5 Interpretation of major findings
5.2 Russia and Canada in the Polar Code negotiations
A metodologia deve responder às necessidades atuais de organização da informação médica. Os critérios de avaliação podem ser divididos em duas categorias:
1) requisitos do sistema que usa a metodologia proposta para representação de prontuários médicos – ex. Capacidade de realizar inferências em lógica descritiva, uso de linguagens de marcação na representação da informação, etc.;
2) questões que devem ser respondidas através de manipulação simbólica do modelo de representação (questões de competência).
Para determinação dos requisitos, foi realizada revisão bibliográfica, somada à experiência do autor, que é profissional de saúde, no desenvolvimento e avaliação de sistemas de representação de prontuários médicos. Para objetivar a avaliação do modelo
criado, os critérios foram baseados na formulação de questões de competência (GRUNINGER; FOX, 1995). Essas questões devem ser adequadamente respondidas pelo sistema modelo de informação em conjunto com a ontologia, de forma que fique comprovado (pelo menos casuisticamente) que existem melhorias proporcionadas pelo modelo proposto. Originalmente, questões de competência devem ser respondidas através de inferências válidas em uma ontologia que modele um determinado domínio. Porém, como o objetivo não é o desenvolvimento de uma ontologia, mas o desenvolvimento de uma metodologia em que são utilizadas ontologias, as questões de competência foram utilizadas de forma mais abrangente.
A metodologia proposta, apesar de baseada nos princípios de desenvolvimento de ontologias, também deve promover o principal objetivo de modelos de informação em saúde: interoperabilidade. Considerando as definições da seção 3.1.1.1, a metodologia deve ser capaz de construir o significado proposicional de uma representação (EUZENAT J., 2001), deve atribuir a cada unidade de conhecimento importado a interpretação correta ou conjunto de modelos (PARK; RAM, 2004), e deve permitir trocar, compreender e agir em resposta a informação relacionada à saúde (STROETMANN et al., 2009).
Considerando o descrito acima, foram criados os seguintes critérios:
1. Todo o conteúdo presente em prontuários médicos deve ser descrito através do mecanismo proposto, ou seja, a metodologia deve proporcionar possibilidade de mapeamento sistemático entre as duas propostas;
2. O conteúdo que não puder ser expresso em ontologias formais deve ser explicitamente descrito em detalhes para avaliação de sua importância em contextos práticos;
3. Deve permitir a integração entre aplicações diversas trabalhando sobre repositórios de dados heterogêneos;
4. A recuperação deve permitir inferências consistentes por operações em lógica descritiva.
A partir destes critérios, surgiram hipóteses que serão colocadas à prova durante o processo de avaliação:
H1 - Ontologias podem expressar o mesmo conteúdo de modelos de informação
H2 - A representação ontológica reduz ambiguidade conceitual e permite inferências robustas
H3 - É possível recuperar informação de saúde representada ontologicamente através de operações em lógica descritiva
H4 – O processo de representação da linguagem médica por ontologias é custo-efetivo no desenvolvimento de sistemas de informação em saúde Para avaliar as hipóteses, serão utilizadas as seguintes questões para orientar a análise qualitativa, complementando com dados quantitativos sempre que possível:
Quantos e quais conceitos presentes em arquétipos podem ser representados diretamente em ontologias realistas? Dentre os conceitos não representados, quantos e quais se referem a operações e sinais lógicos e quais se referem a limitações de representação da modelagem realista? A ontologia resultante fornece inferências corretas quando classificada? Qual
é a natureza dos axiomas atribuídos aos conceitos presentes nos arquétipos? É possível recuperar corretamente as instâncias representadas na ontologia? Por fim, o artefato resultante foi avaliado de acordo com os critérios identificados nos requisitos para avaliação da metodologia, contendo aspectos qualitativos e quantitativos. A avaliação segue práticas de avaliação de ontologias conforme descrito em (HOEHNDORF et
al., 2012), mas é importante ressaltar que o processo avaliativo é manual e a amostra
estudada é notadamente insuficiente para análise estatisticamente significativa.
Com o intuito de avaliar de forma pormenorizada uma situação clínica, foi selecionado o domínio da trombose venosa, um problema comum em ambientes hospitalares. O caso de uso consiste na representação de um caso fictício criado por um expert de domínio (que não é um dos autores do presente trabalho), imitando a representação real de um caso em um prontuário médico. O expert foi instruído a reproduzir o caso da forma mais próxima à real, incluindo o uso de terminologia local, estrutura e conteúdo do prontuário. O registro completo pode ser encontrado no apêndice 10.1.
