Skriveoppgave

Consideramos e descartamos a idéia de que o declínio do número de internamentos por diarréia poderia ter ocorrido por queda populacional ou por diminuição da oferta de leitos de pediatria. No plano demográfico a década em estudo cursa com uma redução sustentada da fecundidade no Brasil e no RN. Para excluir a possibilidade de que a queda nos internamentos pudesse estar relacionada em alguma medida à queda da fecundidade ou alguma redução da oferta de leitos em pediatria, foi avaliada a evolução destas variáveis demográficas e de serviços como demonstrado a seguir.

6.2.1 População com idade inferior a 1 ano

Ao longo da década estudada a fecundidade declinou de 3,01 em 1992 para 2,1 em 2001, Gráfico 6. Este declínio da fecundidade não resultou, entretanto num declínio proporcional da população de lactentes no Rio Grande do Norte.7,8De fato, a população de lactentes em 1991 era de 54.980 contra 55.710 em 2001, (Gráfico 7).

Este aparente paradoxo se explica demograficamente da seguinte forma: a Taxa de fecundidade é uma estimativa do numero médio de filhos por mulher durante a sua idade fértil, estabelecida para o cálculo do indicador entre 15 a 49 anos, num dado momento de tempo.

O fenômeno populacional evidenciado ao estudar os dez anos de 1992 a 2001 pode ser explicitado como o da manutenção da população de lactentes, (Gráfico 7) em meio a um declínio do número de filhos por mulheres em idade fértil por ano, (Gráfico 6). Tal estabilidade só poderia se explicar pelo aumento da população de mulheres em idade fértil, (15 a 49 anos) no mesmo período. De fato, os censos do IBGE,7,8 a contagem de 1996 e as projeções anuais revelam este aumento da população de mulheres em idade fértil no Rio Grande do Norte durante a década estudada. A população evoluiu de 621.506 mulheres em 1992 para 755.902 em 2001, (Gráfico 8).

A estabilidade da população de lactentes ocorreu por força de uma inércia demográfica, decorrente do crescimento de uma natalidade passada com impacto sobre a população de mulheres em idade fértil na década de noventa. Em outras palavras, a população de mulheres em idade fértil cresceu ecoando um crescimento demográfico situado entre 15 e 49 anos antes, quando nasciam. Não obstante o número de filhos por mulher estivesse em queda, entre 1992 e 2001, seu número total permaneceu estável no período, por força do aumento da população de mulheres, (Gráfico 7).

6.2.2 Oferta de leitos de pediatria

Os anos noventa coincidem com uma evolução positiva de diversos indicadores de saúde e socioeconômicos. Tal contexto tornaria a hipótese da redução de leitos de pediatria disponíveis, (variável capaz de influir no número de internamentos no período), improvável. Os dados confirmam esta presunção e revelam um aumento da disponibilidade de leitos públicos para o internamento de crianças no Rio Grande do Norte entre os anos de 1992 e 2001, (Gráfico 9) enquanto há estabilidade de leitos privados e universitários.111 _{Considerando, pois a}

estabilidade populacional de lactentes, (Gráfico 7) e o aumento da oferta de leitos pediátricos, (Gráfico 9), nos confrontamos com um declínio de internamentos por diarréias que só pode ser imputado à ocorrência de alterações profundas nas variáveis intervenientes na própria rede causal destas doenças.

6.3 Renda

A renda e a inflação da década de 1992 a 2001, evoluíram de forma bastante específica em função de dois determinantes maiores. Em primeiro lugar, no plano político, a década se inicia sob a influência da constituição de 1988 que estabelece, após 24 anos de cerceamento das liberdades o direito à greve e a liberdade de organização sindical.33 A inflação por sua vez tem sua espiral quebrada pelo plano Real em julho de 1994 o que passa a permitir, sobretudo aos pequenos salários, maior previsibilidade orçamentária.106

6.3.1 Renda e Pobreza

A variável que trata da renda neste trabalho, em função da mudança de moedas decorrente do Plano Real e da hiper-inflação seguida de momento de queda da mesma para níveis mínimos, não teria sido fiável se não tivéssemos encontrado como convertê-la num indicador estável de pobreza. A solução foi, como explicitado no capítulo dedicado à Casuística e Métodos, estabelecer um quociente que pôs em relação, para cada um dos 120 meses da década, a proporção em que o Salário Mínimo Real foi inferior ao Salário Mínimo Necessário. As duas variáveis são colhidas mensalmente pelo DIEESE há mais de 40 anos.32

Os dados presentes no Gráfico 10, apresentados em escala logarítmica por força da elevada inflação ocorrida nos primeiros anos da década de noventa e das alterações de moeda, revelam que os Salários Mínimos Nominais e os Salários Mínimos Necessários, apesar de toda a instabilidade monetária, se mantiveram em paralelo ao longo de todo o período em estudo.

