Inclusion of self-interest, and deliberative negotiation

Conforme mencionado, ontologias são tipos especiais (e mais complexos) de sistemas terminológicos. Os profissionais de saúde têm uma longa tradição de criar sistemas de classificação. Encontrados, por exemplo, em registros históricos de John Graunt18 _{e em registros de óbito de Londres, sistemas de classificação foram utilizados pela}

primeira vez como uma diretriz para registrar informações relevantes para a saúde pública, para fins epidemiológicos e de planejamento de longo prazo. Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS) 19_{, as classificações médicas capturam retratos instantâneos da}

saúde da população através de parâmetros como mortalidade, doenças, funcionalidade para atividades diárias, incapacidade, saúde e intervenções em saúde. Eles também fornecem

insights sobre tendências que orientam o planejamento e tomada de decisão pelas

autoridades de saúde público ou privado. O número de objetivos para os sistemas de classificação é amplo, e consequentemente, existem diversos sistemas disponíveis para uso.

Um dos primeiros sistemas de classificação na Medicina foi a Lista Internacional de Causas de Morte, mais tarde renomeada Classificação Internacional de Doenças (CID). O CID tem como objetivo classificar as doenças registradas em documentos governamentais e hospitalares, inclusive certidões de óbito e prontuários médicos, e é obrigatória em alguns países (incluindo Brasil). Atualmente, é amplamente adotada por hospitais ao redor do

18 _{John Graunt (1620-1674), inglês, foi dos primeiros epidemiologistas a realizar análises sobre} registros de óbito (Bills of Mortality) e é o autor de um trabalho seminal na saúde pública, o

Natural and Political Oservations Made upon the Bills of Mortality .

mundo em sistemas de reembolso (operadoras de seguro-saúde), registro e exploração de dados do prontuário, com fins epidemiológicos e para avaliação da qualidade dos serviços. Devido à sua utilização em sistemas de reembolso, o CID foi modificado em muitos países para incluir, além das doenças, várias intervenções clínicas e cirúrgicas (JETTE et al., 2010).

CID é apenas um dos muitos sistemas de classificação oficial publicados e mantidos pela OMS, que também publica duas outras classificações de referência. A Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF) fornece uma lista de funções e estruturas corporais, além de uma lista de domínios de atividade e participação, tanto no nível individual quanto populacional. Uma vez que as deficiências de saúde de um indivíduo ocorrem em contextos pré-definidos, o CIF também inclui uma lista de fatores ambientais. A Classificação Internacional de Intervenções em Saúde (CIIS) visa a representar uma lista abrangente de ações com fins curativos e preventivos executados por serviços médicos, cirúrgicos e outros relacionados a serviços de saúde.

A proliferação do uso de terminologias médicas em sistemas de informação tem resultado em mudanças qualitativas nos requisitos para o desenvolvimento de sistemas de classificação. Embora ainda sejam importantes para criação de relatórios epidemiológicos, as terminologias foram incorporadas ao núcleo de sistemas clínicos, sendo utilizadas para a relatórios de cobrança, sistemas de prescrição de medicação e exames complementares, inteligência empresarial (business intelligence) do hospital e até mesmo em sistemas de apoio à decisão. Para incorporar essas terminologias, os desenvolvedores de sistemas hospitalares frequentemente desenvolvem terminologias locais para uso interno – na verdade, as terminologias locais ainda são quase onipresentes nos sistemas de saúde hoje em dia – de acordo com os requisitos específicos de cada realidade hospitalar. Apesar de prática, esta abordagem cria grandes dificuldades para a interoperabilidade entre sistemas, uma vez que é a regra a co-existência de vários sistemas de informação nas instituições de saúde. Surgiu, portanto, uma necessidade de padronização da tecnologia da informação (TI) na saúde, incluindo a criação vocabulários compartilhados para a troca de informações

Esforços distribuídos para criação de terminologias foram feitos por várias organizações, como o Systematized Nomenclature of Medicine - SNOMED (desenvolvida no

American College of Pathologists), o Medical Subject Headings - MESH (na National Library of Medicine) e Logical Observation Identifiers Names and Codes - LOINC (no Instituto Regestrief). Diferenças significativas entre as várias terminologias levaram ao

desenvolvimento de alguns critérios para a avaliação das mesmas. Campbell e outros, por exemplo, citam completude e abrangência, clareza, mapeamento a outras terminologias

administrativas, o caráter de composição, a incorporação de sinônimos, atributos de termos, a atribuição de incerteza para as declarações, as hierarquias e herança, identificadores independentes de contexto, identificadores únicos, definições, independência de linguagem, sintaxe e gramática (CAMPBELL et al., 1997).

Para resolver questões dessa natureza, Cimino (1998) publicou um Desiderata para vocabulários médicos, listando características desejáveis que possam orientar o desenvolvimento de tais artefatos. Essa lista contem:

 Conteúdo do vocabulário – a terminologia deve crescer constantemente para atender a demanda do usuário, conforme o uso e o conhecimento da área médica se expande;

 Orientação a conceito – significa que os termos devem corresponder a pelo menos um significado, não mais de um significado e que significados não podem corresponder a mais de um termo. Essa questão era tida como consensual na época, mas tornou-se o foco de discussão significativa (abordada adiante).

