Russia’s deliberative performance at the IMO

Para realização da metodologia, foi necessário selecionar três tipos de objetos: 1. uma especificação de modelo de informação

2. um conjunto de ontologias ortogonais

3. sentenças representativas de documentação médica

Durante a pesquisa bibliográfica (seção 3), foram identificados vários artefatos representativos dos paradigmas de modelagem avaliados. Alguns destes são utilizados como modelos de alto-nível para orientar a criação de artefatos mais próximos à prática. Os mais relevantes modelos de alto nível para a presente pesquisa são:

 Modelos de informação: HL7 Clinical Document Architecture, ISO/CEN 13606

Health informatics - Electronic health record communication, OpenEHR standard

 Ontologias: DOLCE, CYC e OpenCYC, BFO

Foram utilizados os seguintes critérios na seleção dos artefatos:  existência de documentação acessível

 disponibilidade de artefatos de uso prático ou corrente  base de usuários

Após análise cuidadosa, decidiu-se trabalhar com o OpenEHR standard como modelo de informação e com a BFO como ontologia de alto-nível. Os motivos são expostos a seguir.

O OpenEHR standard possui documentação ampla e acessível. É um modelo baseado no paradigma de modelagem em dois níveis - nível informacional e nível clínico - e possui disponibilidade de uma ampla base de dados contendo diversos arquétipos clínicos (artefatos de modelagem clínica). A base de dados é aberta e disponível em (OPENEHR FOUNDATION, 2011). Além disso, possui uma ampla comunidade ativa distribuída em vários continentes, dentre estes a América do Sul. O modelo é mencionado em documentos governamentais brasileiros (PADILHA, 2011) e possui membros em projetos internacionais orientados à definição de padrões de interoperabilidade (SEMANTIC HEALTH NET CONSORTIUM, 2012).

Assim como a BFO, a DOLCE possui ampla documentação publicada em conferências e periódicos especializados e disponibilidade de artefatos de uso prático (ontologias aplicacionais). Portanto, o principal fator para seleção da BFO como ontologia de alto nível é sua fundamentação filosófica. Soma-se a este critério uma base de usuários crescente na comunidade biomédica, o que favoreceu a realização de diversas reuniões informais com usuários para esclarecimento e discussão de diversos assuntos relacionados a modelagem e uso dos artefatos.

A BFO passou por uma grande revisão e em julho de 2012 foi lançada uma versão preliminar da BFO2 (SMITH et al., 2012). Porém, como a versão atual é instável e provisoriamente incompatível com outras ontologias realistas, optou-se por utilizar a versão anterior da ontologia. Quando pertinente, relações e classes da BFO2 foram importadas para ampliar o escopo de representação das ontologias realistas. Quando citadas neste documento, a origem das classes e relações será explicitada.

Afim de fornecer base empírica para embasar a transformação entre modelos de informação e ontologias, foram extraídos 169 fragmentos sentenciais de prontuários previamente anonimizados, coletados durante a execução do Blood Project. O Blood Project é um projeto colaborativo entre o Ontology Research Group da State University of New York

at Buffalo, a Fundação Hemominas e a Escola de Ciência da Informação da Universidade Federal de Minas Gerais.

Os prontuários médicos, conforme definição do Conselho Federal de Medicina, são compostos pelas seguintes seções (CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA, 2002):

a. Identificação do paciente – nome completo, data de nascimento (dia, mês e ano com quatro dígitos), sexo, nome da mãe, naturalidade (indicando o município e o estado de nascimento), endereço completo (nome da via pública, número, complemento, bairro/distrito, município, estado e CEP);

b. Anamnese, exame físico, exames complementares solicitados e seus respectivos resultados, hipóteses diagnósticas, diagnóstico definitivo e tratamento efetuado;

c. Evolução diária do paciente, com data e hora, discriminação de todos os procedimentos aos quais o mesmo foi submetido e identificação dos profissionais que os realizaram, assinados eletronicamente quando elaborados e/ou armazenados em meio eletrônico;

d. Nos prontuários em suporte de papel é obrigatória a legibilidade da letra do profissional que atendeu o paciente, bem como a identificação dos profissionais prestadores do atendimento. São também obrigatórias a assinatura e o respectivo número do CRM;

e. Nos casos emergenciais, nos quais seja impossível a colheita de história clínica do paciente, deverá constar relato médico completo de todos os procedimentos realizados e que tenham possibilitado o diagnóstico e/ou a remoção para outra unidade.

Os fragmentos sentenciais para análise nesta pesquisa foram aleatoriamente selecionados das seguintes seções: Anamnese (subdividido em História da Doença Atual, Revisão de Sistemas e História Social); Exame Físico; e Hipóteses Diagnósticas, Diagnóstico Definitivo. Além destas seções, foram extraídas as frases que descrevem medicação prescrita e administrada. Estas seções foram selecionadas por sua cobertura de partes normalmente não-estruturadas do prontuário médico e pela ausência de

padronização consensual54_{. Alguns exemplos podem ser vistos no quadro 2 e a origem dos}

fragmentos pode ser vista na tabela 2.

Dispneia e dor em mmii aos esforços moderados de cerca de 1 mês de evolução, com piora nos últimos dias.

Nega episódio de fezes desde ontem.

Mantenho anti-coagulacão com clexane 60mg BID.

Quadro 2 – Exemplos de fragmentos sentenciais de prontuários anonimizados

Seção do prontuário a

que se refere a sentença Fragmentos sentenciais História da Doença Atual 33 Revisão de Sistemas 18 Exame Físico 39 História Social 7 Eventos de Medicação 14 Avaliação 58 TOTAL 169

Tabela 2 – Seções originais dos fragmentos sentenciais selecionados

Uma vez que o processamento dos fragmentos – análise, representação no modelo de informação e representação ontológica – foi manual, o número de fragmentos foi

54 _{Em oposição, existem padrões de facto para imagem (DICOM) e padrões locais para dados} demográficos e laboratoriais. Estas seções foram, portanto, intensionalmente ignoradas.

determinado pelas limitações temporais inerentes a produção de uma tese e não reflete cálculo de amostra.