ResuLtAteR etteR 7 ÅR VeD st. OLAVs HOsPItAL, tRONDHeIm
Holen Kj, øye C, Hulleberg G, Liyanarachi s, Lamvik t
ortopedisk avdeling, St. olavs Hospital, Trondheim
Innledning: Ved ortopedisk avdeling, St. olavs Hospital, har vi brukt arthrografi som et ledd i utredningen for hoftelidelser hos barn. Dette startet vi med etter at Anthony Catterall sterkt anbefalte metoden under barneortopedisk Symposium på Høstmøtet 2008. Arthrografi-undersøkelse av hofteleddene hos barn har ingen tradisjon som metode her i landet, mens i alle land som vi ellers sammenlikner oss med er dette en mye brukt undersøkelsesmetode. Vi ønsker å redegjøre for våre erfaringer med metoden.
materiale og metode: I perioden november 2008 til august 2015 har vi utført 235 arthrografi-under-søkelser av hofteledd hos barn. Vi har undersøkt barn med de kjente hoftelidelsene som DDH, CLP og SCFe. Vi har også undersøkt hoftene hos barn med CP for å se om denne undersøkelsen kan gi mer informasjon om grad av stabilitet og caputdekning. Undersøkelsene har vært utført som en undersøkelse i samme seanse som andre inngrep er planlagt, eller som egen undersøkelser for kartlegge hofteleddet best mulig før man bestemte hvilket tiltak som skulle gjøres. Vi har registrert følgende parametre under undersøkelsen: kongruens, containment, caputnekrose, og stabilitet. For noen pasienter har vi gjort opptak av selve undersøkelsen (cine loop), ellers har vi tatt stillbilder av hofteleddene i alle bevegelses-utslag, og vurdert spesielt kongruens og containment i disse posisjonene. Alle undersøkelsene har blitt registrert i et eget skjema med konklusjon etter undersøkelsen. Vi har også registrert strålemengde ved undersøkelsene.
Resultater: Av de 235 undersøkelsene som ble utført ble 113 gjort i forbindelse med andre planlagte operative prosedyrer for hofteleddene. Det ble således gjort 122 arthrografi-undersøkelser som et ledd i en generell utredning, uten at det på forhånd var planlagt andre prosedyrer. Vi anså dette som nødvendig i en lærefase. Arthrografi-undersøkelsen har påvirket og endret de planlagte operative prosedyrer i flere tilfeller. Strålemengden er relativt begrenset.
Konklusjoner: Arthrografi er en enkel og godt egnet metode for å kartlegge et hofteleddet hos barn best mulig for operativ behandling. Undersøkelsen er rask, strålingen er minimal, og undersøkelsen kan føre til at planlagte operative prosedyrer endres. Vi finner derfor at arthrografi av hofteleddene hos barn er en god metode for å optimalisere den preoperative utredningen.
186 Høstmøteboken • 2015
Abstrakt
barn 417
INteR-OBseRVeR sAmsVAR OG PROGNOstIsK VeRDI AV DeN mODIFIseRte LAteRAL PILLAR KLAssIFIKAsjON VeD CALVé-LeGG-PeRtHes syKDOm (CLP)
Huhnstock s1, Catterall A2, terjesen t1, svenningsen s3, merckoll e4, wiig O1
1. oslo universitetssykehus, ortopedisk avdeling, Seksjon for barneortopedi og rekonstruktiv kirurgi. 2. Royal national Hospital, London, Storbritannia. 3. Sørlandet Sykehus Arendal, ortopedisk avdeling. 4. oslo universitetssykehus, Radiologisk avdeling
Innledning: Hensikten med denne studien var å undersøke inter-observer samsvar og prognostisk verdi av den modifiserte lateral pillar klassifikasjonen og sammenligne den med andre etablerte CLP klassifikasjoner.
materialer og metoder: Vi identifiserte 152 pasienter som ble behandlet for CLP på Sophies Minde Hospital i perioden 1950 - 1984. Vi randomiserte 50 pasienter der antero-posterior (AP) og Lauenstein projeksjon var tilgjenglig ved diagnose, 1-års og 5-års kontroll. Pasienter i sen fragmentering og reossifi-kasjon ved diagnose (n=3) og barn med bilateral affeksjon (n=5) ble ekskludert. Det var 38 gutter og 4 jenter med en gjennomsnittsalder på 6,5 år (SD 1,9 år) ved diagnose.
5 observatører klassifiserte røntgenbildene i to seanser med Herrings originale og modifiserte lateral pillar klassifikasjon og Catterall klassifikasjon ved diagnoe og 1-års kontroll samt Stulbergs modifiserte 3 gruppe klassifikasjon ved 5-års kontroll. Inter-observer samsvar ble analysert med vektet kappa statistikk der verdier mindre enn 0,20 indikerer svært dårlig samsvar (poor agreement); 0,21 - 0,40 dårlig samsvar (fair agreement); 0,41 - 0,60 moderat samsvar; 0,61- 0,80 godt samsvar; over 0,80 svært godt samsvar.
