Rådgivningstjenesten for funksjonshemmede studenter

das mais instigantes para mim é a forma como se tece a relação entre os profissionais e as pessoas que utilizam os serviços nos diversos níveis de atenção, seja em hospitais, consultórios especializados, ou no âmbito da APS.

A relação entre os profissionais da saúde e as pessoas que usam os serviços é um tema importante no âmbito do SUS e adquire uma linguagem especial quando abordado pela Política Nacional de Atenção Básica do SUS, de 2012. Tais relações substantivam-se na palavra vínculo, cujo significado expressa um compromisso a ser garantido pelo processo de trabalho das equipes com a população adscrita. Segundo o documento, trata-se de uma política que se efetiva no local mais próximo da vida das pessoas. Deve funcionar como principal porta de entrada e centro de comunicação de toda a rede de atenção à saúde. Possui alto grau de descentralização capilarizando de forma extensiva suas ações. A política, em função disso, deve orientar-se pelos “princípios da universalidade, da acessibilidade, do vínculo, da

continuidade do cuidado, da integralidade da atenção, da responsabilização, da humanização, da equidade e da participação social”. (BRASIL, 2012, p. 9).

A palavra vínculo é, pois, assumida pela PNAB como um princípio de ação cujas diretrizes gerais abrangem um amplo espectro de ações: promoção de saúde, prevenção de agravos, diagnóstico, tratamento, reabilitação, redução de danos e manutenção da saúde. Uma vez que a política apresenta como sua razão de ser possibilitar acesso universal e contínuo a serviços resolutivos e de qualidade, apresenta a constituição do vínculo como condição de corresponsabilização pela atenção às necessidades de saúde da população. É prerrogativa sua adscrever usuários e desenvolver relações de vínculo e responsabilização entre as equipes e a população. A partir de tais premissas apresenta o vínculo como algo que “consiste na

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construção de relações de afetividade e confiança entre o usuário e o trabalhador da saúde, permitindo o aprofundamento do processo de corresponsabilização pela saúde, construído ao longo do tempo, além de carregar, em si, um potencial terapêutico.” (BRASIL, 2012, p. 21).

A palavra vínculo é mencionada ainda quando a PNAB aborda as funções da atenção básica no que diz respeito à sua contribuição para o funcionamento da rede de atenção de forma descentralizada, resolutiva, coordenadora do cuidado e ordenadora da rede. Segundo consta, em termos de sua resolutividade, é um nível de atenção à saúde que deve ser capaz de identificar riscos, necessidades e demandas de saúde articulando diferentes tecnologias do cuidado por meio de uma clínica ampliada capaz de construir vínculos positivos e intervenções clínicas e sanitárias efetivas.

O vínculo também é lembrado quando a política aborda o processo de trabalho

das equipes que deve se caracterizar pelo “compromisso com a ambiência e com as condições de trabalho e cuidado, a constituição de vínculos solidários, a identificação das necessidades sociais e organização do serviço em função delas, entre outras.” (BRASIL, 2012, p. 42). Mais a

frente, quando expressa as atribuições comuns de todos os profissionais da equipe, o vínculo é novamente mencionado como viabilizador da responsabilidade da equipe pela continuidade da atenção: Participar do acolhimento dos usuários realizando a

escuta qualificada das necessidades de saúde, procedendo à primeira avaliação (classificação de risco, avaliação de vulnerabilidade, coleta de informações e sinais clínicos) e identificação das necessidades de intervenções de cuidado, proporcionando atendimento humanizado, responsabilizando-se pela continuidade da atenção e viabilizando o estabelecimento do vínculo.

(BRASIL, 2012, p. 44).

O processo de trabalho das equipes, para estar de acordo com as especificidades da ESF, é referido no documento ressaltando que a jornada de

trabalho dos profissionais das equipes e os horários de funcionamento das UBS devem ser organizados de modo que garantem o maior acesso possível, o vínculo entre os usuários e os profissionais, a continuidade, a coordenação e a longitudinalidade do cuidado. (BRASIL, 2012,

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O documento aborda as especificidades da Estratégia Saúde da Família (ESF) apontando-a como estratégia para reorganização da atenção básica do país de acordo com os preceitos do SUS. A ESF é referida como estratégia que melhor favorece a reorientação do processo de trabalho, apresenta importante relação custo benefício, tem um potencial de aprofundar princípios, diretrizes e fundamentos da atenção básica, bem como, ampliar sua resolubilidade e impactar na situação de saúde da coletividade. O Ministério da Saúde, e os gestores em nível estadual e municipal reconhecem, nestes termos, a ESF como estratégia de expansão, qualificação e consolidação da atenção básica.

