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O processo de formação médica busca o deslocamento do eixo centrado na assistência individual e prestado em unidades hospitalares para um cenário mais contextualizado, que leve em conta as dimensões sociais, econômicas e culturais da população, instrumentalizando os profissionais para enfrentar os problemas do processo saúde/ doença, bem como aproximando o aluno das realidades nacional e regional da saúde e do trabalho.

Nesse sentido as Diretrizes Curriculares Nacionais (BRASIL, 2001b), em seu artigo 12, itens V, VI, VII e VIII, enfatizam que a estrutura do curso de graduação em Medicina deve:

• “V - Inserir o aluno precocemente em atividades práticas relevantes para a sua futura vida profissional;

• VI - Utilizar diferentes cenários de ensino-aprendizagem, permitindo ao aluno conhecer e vivenciar situações variadas de vida, da organização da prática e do trabalho em equipe multiprofissional;

• VII – Propiciar a interação ativa do aluno com usuários e profissionais de saúde desde o início de sua formação, proporcionando ao aluno lidar com problemas reais, assumindo responsabilidades crescentes como agente prestador de cuidados e atenção, compatíveis com seu grau de autonomia, que se consolida na graduação com o internato;

• VIII – Vincular, através da integração ensino-serviço, a formação médico-acadêmica às necessidades sociais da saúde, com ênfase no SUS.”

Os cenários de prática citados, pelos responsáveis das disciplinas, como utilizados no cotidiano do Ensino de Pediatria podem ser visualizados na tabela abaixo, distribuídos de acordo com o momento do curso.

Tabela 9 - Cenários utilizados no processo de ensino aprendizagem de Pediatria na Graduação em Medicina. Cenários 3° 5° 6° 7° 8° 9° Internato Ambulatório X X X X X X Ambulatório de Especialidades X X X X Posto de Saúde (PSF) X X X X X Escolas/creche X X Enfermaria X X X X X X Alojamento Conjunto X X X X X X Sala de Parto X X X X Emergência X X X X X X Unidade Intermediária X UTI Neonatal/Pediátrica X Sala de Aula X X X X X X

Ressaltamos que, das 17 disciplinas, uma só atua no momento do pré- internato, não tendo nenhuma gerência do aluno durante o internato.

Na etapa que antecede o internato, na totalidade dos dezesseis (16) cursos analisados, a sala de aula é o cenário privilegiado para o ensino, demonstrando a priorização da dimensão cognitiva da aprendizagem em Pediatria. A sala de aula é também utilizada para demonstração e simulação de atividades práticas.

“...uma atividade prática pode ser mais teórica do que uma prática... então nós fazemos simulações, apresentamos uma hipótese e nos colocamos como atores, hoje por exemplo simulamos uma mãe querendo levar uma criança com meningite para casa, um professor fez a mãe o outro fez o médico... aí interagimos com os alunos – quais as condutas? Como agir? ...” (D-10)

Um dos cursos afirma não privilegiar nenhuma atividade prática durante o momento que antecede o internato, referindo-se à sala de aula como único cenário utilizado no processo de ensino-aprendizagem.

“...no momento pré-internato basicamente são salas de aula, com projeção de slides ou datashow...” (D-15)

Os cenários de prática fazem parte do contexto natural da comunidade existente, incluindo atividades no primeiro, segundo e terceiro nível de atenção.

Os cenários de atenção primária (postos, centros de saúde, creches), bem como ambulatórios, enfermarias e alojamentos conjuntos são freqüentemente utilizados no momento que antecede o internato no ensino da

Pediatria (em 93,75% dos cursos). Cenários de atenção terciária (Unidades Intermediárias) e quaternária (Unidades de Terapia Intensiva Pediátrica e Neonatal) são utilizados por quatro (25%) cursos, e apenas no momento do internato opcional – no final da graduação, realizado por alunos que, a priori, pretendem seguir seus estudos na área.

Na busca de propiciar a assistência integral à criança, torna-se fundamental a diversificação de cenários no processo de ensino-aprendizagem, incluindo-se aqueles onde a Pediatria preventiva, cirúrgica, clínica, neonatal e social (comunitária) ocorrem naturalmente.

Com o objetivo de desenvolver o processo de ensino-aprendizagem na realidade social dos serviços de saúde e da comunidade, um (1) curso insere o aluno a partir do segundo ano da graduação no campo da prática, através de cenários ambulatoriais e programas de saúde da família; no terceiro ano, a inserção do aluno tanto na prática ambulatorial, quanto na prática intra- hospitalar ocorre em nove (9) cursos.