Den kategori som flest observatører hadde valgt for hver enkelt pasient ble definert som ”sanne”
Catterall, lateral pillar eller modifisert lateral pillar klassifikasjon. Prognostisk verdi av ”sanne” Catterall, modifisert lateral pillar og lateral pillar klassifikasjon ble undersøkt med Gamma statistikk med ”sann”
modifisert Stulberg resultat ved 5-års kontroll (rundt, oval eller flat caput) som utfallsvariabel. Gamma verdier mindre enn 0,24 indikerer ingen assosiasjon; 0,25 - 0,49 svak assosiasjon; 0,50 - 0,74 moderat assosiasjon og over 0,75 sterk assosiasjon mellom to ordinale variabler i en kryss-tabell analyse.
Resultater: Alle klassifikasjoner viste moderat inter-observer samsvar (kappa verdi 0,40 - 0,48). Den originale lateral pillar klassifikasjon var sterkt assosiert med Stulberg resultat (caputs form) ved 5-års kontroll (0,80;p<0,001). De andre undersøkte klassifikasjoner hadde moderat assosiasjon (Modifisert lateral pillar 0,63;p=0,004; Catterall 0,55; p=0,003)
Diskusjon: Supplement av b/C ”border”gruppen til den originale lateral pillar klassifikasjon har ikke gitt bedre inter-observer samsvar eller prognostisk verdi til lateral pillar klassifikasjonssystemet.
Høstmøteboken • 2015 187 Abstrakt
418 barn
eKsteRN FIKsAsjON OG ”uNLOADING” AV HOFteLeDDet HOs BARN meD CALVé-LeGG-PeRtHes syKDOm.
ResuLtAteR FOR 3 NORsKe PAsIeNteR BeHANDLet VeD sINAI HOsPItAL, BALtImORe, usA
Holen Kj, øye C, Hulleberg G, Liyanarachi s, Lamvik t
ortopedisk avdeling, St. olavs Hospital, Trondheim
Innledning: Calvé-Legg-Perthes sykdom er en av de klassiske barnehoftelidelsene.
Det er ingen konsensus om hva som er den beste behandlingen, i norge følger vi gjerne anbefalingene etter landsundersøkelsen (wik 2005). De siste årene har noen pasienter blitt behandlet i utlandet med ekstern fiksasjon, og vi vil presentere resultatene for 3 pasienter operert ved Sinai Hospital i baltimore, USA.
materiale og metode: Tre pasienter er behandlet ved Sinai Hospital de siste årene. Det er to gutter med affeksjon av høyre hofte og en jente med affeksjon av venstre hofte. behandlingsprinsippene har vært å avlaste hofteleddet med ekstern fiksasjon, i tillegg ble det gjort ”core decompression” og
”stamcelletransplantasjon”. ekstern fiksasjonen satt på i 4 måneder, montert med litt overstrekk og 20 grader abduksjon i hoften.
Pasient nr. 1: Gutt født mars 2005. operert med variserende femurosteotomi høyre hofte. Foreldrene ønsket behandling ved Sinai Hospital, baltimore USA, og de betalte selv for behandlingen i november 2010. Det ble gjort ekstern fiksasjon, core decompression og stamcelletransplantasjon. Pasienten utviklet coxa magna, og det ble derfor gjort en ny operasjon ved Sinai Hospital med såkalt ”head split”, dette innebar hofteluksasjon med reduksjon av caputs størrelse (head split). Pasienten fikk fjernet trochanter-skruer nå i vår, pasienten hadde da normal bevegelighet og ingen smerter. Ved større belastninger kan pasienten kjenne lette smerter.
Pasient nr. 2: Gutt født november 2003. operert med variserende femursteotomi høyre hofte. I desember 2013 ble pasienten operert ved Sinai Hospital med de samme prosedyrene som pasient nr. 1. ekstern fiksatør fjernet ved St. olavs Hospital etter 4 mndr. I sommer hadde pasienten jevnt økende aktivitet, han spiller nå basketball (trening og kamp), og han har gym på skolen. Han har noe redusert fleksjon, svært lett redusert rotasjonsbevegelighet, og svært lite smerter.