 Persistência do conceito – o significado de um conceito deve ser mantido constante durante as novas revisões subsequentes da terminologia;

 Identificadores conceituais não-semânticos – deve haver identificadores para cada conceito, para facilitar o processamento por computador e a organização da terminologia após as revisões;

 Poli-hierarquia – cujo objetivo é tornar a busca mais fácil para o usuário, uma vez que a presença de múltiplas hierarquias liga conceitos-pai e conceitos- filho através de relações definidas informalmente;

 Definições formais – normalmente estas definições são expressas como uma coleção de relações entre conceitos na terminologia.

 Rejeição de termos "não especificados" - todo sistema deve representar as informações da mesma forma, na medida do possível. Na busca por essa uniformidade, dois termos não podem se sobrepôr, ou seja, o mesmo evento não pode ser descrito de duas maneiras diferentes. Assim, o uso de modificadores como "outros" (presente, por exemplo, na CID) ou "não classificado" não são desejáveis pois não há como assegurar a interpretação correta. Por exemplo, o termo do CID10 D72.8 – Outros transtornos

especificados dos glóbulos brancos – só pode ser interpretado uma vez que

em todo o CID10. O termo exige, além disso, a interpretação da palavra ―transtorno‖, o que pode induzir à erros no registro do diagnóstico. Outro exemplo são os itens D75 – Outras doenças do sangue e dos órgãos

hematopoéticos – e D76 – Algumas doenças que envolvem o tecido linforreticular e o sistema reticulohistiocítico – cuja diferenciação não pode ser

feita pela simples descrição dos termos;

 Granularidade múltipla – vocabulários médicos devem ser capazes de lidar de maneira consistente com conceitos de granularidade baixa, como "molécula de insulina" assim como conceitos genéricos, de granularidade alta, como "resistência insulínica";

 Múltiplas visualizações consistentes – propósitos diferentes podem exigir apresentação diferente da terminologia. Pode ser necessário buscar um conceito através de uma representação gráfica em árvore, ou através da busca literal do termo;

 Representação do contexto – vocabulários devem conter a representação de contexto através de informação explícita e formal sobre como os conceitos são usados;

 Evolução ―suave‖ – a evolução constante da terminologia deve ser mantida usando as boas práticas no desenvolvimento de terminologias, privilegiando motivos razoáveis para realização de alterações (adição simples, refinamento, etc.) e evitando outros (redundância, a reutilização de código, etc);

 Reconhecimento da redundância – a possibilidade de declarar a mesma informação de duas maneiras diferentes deve ser evitada;

Apesar das diretrizes, a maioria dos sistemas de classificação em saúde não segue os preceitos da desiderata. Tais sistemas são estruturas genéricas e sua capacidade de combinar categorias ou expressar significados complexos é limitada. O CID, por exemplo, adota uma visão etiológica e fisiopatológica de Medicina e, portanto, classifica as doenças de acordo com o sistema humano envolvido. Os termos não são formalmente descritos, os relacionamentos não são explícitos e o conteúdo é limitado. Os sistemas enumerativos não são escaláveis, e a explosão combinatória que resulta da criação de novos termos é insustentável. Rector (2010) aponta que o número de códigos para ―acidente de bicicleta‖ na terminologia Read CID passou de oito (em 1980) a oitenta (no início de 1990), e para 587 no CID modificado pela Austrália (de 1999).

As novas exigências impostas aos sistemas terminológicos fizeram de sua modelagem e avaliação tarefas muito difíceis. Um requisito importante para terminologias é que o conhecimento representado deve ser de boa qualidade, mesmo que conhecimento de ―qualidade‖ seja uma definição complexa. Consideram, entretanto, especialmente a consistência interna e fidelidade à realidade. Consistência interna significa garantir que: termos não sejam hierarquicamente superiores a eles mesmos; termos sejam redundantes; e múltiplas formas de visualização da ontologia representem adequadamente as hierarquias. Uma representação formal é capaz de fornecer semântica explícita para o conhecimento representado, portanto, possibilitando a determinação da consistência interna e fidelidade aos fatos. Uma das vantagens dos sistemas terminológicos baseados em lógica descritiva - uma família de lógicas amplamente utilizada desde os anos 1990 - é a possibilidade de auditoria ao se buscar por definições duplicadas, omissão de propriedades e por sub- especificação.

Em resumo, os sistemas de classificação têm sido postos a prova em tarefas para as quais não foram projetados originalmente. Para fazer frente às novas necessidades, devem ser reescritos de forma clara, concisa, abrangente e formal, suportando algum nível de inferência automatizada. Além disso, mais importante, devem ser capazes de definir claramente o significado dos termos. Ontologias são artefatos terminológicos particularmente bem adaptados para atender a essas demandas, devido à sua ênfase em tornar explícitos os compromissos ontológicos e a capacidade de fixar significado através de relacionamentos entre termos e referenciação de universais do mundo real.