“...Existe uma priorização do ambulatório, mas ele passa em todos os setores da Pediatria – neonatal, enfermaria… Ele participa da visita de beira de leito, mas na parte prática da visita só no Alojamento Conjunto...” (D-7)

“...Utilizamos os ambulatórios como cenários, mas os alunos não atendem, só presenciam o interno atendendo...” (D-10)

“...tenho enfermaria, ambulatório, UTI, unidade intermediária, alojamento conjunto, mãe canguru, ambulatório de especialidade, ambulatório de segmento de recém-nascido prematuro, posto de urgência...” (D-1)

Os movimentos atuais de reorganização da prática médica indicam uma tendência à utilização de novos cenários de atenção primária, como ambulatórios, comunidades e domicílios, que podem se desenvolver de forma mais eficiente e econômica, desestimulando progressivamente o modelo intra- hospitalar, ainda tão utilizado no cotidiano do ensino, conforme pudemos observar neste estudo.

De acordo com Zanolli e Merthy (2001), a prática realizada nos centros de saúde raramente é voltada para os temas coletivos, centrando-se normalmente no atendimento individual, e urge pela integralidade das ações. No entanto, essa integralidade é difícil de ser obtida devido às condições atuais do sistema de saúde no país, onde a integração entre os diferentes níveis de atenção não ocorre de forma adequada, nem mesmo quando estes se situam dentro de uma mesma unidade de saúde.

A busca pela diversificação de cenários tem seu objetivo centrado no deslocamento da formação baseada na assistência individual, prestada em unidades hospitalares, para um processo de formação mais contextualizado, que assuma as dimensões sociais, econômicas e culturais da população,

instrumentalizando os profissionais para enfrentar os problemas de seus processos saúde/ doença. Para isso é necessário que a postura de atuação interdisciplinar e multiprofissional seja estimulada, além de se respeitar os princípios do controle social e do SUS atuando com responsabilidade integral sobre a população numa determinada área (REDE UNIDA, 1998).

Campos et. al. (2001) discutem a diversificação dos cenários a ser utilizados e afirmam que, quanto mais capacidade de funcionamento integrado entre si e com o próprio ensino tiverem, mais renovadores do processo de ensino-aprendizagem serão e, conseqüentemente, terão como demonstrar inúmeras situações diversas e adversas ao bom desempenho da Medicina e à desenvoltura de seu papel social. Esses cenários devem ser utilizados pelo aluno desde o início do processo de formação, proporcionando–lhe vivenciar a realidade e assumir responsabilidades crescentes de acordo com o seu grau de autonomia.

Em 62,5% dos cursos pesquisados, a inserção do aluno nos cenários de prática ocorre desde o início da graduação (6,25% no segundo ano e 56,2% no terceiro ano), priorizando-se a observação do atendimento ambulatorial. A única exceção refere-se a um curso, no qual se dá a inserção real do aluno na prática do atendimento primário na rede básica de saúde já nessa fase.

Quando procuramos estabelecer uma correlação entre atividades práticas e teóricas, observamos uma tendência ao modelo intra-hospitalar como cenário utilizado no processo de ensino-aprendizagem, ainda não

integrado à assistência primária. O percentual de atividades práticas oferecidas nos diversos cursos nos momentos da graduação que antecedem o internato encontra-se em média de 43%, tendo como variação de 10% a 60% (sendo este último percentual relatado em apenas um curso dentre os dezesseis).

5.5 Avaliação

Avaliação é uma atividade inerente ao cotidiano do ser humano, devendo se constituir em um processo contínuo, dinâmico e diário de busca de subsídios para re-encaminhamento das ações (LUCKESI, 2001).

De acordo com Estrela e Estrela (2001), o processo de avaliação está inserido no de aprendizagem, pois é capaz de informar sobre o inter-jogo do saber, redimensionando as ações dos envolvidos na busca de aperfeiçoar o processo escolar e extra-escolar. Deve ser elaborado com o intuito de monitorar todo o processo de ensino-aprendizagem. A priori, necessita do envolvimento de múltiplos atores e níveis do processo, mostrando-se multifacetado e altamente complexo, tanto em sua elaboração quanto na análise.

Os planos de ensino de todos os dezesseis (16) cursos participantes deste estudo centralizam o processo de avaliação na aprendizagem dos alunos. Nas entrevistas com os coordenadores, a avaliação do ensino foi relatada em onze (11) cursos (68,7%). A participação da Pediatria no processo

de avaliação institucional e/ ou do curso de graduação como um todo é pouco citada.