Em síntese, a PNAB, ao assumir como sua razão de ser o acesso universal e contínuo a serviços resolutivos e de qualidade, enquadra o vínculo entre os profissionais de saúde e a população adscrita como condicionante de sua efetivação, uma vez que o apresenta como viabilizador da corresponsabilidade, continuidade e longitudinalidade do cuidado. Tais fundamentos condicionam a concretização da política, dentre outras coisas, na construção de um vínculo duradouro entre os profissionais e usuários quando propõe linhas de cuidado efetivadas longitudinal e continuamente.

A Política Nacional de Humanização (PNH) é outro mecanismo do SUS em que o tema da relação entre os trabalhadores da saúde e as pessoas que usam o sistema é pauta de debate. Criada em 2013 pelo Ministério da Saúde esta política propõe o enfrentamento aos desafios relacionados à qualidade do cuidado, em termos de gestão e organização do trabalho em saúde.

Em seu marco teórico-político a PNH reconhece grandes avanços no campo da saúde no que diz respeito à descentralização e à regionalização da atenção e da gestão em saúde, mas também, aponta problemas a serem enfrentados. A fragmentação e verticalização dos processos de trabalho são características que fragilizam as relações entre os diversos trabalhadores da saúde, e destes, com as pessoas que recorrem aos serviços, comprometendo o trabalho em equipe, que desconsidera a dimensão social e subjetiva das práticas em saúde. A

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PNH reconhece um baixo investimento na qualificação de seus trabalhadores, pouco fomento a cogestão, bem como, na valorização e inclusão dos trabalhadores do setor nos processos de produção em saúde. A política reconhece que os processos de gestão se restringem ao modelo queixa-conduta mecanizando a relação dos profissionais com as pessoas que usam os serviços, agravado pelos processos formativos, ainda distantes deste debate. Tal fato, segundo a PNH, impede o estabelecimento do vínculo fundamental responsável pela efetivação da responsabilidade sanitária que constitui o ato de saúde.

A PNH como política deve traduzir os princípios e modos de operar o conjunto das relações que se estabelecem na rede, compreendendo desde a relação dos profissionais e usuários, dos diversos trabalhadores da saúde entre si, entre as diversas unidades e serviços, e entre todas as instâncias que constituem o SUS. O modo de se relacionar que se opera nesta rede de relações deve, pois, confluir para trocas solidárias e comprometidas com a produção da saúde. É justamente neste ponto que a Humanização se define, segundo a PNH, e consiste em “aumentar o

grau de co-responsabilidade dos diferentes atores que constituem a rede SUS, na produção da saúde, implica mudança na cultura da atenção dos usuários e da gestão dos processos de trabalho. Tomar a saúde como valor de uso é ter como padrão na atenção o vínculo com os usuários, é garantir os direitos dos usuários e seus familiares. (BRASIL, 2004, grifos nossos.).

A Humanização na PNH é apresentada, então, como um conjunto de estratégias em função das quais se busca alcançar a qualidade na gestão por meio da adoção de atitudes ético-estético-políticas que qualifique o vínculo entre usuários e profissionais, e destes entre si. De acordo com a política isso seria possível em função de uma ética de respeito à vida, numa estética capaz de inovação das normas regulamentadoras das atitudes frente à vida, capaz de refazer a cena política que marca as relações sociais no âmbito da saúde. Em suma, segundo as prerrogativas da política, a humanização deve traduzir-se no incremento da corresponsabilização dos diferentes atores da rede, e na mudança cultural no que

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diz respeito a atenção aos usuários e a gestão dos processos de trabalho, refazendo o vínculo que liga toda a rede.

Pasche, Passos e Hennington (2011) ao analisarem uma trajetória de cinco anos da PNH indicam a convergência de 3 objetivos centrais, são eles: (1) enfrentar

desafios enunciados pela sociedade brasileira quanto à qualidade e à dignidade no cuidado em saúde; (2) redesenhar e articular iniciativas de humanização do SUS e (3) enfrentar problemas no campo da organização e da gestão do trabalho em saúde que têm produzido reflexos desfavoráveis tanto na produção de saúde como na vida dos trabalhadores. (PASCHE; PASSOS;

HENNINGTON, p. 8).

Os autores remetem sua análise ao ideário da Reforma Sanitária que vai além de um processo tecnoburocrático, e se caracteriza como um marco na direção de um aprimoramento da experiência civilizatória humana, e alça a construção do SUS como um aspecto de consequências importantes para construção de uma sociedade democrática. O SUS resulta de consensos mínimos e provisórios sendo, portanto, uma obra aberta, incompleta que se reveste plasticamente em função de interesses que atravessam a sociedade brasileira.