Além da transcrição do caso, foram avaliadas perguntas de competência baseadas no guia de auditoria clínica "Doenças tromboembólicas venosas: diagnóstico de trombose
venosa profunda"56, criado pelo National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) e.
As questões foram formuladas como questões OWL-DL ou SPARQL. Uma vez que o objetivo com estas questões não é a avaliação de aspectos sintáticos de OWL e RDF, existe flexibilidade na representação destas questões para avaliar se a informação necessária é disponibilizada e é recuperável por alguma das formas.
Para evitar repetição desnecessária, somente as questões aplicáveis ao caso de uso serão reproduzidas. A coleta dos dados originais e as questões geradas podem ser vistas na Tabela 4. A avaliação destas questões é discutida na seção 7. O documento original se encontra na língua inglesa, e as questões não foram traduzidas para não comprometer a fiabilidade.
Original question DL-query or SPARQL expression
Did the patient have:
1 an assessment of their medical history ‗clinical history‘
2 a physical examination? 'physical examination finding' If other causes were excluded and DVT was suspected,
go to question 2. If not, end audit here.
3 Was the patient‘s probability of DVT assessed using the two-level DVT Wells score?
‗data item‘ AND WellsScore
If ‗yes‘, go to question 3. If ‗no‘, end audit here.
4 Record score: SELECT Y WHERE ?x rdf:type WellsScore. ?x part_of‘ PatientRecord001.
56 Venous thromboembolic diseases: diagnosis of deep vein thrombosis
– audit guide disponível em http://guidance.nice.org.uk/CG144/ClinicalAudit/DVTDiagnosis/doc/English
?x ‗is about‘ Patient001. ?x hasValue y?.
If DVT was likely (2 points or more) go to question 4. If it was unlikely
(1 point or less) go to question 18. Question
Patients with a likely two-level DVT Wells score
5 Was the patient offered a proximal leg vein ultrasound scan?
'plan specification' and ('is about' only (plan and (is_realized_by some (UltrasoundImagingTest AND has_participant SOME (leg AND part_of value patient010)))))
If ‗yes‘, go to question 5. If ‗no‘, end audit here.
6
Did the patient have a proximal leg vein ultrasound scan:
Within 4 hours of being requested 0 Within 24 hours of being requested 0 More than 24 hours after being requested
US Request - Instance1: 'plan specification'
and ('is about' only (plan
and (is_realized_by some (Venous_duplex_Scan and (has_participant some (leg
and (part_of value patient010)))))))
---#---
Instance2: temporal_interval AND
hasBeginning SOME
(temporal_instant AND inverse
(hasBeginning) value
SOME (temporal_instant AND inverse (hasBeginning) SOME UltrasoundImagingTest) ---#--- SELECT x WHERE
?x ‗is about‘ instance2 ?x hasValue ?y
7
Was the patient offered a D-dimer test before the result of the proximal leg vein ultrasound scan was available?
'plan specification' AND ('is about' SOME (plan AND (is_realized_by
SOME D-dimerTest AND
has_participant VALUE patient010)))
AND is_output_of SOME
(OpenEHR:Investigation_request AND precedes SOME ('data item'
AND is_output_of SOME
(Venous_duplex_Scan AND has_participant SOME (leg and part_of value patient010))))
8 Was the proximal leg vein ultrasound scan positive?
'data item' AND is_output_of SOME (Venous_duplex_Scan AND has_participant SOME (leg and part_of value patient010)) AND 'is about' SOME (BloodClot AND located_in SOME (leg AND part_of value patient010))
---#---
('data item' AND is_output_of SOME (Venous_duplex_Scan AND has_participant SOME (leg and part_of value patient010))) AND (AbnormalValue)
If ‗yes‘, go to question 15. If ‗no‘, go to question 8.
9 Was the patient offered a D-dimer test?
'plan specification' AND ('is about' SOME (plan AND (is_realized_by
SOME (D-dimerTest AND
has_participant VALUE patient010)))) If ‗yes‘, go to question 12. If ‗no‘, end audit here.
10
While waiting for a proximal leg vein ultrasound scan, did the patient have an interim 24-hour dose of parenteral anticoagulant 57?