A avaliação da disciplina e de seus docentes, quando presente, é desenvolvida pela coordenação pedagógica dos cursos com participação exclusiva dos alunos. Alguns cursos tornam o processo obrigatório, enquanto outros fazem uma avaliação com uma amostragem de alunos escolhidos aleatoriamente ou sob a forma de reuniões com os representantes de turma, sempre ao fim do curso.

“...Uma avaliação feita pela coordenação pedagógica. Ao final de todo módulo tem uma reunião com os representantes e com a coordenação de ensino, então eles falam na presença de todos como é que foi o curso...” (D- 4)

Não houve referência à utilização da auto-avaliação como estratégia avaliativa, nem para o aluno nem para o docente.

Hoffmann (1998) considera a avaliação educacional um mito e um desafio. O mito é decorrente de sua história, que perpetua os fantasmas do controle e do autoritarismo há gerações, sendo o maior dos desafios ampliar o universo dos educadores preocupados com o “fenômeno avaliação“, estendendo a discussão do interior das escolas a toda a sociedade. Considerando-se que o mito é decorrente de sua história, temos o

compromisso de construí-la de forma inovada para as futuras gerações, descaracterizando a feição autoritária, em busca de uma ação libertadora.

De acordo com o mesmo autor, devemos iniciar o processo da avaliação com o estabelecimento de propósitos e objetivos. É importante a descrição minuciosa do que se quer analisar, para que este se constitua em um instrumento de prestação de contas, envolvendo a utilização de metodologia, instrumentos e técnicas de pesquisa. Ele constitui uma responsabilidade conjunta dos elementos envolvidos no processo técnico-administrativo e pedagógico. O objetivo supremo do processo da avaliação é tornar a aprendizagem melhor, mais consistente e eficaz. Assim, a ação docente deve ser permanente, visto que reforça o controle da qualidade. A todo instante, torna-se necessário verificar os resultados produzidos pelo planejamento educacional, corrigindo-se os problemas sempre que se fizer necessário.

O sistema de avaliação utilizado com o objetivo de analisar o processo de ensino-aprendizagem dos alunos nas disciplinas anteriores ao internato privilegia a avaliação teórica com uma perspectiva cognitiva prevalente.

A valorização da prova escrita, considerada como “oficial”, traz um caráter somativo ao processo avaliativo, cujo objetivo é identificar se o aluno atingiu determinada nota para ser aprovado na disciplina:

“...A avaliação na faculdade tem uma norma regimental, quer dizer, duas provas escritas....” (D-6)

“... Hoje, só tem prova teórica. Prática não. Prova oral ou prática há mais de três anos não tem...” (D-7)

Demo (1999) acredita que testes e medidas são necessários e devem ser utilizados com a finalidade de se conhecer a situação em que o aluno se encontra e, dessa forma, poder auxiliá-lo a progredir. Sua visão da avaliação sugere que esta não é intrinsecamente ruim, a questão está na forma como vem sendo desenvolvida, com base em critérios insuficientemente claros, em instrumentos mal construídos e afastados de sua função diagnóstica e formativa.

Surgem, assim, alguns questionamentos: Através dessa maneira predominante, avaliamos ou medimos? Desenvolvemos a avaliação como processo ou enfatizamos o produto?

Quantitativo; Qualitativo; Processo; Produto; Formar; Classificar - termos facilmente encontrados em publicações científicas acerca do tema Avaliação. Neste momento de transição de modelos, torna-se interessante investigar quais os rumos que vêm sendo dados à avaliação da aprendizagem nos cursos superiores e, mais especificamente, nos cursos de graduação em Medicina.

O instrumento de avaliação cognitiva predominante nos cursos analisados é a prova escrita. Observa-se uma tendência para a formulação de questões objetivas e discursivas, distribuídas igualmente.

“...eu não gosto de múltipla escolha, na múltipla escolha quem tem trabalho para fazer é o professor, o aluno tem até o macete para responder, nós fazemos mini-dissertações, damos um caso clínico, e umas perguntas...” (D- 3)

“...Olha, avaliação é problema, mas é teórica e, nas nossas provas de um modo geral, a gente faz 40% de múltipla escolha e 60 % discursiva...” (D- 11)

A prova escrita dissertativa leva o aluno a produzir a própria resposta, permitindo liberdade e espontaneidade, possibilitando ao professor avaliar a capacidade de analisar, sintetizar, relacionar, interpretar e expressar por escrito as respostas de modo coerente. A prova escrita objetiva elimina a subjetividade do professor ao analisar, processar e qualificar. Sua construção exige objetividade, criatividade e elevado domínio da técnica pelo professor. É necessário o seu planejamento com antecedência, para que as questões formuladas apresentem situações novas que provoquem o raciocínio (DEPRESBITERIS, 1991; ESTRELA & ESTRELA, 2001).