Esta estabilidade em meio à instabilidade permitiu a construção de um indicador de Pobreza salarial, que mediu a distância relativa entre as duas variáveis ao longo da década, fundamentada no fato óbvio de que os Salários Mínimos Nominais jamais alcançaram os Salários Mínimos Necessários, nem naquela década e nem na atual. O Gráfico 11, onde a variável Pobreza é plotada, exprime a distância entre as duas grandezas, sendo tanto maior quanto maior a distância entre o Salário Nominal e o Salário Necessário. Por ele vemos que depois da estabilização da moeda há um lento processo de recuperação do poder de compra do Salário Mínimo Nominal que passa a valer cerca de seis vezes menos que o Necessário, quando

chegou a valer cerca de doze vezes menos, nos primeiros anos do período, (Gráfico 11).

6.3.2 Inflação

O perfil da Inflação no Brasil foi alterado de maneira profunda em 1994 com a adoção do Plano Real, (Gráfico 12). Entre 1992 e 1994 os índices de inflação variaram entre 20 e 47% ao mês. Após 1994 a inflação variou mensalmente entre - 0,5 e 4,4%. Nenhum trabalho publicado na literatura médica até aqui cotejou a inflação com a morbi-mortalidade por diarréias. A identificação de forte significância estatística existente entre a Inflação e a morbidade hospitalar por diarréia em todos os municípios analisados permite alargar o espectro das variáveis macro- econômicas com impacto sobre a saúde das populações, (Tabela 2).

Diferentemente da pobreza a inflação compromete a previsibilidade dos orçamentos e é de fato um “tributo” que retira proporcionalmente mais daqueles que, não podendo poupar, consomem toda a sua renda na própria sobrevivência.106

As variáveis macro-econômicas, Pobreza e Inflação, que afetaram simultaneamente a vida do conjunto da população do Estado, diferentemente das variáveis climáticas, que responderam a uma sazonalidade regional, poderiam ter sido associadas ao fluxo de internamentos por diarréias ocorridos para o Rio Grande do Norte como um todo. Preferimos, porém, associá-las a grupos de municípios selecionados pelo coeficiente de sazonalidade. Esta opção evitou desconsiderar a sazonalidade na análise macro-econômica dando-lhe maior fiabilidade e permitiu

identificar diferenças de comportamento entre os agrupamentos de municípios mais urbanos e mais rurais da amostra.

Tomando-se como base a componente sazonal do município, fez-se uma análise de agrupamentos procurando detectar grupos de regiões com certa similaridade. A análise resultou em três grupos similares: o primeiro constituído por Mossoró e Pau dos Ferros, o segundo por Natal, São José de Mipibú e João Câmara e o terceiro constituído por Santa Cruz e Caicó, conforme dendrograma e curvas sazonais por grupo, apresentados nos resultados, (Tabela 1, Gráficos 13 a 16).

Conforme explicitamos a variável pobreza mediu a insuficiência do Salário Mínimo Nominal, frente ao Salário Mínimo Necessário nos 120 meses da década estudada, sendo portanto uma variável que exprime uma pobreza salarial. O que observamos na análise é que esta variável mostrou-se significante exatamente onde a população é mais urbana, -mais dependente de renda salarial-, ou seja, nos agrupamentos onde se encontram Natal e Mossoró. Com efeito, baixa renda e diarréias estão em freqüente correlação na literatura médica. A baixa renda agrupa populações que têm menos acesso a serviços de saúde, maior dificuldade de adquirir medicamentos e alimentos, menor nível cultural, condições precárias de habitação e saneamento, dentre outros fatores que contribuem para o adoecimento.

No presente estudo a correlação entre a variável Pobreza (entendida como insuficiência salarial) e a variável Internamentos mostrou-se significantemente (p<0,05) para os agrupamentos 1 e 2. O agrupamento 3, onde não foi estabelecida significância estatística entre Pobreza e Internamentos, que inclui Caicó e Santa Cruz é o mais rural dos três7, 8.

As regiões rurais são menos dependentes que as regiões urbanas do salário propriamente dito para a composição da renda.112 O censo de 20008 revelou para Caicó e Santa Cruz uma população rural de 11,2% e 18,2% respectivamente, contra 6,9% para Mossoró e 0% para Natal.