A PNH e a PNAB são as duas principais políticas do SUS que abordam a relação entre profissionais de saúde e usuários como eixo central de sua efetividade, conforme sintetizei acima. Um ponto interessante é perceber em que termos estas políticas se articulam no sentido de apurar de que forma o funcionamento de uma pressupõe e/ou complementa a efetividade da outra.

O conceito de humanização da PNH tem sido alvo de análises críticas em face da fragmentação das práticas de humanização relacionadas a diferentes programas, e também, em razão de crescente banalização do tema. De acordo com Passos e Benevides (2005) a humanização das práticas em saúde implica em princípios de ação capazes de operar a gestão do SUS, o que requer um confronto com o tema do humanismo na contemporaneidade.

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Estes autores analisando a PNH traz para o foco de atenção a questão do

poder presente na relação Estado/sociedade na contemporaneidade, mais

especificamente, do biopoder, a partir de uma leitura foucaultiana. Segundo analisa Benevides e Passos (2005) a PNH se propõe a operar no limite entre a máquina do

Estado e o plano coletivo, defendendo a aposta de que são as políticas públicas que

devem prevalecer na orientação das ações governamentais. Os autores problematizam o papel dos coletivos em sua relação com o Estado problematizando qual conceito de humano se forja neste processo de controle de massas, realizado pelo Estado. Os autores consideram que a força emancipatória se sustentaria na medida da inseparabilidade entre os processos de produção de saúde e de subjetividades protagonistas e engajadas em novos modos, não só de cuidar e agir em saúde, mas também, de geri-la, em seus processos de trabalho. (BENEVIDES; PASSOS, 2005).

A aposta dos autores na efetividade da humanização como política de Estado, considerando a mediação do poder na relação Estado/sociedade, incide sobre a experiência concreta em que a dimensão coletiva do processo de produção de sujeitos autônomos e protagonistas se expressa, considerando, é claro, a inscrição moderna em que se enquadra aqui, a semântica da palavra sujeito. A humanização do SUS para os autores configura-se como um processo de subjetivação que se efetiva com a

alteração dos modelos de atenção e gestão em saúde, isto é, novos sujeitos implicados em novas práticas de saúde. Pensar a saúde como experiência de criação de si e de modos de viver é tomar a vida como seu movimento de produção de normas e não de assujeitamento a elas.

(BENEVIDES; PASSOS, 2005, p. 570). Nesta altura os autores se deparam com um paradoxo, qual seja, o do funcionamento de uma máquina de Estado em seu tensionamento em relação à coisa pública, onde o plano do coletivo aparece como espaço em que a saúde se apresenta, espaço este, fora do âmbito do Estado.

Seguindo o fio desta análise, isso requer, segundo os autores, repensar a relação entre Estado e política pública, quando tratamos de humanização das práticas de saúde. Passos e Benevides defendem uma não coincidência entre o

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domínio do Estado e do Público. Este último refere à experiência concreta dos coletivos, que estaria em um plano diferente do Estado, compreendido nos termos da figura de transcendência que o Estado assume na modernidade. A humanização, segundo eles, se daria, pois, em função deste plano coletivo que se efetivaria em razão das frestas da relação Estado/sociedade, enquanto espaço que escapa da capilarização do biopoder do Estado Moderno, em função de forças emancipatórias. Como resultado, haveria uma tarefa, sempre inconclusa, de reinvenção da humanidade realizada no trabalho constante da produção de outros modos de vida e de novas práticas em saúde. Estas se efetivariam, conforme os autores, quando nos organizamos coletivamente em movimentos de resistência ao já dado, como

assistimos no processo constituinte do SUS ou na proposta/aposta da PNH. É preciso manter vivo este processo afirmando seu não esgotamento. O fato de o SUS ter se constituído como um texto legal, sua dimensão „de direito‟, não pode esgotar o que na experiência concreta se dá como movimento constituinte e contínuo da reinvenção do próprio SUS. (PASSOS &

BENEVIDES, 2005, P. 570).

