt hjem, mens 175 pasienter (36,5 %) var indisert for S100b. Av disse ble det utført 140 undersøkelser på rett indikasjon (81,4 %). Det ble også utført 32 S100b-undersøkelser på feil indikasjon.
Av disse 172 S100b-undersøkelsene var 52 (36,8 %) negative, mens 105 (61,0 %) var positive. Dette vil si at vi her sparte 52 CT-undersøkelser.
Diskusjon og relevans: erfaringen med klinisk bruk av S100b etter de nye retningslinjene var over-ordnet positive og antallet CT undersøkelser for den aktuelle gruppen med hodeskadepasienter ble redusert med over 30 % som var mer enn skissert i retningslinjene.
Referanse:
1. Undén J, Ingebrigtsen T, Romner b. Scandinavian guidelines for initial management of minimal, mild and moderate head injuries in adults: an evidence and consensus-based update. bMC Med 2013; 11: 50.
170 Høstmøteboken • 2015
Abstrakt
barn 401
BeNsmeRteR HOs BARN BeHANDLet FOR LeuKemI, HVA eR Best BeHANDLING?
Holen Kj, Hulleberg G
ortopedisk avdeling, St. olavs Hospital
Innledning: Unormal benstruktur er vanlig hos barn og ungdom som er behandlet for leukemi, opptil 70 % av barn behandlet for akutt lymfatisk leukemi (ALL) har røntgenmessige forandringer. Hos noen pasienten kan dette manifestere seg som store områder med osteonekrose, med stor frakturfare. Med stadig bedre over- levelse (>80 %), så er det viktig å ha kjennskap til håndtering og forebygging av disse forandringene. Med utgangspunkt i en kasuistikk ønsker vi å belyse dette problemet og også å vurdere behandlingsalternativene.
materiale og metode: Pasienten er en nå 18 år gammel pike som fikk diagnosen akutt lymfatisk leukemi (ALL) i 2012. Det ble raskt startet behandling etter nasjonal protokoll, hun var ferdigbehandlet desember 2013. Pasienten utviklet nokså tidlig etter avsluttet behandling sterke smerter i underekstrem-itetene, både hofter og knær. etterhvert også smerter i begge skuldre. I utredningen ble det tatt MR av de mest smertefulle områdene, og MR viste store områder med uttalt osteonekrose. På grunn av sterke smerter og store MR-messige forandringer ble pasienten derfor henvist til ortopedisk vurdering. Det ble anbefalt trening hos fysioterapeut, samt kosttilskudd med kalsium og multivitamin og C-viamin. Det ble etter hvert også startet opp med bisphosfonat-behandling, dette ble administrert av barneleger.
Resultater/diskusjon/konklusjon: Vår pasient hadde økende MR-messige forandringer til tross for bisphosfonat-behandling, men smertesituasjonen er nå håndterbar for pasienten. Hun har til nå ikke hatt sikre frakturer.
osteonekrose er en kjent komplikasjon til behandling av ALL. osteonekrosen kan være svært uttalt og nærmest invalidiserende. Hos barn er hofter og knær oftest affisert. Det er rapportert opptil 55 % fraktur prevalens hos ALL overlevende, median 7,6 år etter avsluttet terapi. De vanligste behandlingsmes-sige tiltak ved osteonekroe er avlastning, smertestillende og fysioterapi. når det gjelder operative tiltak inkluderer dette alt fra enkel ”core decompression” til arthoplastikker. Det er også benyttet vaskulariserte ben-graft, gjerne i kombinasjon med ”core decompression” med injeksjon av humant benmorfogenetisk protein. bisphosfonater kan redusere smerter, men ser ikke ut til å ha forebyggende effekt når det gjelder destruksjon av de store vektbærende ledd (hofter). Det er svært viktig at det blir gjort bentetthetsmålinger før behandlingen starter.
Høstmøteboken • 2015 171 Abstrakt