Na zona rural a composição da renda sofre influência também de rendimentos oriundos do trabalho agrícola, responsável por 38,5% da renda rural do Brasil em 1999, contra 2,7% da renda urbana no mesmo período.112 _{Este fato provavelmente}

está relacionado à não significância da correlação entre a insuficiência salarial expressa pela variável Pobreza quando associada à variável Internamentos para o agrupamento 3. No que concerne à associação entre a variável Inflação e a variável Internamentos observa-se correlação significante ocorrendo nos agrupamentos 1, 2 e 3, (Tabela 2). No início da década de 90 o Brasil convivia com altos índices de inflação com prejuízo, sobretudo, para os setores de baixa renda. Os Gráficos 17 e 18 permitem visualizar as curvas de Pobreza, Inflação e Internamentos para Natal entre 1992 e 2001 a partir dos dados brutos. Os Gráficos 19 e 20 exprimem o fenômeno por meio de curvas suavizadas. No Gráfico 20, para melhor efeito de visualização a amplitude da curva da inflação do Plano Real foi aumentada em 5 vezes.

6.4 Variáveis climatológicas: Pluviosidade e Temperaturas

6.4.1 Pluviosidade

Apesar de dois trabalhos publicados referindo correlações43,44 _{significantes}

crença, difundida mesmo entre os profissionais da saúde, de que os meses de verão, seco e de temperaturas elevadas, se fazem acompanhar do aumento do número de casos e de internamentos por diarréia em lactentes, fato que foi verificado em apenas dois dos municípios estudados ao longo da década, Pau dos Ferros e São José do Mipibú. No estado ocorre comprovadamente correlação positiva significante entre Pluviosidade e Internamentos, (Tabela 3).

A hipótese de que a precariedade das condições de saneamento seja a maior responsável pelo estabelecimento da correlação entre diarréias e chuvas, no Rio Grande do Norte, se vê fortalecida pelo fato de que o acesso a padrões satisfatórios de saneamento básico e de abastecimento de água tratada, apesar da melhoria de cobertura ocorrida ao longo da década passada, esteve longe de ser universal.7,8

O censo do IBGE do ano de 1991 revelou que somente 61,7% da população do RN tinha acesso à água canalizada da rede geral e que 25,0% da população não tinha acesso a qualquer tipo de instalação sanitária, mesmo consideradas e incluídas categorias censitárias alternativas como valas, rios, mar ou fossas rudimentares cuja capacidade de saneamento ambiental é mínima.7 Em 2000 o censo do IBGE constatou melhor padrão de cobertura; a água canalizada da rede geral chegava a 77% da população enquanto a ausência de qualquer tipo de instalação sanitária penalizava 10,3%.8

Graficamente a sobreposição entre chuvas e internamentos pode ser visualizada no contexto dos 120 meses para os vários municípios estudados (Gráfico 21 a 26) e em particular para Natal com resultados brutos (Gráfico 27) e com linhas

suavizadas, (Gráfico 28). O Gráfico 27, onde as curvas que representam a Pluviosidade e os Internamentos na década se acompanham de duas linhas de tendência explicitam um interessante fenômeno: as chuvas, embora significantemente associadas às diarréias, (Tabela 3), permaneceram estáveis no período, traçando linha de tendência perfeitamente horizontal, os Internamentos, entretanto desenham linha de tendência declinante, (Gráfico 27).

Como era previsível, as chuvas condicionaram a sazonalidade da ocorrência das diarréias, mas obviamente não o seu declínio. Sua interferência explica o perfil “serrilhado” da evolução dos Internamentos, (Gráfico 2), acrescentando foco ao fenômeno e enriquecendo de detalhes a epidemiologia das diarréias em lactentes na década. Em meio ao seu declínio, as diarréias continuaram sendo influenciadas pelas chuvas ao longo de todo o período estudado.

6.4.2 Temperaturas

Exceto para Pau dos Ferros e São José do Mipibú, onde as temperaturas estabeleceram relação significante com os internamentos para o lag 1 não houve significância para nenhum dos outros municípios selecionados, (Tabela 3). Este achado nos faz crer que a temperatura não é isoladamente um fator relevante no perfil de morbidade por diarréias no Rio Grande do Norte. É provável que a baixa amplitude da variação térmica ao longo do ano no Rio Grande do Norte diminua sua importância epidemiológica. De fato, os dados coletados pelo INMET46nos permitem constatar que as temperaturas médias ao longo do ano variam em apenas cerca de quatro graus centígrados, entre 24 e 25 para os meses de inverno e 28 a 29 graus nos meses de

verão, (Gráficos 29 a 35). A maior amplitude térmica verificada ocorre justamente em Pau dos Ferros, onde as médias do verão podem alcançar 30 graus e as do inverno 24.