(medication_administration AND has_part SOME NeedleInjection) AND has_participant SOME (Medication AND has_part SOME (PortionOfChemicalSubstance AND bearer_of SOME AnticoagulantRole)
AND precedes SOME
(UltrasoundImagingTest AND has_part SOME (leg AND part_of VALUE patient010)))
11
While waiting for a proximal leg vein ultrasound scan, did the patient have a D-dimer test?
D-dimerTest AND has_participant VALUE patient010 AND precedes SOME (UltrasoundImagingTest AND has_participant SOME (leg AND part_of VALUE patient010)) If ‗yes‘, go to question 11. If ‗no‘, end audit here.
12 Was the proximal leg vein ultrasound scan positive? (repeated question)
'data item' AND is_output_of SOME (Venous_duplex_Scan AND has_participant SOME (leg and part_of value patient010)) AND 'is about' SOME (BloodClot AND located_in SOME (leg AND part_of
57 Medication is here defined as a Processed material that has part some chemical substance that has some pharmacologically active role
value patient010)) ---#---
('data item' AND is_output_of SOME (Venous_duplex_Scan AND has_participant SOME (leg and part_of value patient010))) AND (AbnormalValue)
If ‗yes‘, go to question 15. If ‗no‘, go to question 12.
13 Was the D-dimer test positive?
('data item' and is_output_of SOME (D-dimerTest AND has_participant VALUE patient010)) AND (AbnormalValue)
If ‗yes‘, go to question 13. If ‗no‘, go to question 16.
14 Was the patient offered a repeat proximal leg vein ultrasound scan 6−8 days later?
'plan specification' AND
('is about' some (plan and
(is_realized_by only
(UltrasoundImagingTest AND
has_participant SOME (leg and part_of value patient010))))) AND
is_output_of SOME
OrderRequestProcess AND inverse (precedes) SOME
((temporal_interval AND inverse ('is about') SOME ('measurement datum' AND hasValue
value 6 and 'has measurement unit label' value day) AND
inverse (precedes) SOME (UltrasoundImagingTest AND
has_participant SOME (leg and part_of value patient010)))) and not ((temporal_interval AND inverse
('is about') SOME ('measurement datum' AND
hasValue value 8 and 'has measurement unit label' value day) AND
inverse (precedes) SOME (UltrasoundImagingTest AND
has_participant SOME (leg and part_of value patient010)))) If ‗yes‘, go to question 14. If ‗no‘, end audit here.
15 Was the repeat proximal leg vein ultrasound scan positive?
'data item' AND is_output_of SOME (UltrasoundImagingTest AND
has_participant SOME (leg and part_of value patient010)) AND ('is about' SOME (BloodClot AND located_in SOME (leg AND part_of value patient010)))
AND inverse (precedes) SOME (UltrasoundImagingTest AND
has_participant SOME (leg and part_of value patient010))
If ‗yes‘, go to question 15. If ‗no‘, go to question 16.
16 Was DVT diagnosed and treatment started?
diagnosis AND 'is about' SOME (DeepVenousThrombosis AND 'inheres in' VALUE patient010)
_____#______
medication_administration AND has_participant SOME (Medication
AND has_part SOME
(PortionOfChemicalSubstance AND bearer_of SOME AnticoagulantRole)) End audit here.
17
Were alternative diagnoses considered? diagnosis AND 'is about' SOME (disease AND 'inheres in' VALUE patient010) AND NOT ('is about' SOME DeepVenousThrombosis) Was the patient advised that it was not likely
they had PE?
NOT REPRESENTABLE USING CURRENT METHODS (requires free- text analysis
Tabela 4 – Questões de competência originárias da trilha de auditoria para Trombose Venosa Profunda
A avaliação da metodologia consistiu na descrição quantitativa do processo de aplicação empírica da metodologia e avaliação da consistência interna dos dados armazenados. A avaliação foi realizada pelo próprio autor em conjunto com os supervisores. Os resultados desta etapa são apresentados na seção 7.
Os resultados e discussão da metodologia serão apresentados de forma conjunta, correspondendo à divisão em 3 etapas da metodologia. A Figura 9, a seguir, representa esquematicamente os passos realizados na metodologia.
Figura 9 – Representação esquemática da metodologia utilizada na pesquisa
Esta metodologia permitirá explorar a natureza ontológica de dados do prontuário representados por modelos de informação e avaliar a capacidade de representar estes
dados por ontologias realistas. Caso possível, as ontologias poderão ser usadas para diminuir a ambiguidade dos conceitos usados nos modelos de informação e para permitir manipulação lógica das informações do prontuário médico.