Pasient nr. 3: Pike født 2003. Diagnose tidlig høst 2012. Ingen operative tiltak før hun ble operert med ekstern fiksasjon, core decompression og stamcelletransplantasjon i desember 2012. Pasienten hadde noe siv fra en av skruene for exfixen, denne var løs og ble derfor byttet i februar (St. olav), og alt ble fjernet primo april 2013. Initialt en del smerter etter fjernelsen, men pasienten kom seg gradvis og har drevet med turn og kampsport. I vår økende smerter fra hoften igjen, MR arthrografi viste ingen tegn til intra-artikulær patologi. Pasienten har neste kontroll i slutten av september 2015, men pasienten har vært relativt bra gjennom sommeren.
Konklusjon: ekstern fiksasjon og ”unloading” av hofteleddet, samt core decompression og stamcel-letransplantasjon er en nokså lang og krevende behandlingsform for CLP, både for pasient og pårørende.
Resultatene for 3 norske pasienter som er operert med denne metoden ved Sinai Hospital, baltimore, USA er tilfredstillende, men det er behov for bedre dokumentasjon før metoden kan anbefales.
188 Høstmøteboken • 2015
Abstrakt
barn 419
HAR eNDRINGeR I BeHANDLINGeN AV seN-DIAGNOstIs-eRt HOFteLuKsAsjON De sIste 40-50 ÅReNe FøRt tIL BeDRe ResuLtAteR VeD VeKstsLutt?
terjesen t, Horn j
ortopedisk avdeling., oslo universitetssykehus, Rikshospitalet
Innledning: Til tross for betydelige endringer i behandlingen av sen-diagnostisert hofteleddsluksasjon (DDH) i løpet av de siste 50 årene, er det ikke klarlagt hvorvidt og i hvilken grad disse endringene har ført til bedre langtidsresultater for pasientene. Hensikten med denne studien var å vurdere om kortere strekktid og hyppigere bruk av åpen reposisjon resulterte i (1) redusert behov for senere operasjoner, (2) bedre røntgenologiske langtidsresultater, og (3) forskjell i andelen pasienter som utviklet avaskulær caputnekrose.
materiale og metoder:
To pasientgrupper behandlet ved Sophies Minde ortopedisk Hospital (senere Rikshospitalet) for sen-diagnostisert DDH ble sammenlignet. Inklusionskriterier var alder over 3 måneder og under 5 år ved behandlingsstart, ingen andre medfødte anomalier, ingen tidligere behand-ling ved andre sykehus, og tilgjengelige røntgenbilder fra diagnose til avsluttet vekst. Gruppe A bestod av 56 pasienter (51 jenter, 91 %; 74 hofter) som var primærbehandlet i tidsrommet 1958-1962. Gruppe b bestod av 38 pasienter (36 jenter, 95 %; 40 hofter) behandlet i perioden 1996-2002. Gjennomsnittsalder ved reposisjon var 20 måneder (4-52) i Gruppe A and 17 måneder (4-50) i Gruppe b. Gjennomsnittstid i plasterstrekk var redusert fra 35 dager i Gruppe A til 11 dager i Gruppe b (p < 0.001). Lukket reposisjon ble oppnådd hos 92 % av hoftene i Gruppe A og hos 62 % in Gruppe b (p < 0.001). Tiden i hoftegips hadde blitt redusert fra 9 til 6 måneder (p < 0.001). Indikasjon for senere operasjoner for å korrigere gjenværende dysplasi eller subluksasjon var Ce vinkel <20° i begge grupper. en modifisert versjon av Severins røntgenologiske klassifikasjon ble brukt til å sammenligne resultatene.Resultater:
Sekundære prosedyrer for å korrigere restdysplasi ble foretatt hos 28 av 74 hofter (38 %) i Gruppe A og hos 7/40 hofter (18 %) i Gruppe b (p = 0.025). Ved vekstslutt var andelen hofter med tilfredsstillende resultater (Severin gruppe I/II) større i Gruppe b (33/40 hofter, 82 %) enn i Gruppe A (46/74 hofter, 62 %), (p = 0.025). Caputdekning, vurdert som Ce vinkel, var høyere i Gruppe b enn i Gruppe A (gj.sn. 26° versus 22° (p = 0.016). Det var ingen statistisk signifikant forskjell i hyppigheten av avaskulær caputnekrose (7/74 hofter, 9 % i Gruppe A og 5/40 hofter, 13 % i Gruppe b (p = 0.614).Betydning/relevans:
endringer i behandlingsrutinene gjennom årene (kortere strekktid og hyp-pigere åpen reposisjon) for barn med sen-diagnostisert hofteleddsluksasjon resulterte i færre sekundære operasjoner og bedre røntgenologiske resultater ved vekstslutt. Selv om vi er i tvil om nytten av strekk før reposisjon, gir denne studien ikke svar på dette omstridte spørsmål, som burde evalueres i prospektive, randomiserte studier, men slike studier finnes foreløpig ikke.Høstmøteboken • 2015 189 Abstrakt