O uso da prova escrita com a permissão de consulta não é relatado pelos coordenadores e a prova oral é pouco utilizada.

A prova oral, apesar de ser a forma mais tradicional de se avaliar o aproveitamento escolar, tem sido pouco utilizada atualmente. Objetiva o domínio do conteúdo programático em seu sentido geral, a clareza e a

facilidade de expressão; tendo como ponto favorável a possibilidade de aprofundamento sobre o assunto à medida que o aluno demonstre conhecimentos. Ela deve ter características de uma conversa com garantias de uma relação interpessoal, no sentido de que o professor não se comporte como um juiz, cujas avaliações são inapeláveis, e não faça aumentar a ansiedade do aluno, mas seja benévolo, cooperante, interessado naquilo a que o aluno se refere. Apresenta como grande desvantagem o tempo disponível para sua realização. Faz-se necessário o estabelecimento prévio das normas de qualificação que permitam a realização da prova em condições similares a todos os alunos. A opção de verificação por meio de prova escrita com consulta objetiva uma organização de idéias e o treinamento para consultas rápidas – é pouco utilizada pela dificuldade de mensurar o rendimento do aluno (DEPRESBITERIS, 1991; ESTRELA & ESTRELA, 2001).

Coerentemente com os objetivos dos cursos, a avaliação deveria abranger, além do domínio cognitivo, os domínios psicomotor (habilidades) e afetivo (atitudes e comportamentos). Essa avaliação de desempenho tem sido amplamente discutida, constituindo-se em desafio para o aprimoramento do processo avaliativo na graduação.

Dos cursos analisados, apenas três (18,75%) utilizam a prova prática como instrumento de avaliação.

A prova prática busca verificar as habilidades motoras, registrando a execução do trabalho e o desenvolvimento durante o exame. Se o mesmo

registro for realizado durante as aulas práticas, a avaliação final do progresso do aluno é favorecida (DEPRESBITERIS, 1991; ESTRELA & ESTRELA, 2001).

Em quatorze cursos (87,5 %) é referida a atribuição de conceitos ao aluno, sempre em conjunto com a avaliação cognitiva. Em 100% dos casos esses conceitos são atribuídos com base em fichas estruturadas distribuídas aos docentes responsáveis pela avaliação, onde se recomenda a observação de variáveis comuns entre todas as disciplinas como: assiduidade, pontualidade, postura, respeito, trabalho em equipe, vestuário, conhecimento, busca, crescimento.

“...Para avaliarmos as atividades práticas temos uma ficha estruturada, com itens sobre assiduidade, pontualidade, interesse, participação, estudo, conhecimento...” (D-11)

Observa-se uma dificuldade na utilização do conceito para verificação do rendimento acadêmico do aluno, reforçando-se a ênfase cognitiva do processo avaliativo.

“Nenhum professor dá menos de sete de conceito para nenhum aluno, aí eu faço a prova. E nós reprovamos mesmo. Se não souber vai fazer de novo ou vai repetir só a disciplina...” (D-3)

“...as notas de conceito, a disciplina tem ampla liberdade para estabelecer como avaliar esse conceito, só que a média final do aluno será pelas provas...” (D-6)

Souza (2001) descreve essa tendência à valorização da dimensão técnica no Brasil e salienta a necessidade de se considerar o desempenho do aluno como um dos reflexos da competência do ensino.

Neste estudo, a análise dos dados possibilitou a apreensão de um cenário de múltiplas formas e práticas de avaliação da aprendizagem nas disciplinas de Pediatria dos Cursos de Graduação em Medicina do Rio de Janeiro. A prática avaliativa predominante configurou-se pela cultura da aferição e mensuração do desempenho do aluno. No entanto, na sua grande maioria, evidenciou-se a preocupação docente com essa forma tradicional de se aferir conhecimentos. Todos citaram a necessidade de se verificar o desenvolvimento de habilidades e atitudes, e mostraram-se preocupados em buscar formas de melhor avaliar o que está sendo realizado. Alguns citaram novos caminhos e experiências e reconheceram a verdadeira necessidade de mudanças.

“...Avaliação é um problema...” (D-12)

Mudar a avaliação significa provavelmente mudar a escola. O educador que voltar seu olhar para a avaliação terá uma nova visão do processo de ensino-aprendizagem e, conseqüentemente, sua docência transformada (PERRENOUD, 1999).