A questão que surge aqui é pensar até que ponto apostar nesta reinvenção das práticas em saúde em direção à humanização como política pública, se tais práticas permanecem quase sempre à margem ou na periferia? Como tais práticas, “imprensadas” nas frestas que escapam ao biopoder do Estado Moderno, poderiam se efetivar como política pública capaz de renovar e humanizar as práticas em saúde do SUS? Se o movimento é sempre de resistência ao já dado, não estaria, pois instaurado uma resistência, de antemão, às próprias políticas de humanização como política de Estado? Isso não enfraqueceria a aposta que fazem os autores? Por outro lado, será que podemos equiparar a força emancipatória que animou a construção do SUS, à força que anima a efetivação da PNH, uma vez que o processo social que contribuiu para construção do SUS como política é fruto de um contexto histórico, econômico, cultural e político, que em muito difere do atual cenário?

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Como sabemos, a década de 60 marcou o século XX não somente no que diz respeito às transformações sociais embaladas pelo o espírito revolucionário juvenil. A importância dos acontecimentos históricos desta época em termos globais redimensionou, não somente, as questões políticas, sociais, comportamentais e sexuais, mas repercutiu também no campo da saúde, quando testemunhamos amplo debate sobre os determinantes da saúde com vistas a superar a estreiteza conceitual da polaridade saúde/doença e as limitações do modelo hospitalocêntrico.

O cenário hoje em muito difere do panorama comentado rapidamente. Que chances teria uma aposta desta natureza considerando os atores que hoje constroem a cena política no âmbito da saúde, onde o privado é sinônimo de qualidade e as grandes indústrias da saúde é que mais influenciam e orquestram sua gestão? A banalização que o tema humanização assume hoje não seria o próprio reflexo da fragilidade desta aposta?

E por fim, é importante pensar que ações precisam ser feitas, em termos de gestão e de formação de profissionais para o SUS, que poderiam contribuir para humanizar a relação entre os trabalhadores da saúde e as pessoas que usam os serviços do SUS, e pensar mais clara e objetivamente, o que poderia de fato ser um fiador desta aposta. Isso é importante considerando justamente o biopoder do Estado em sua configuração moderna.

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A questão do poder aparece também nos argumentos que tecem outros autores quando analisam o vínculo em termos de relação dos usuários e trabalhadores de saúde, voltando-se para a atenção básica nas peculiaridades que lhe são inerentes. Um estudo feito nesta linha com o objetivo de analisar o vínculo como estratégia das práticas de cuidado no âmbito da atenção básica, também amparado nas proposições de Foucault, tece reflexões interessantes sobre o modo de vinculação das políticas, ou seja, na forma de relação entre governo e sociedade na micropolítica da vida cotidiana. (BERNARDES, A. G.; PELLICCIOLI, E. C.; MARQUES, C. F., 2013)

Os autores do estudo enquadram a atenção básica como o primeiro contato da população com o sistema de saúde e chamam atenção para a criação de um escopo de ações, cujas formas de intervenção se voltam não mais para as práticas tecnológicas, e sim, para os requisitos necessários que tornam tais intervenções possíveis, isto é, o vínculo. A saúde, doravante, é que migra até o sujeito, e não mais o contrário, como nas tecnologias hospitalares. O vínculo entre o setor saúde e a população adquire aqui outra conotação em sua mediação de poder entre Estado/sociedade. Isso significa dizer, segundo esclarecem eles, que o vínculo sairia de uma região de interioridade do sujeito, passando a ser condição básica para o estabelecimento de formas de cuidado, sendo as estratégias vinculatórias pensadas em detrimento das terapêuticas. Isso significa que as práticas de cuidado devem, então, ser qualificadas em termos vinculativos, e não apenas tecnicistas. Disso resulta uma capilarização da governabilidade biopolítica que chega ao nível da vida cotidiana, quando focaliza o vínculo que se deveria construir entre população e serviços de saúde, tendo nas práticas de cuidado um instrumento privilegiado para o exercício de poder, cada vez mais descentralizado e sutil.

O que é interessante na análise desses autores é a perspectiva de pensar o vínculo no âmbito da atenção básica trazendo reflexões em termos das relações de poder que se estabelecem entre governo e população. Entretanto, esta perspectiva enquadra o vínculo entre os profissionais de saúde e a população na relação de

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poder, em função mesmo do quadro conceitual ao qual referencia o estudo. Apesar de ser um aspecto importante relacionado ao tema, tendo em vista o exercício da cidadania e o acesso ao direito à saúde, fruto de uma conquista árdua em meio a disputas em torno de diferentes projetos de sociedade, se ater apenas a este aspecto acaba sendo uma visão reducionista para pensar o vínculo em termos de humanização.

Quando consideramos o contexto da atenção básica, as estratégias vinculatórias são referendadas pela PNAB. No entanto, o modelo hospitalocêntrico, como processo de gestão centrado na relação mecanizada queixa-conduta ainda é predominante nas formas de cuidado, inclusive na atenção básica, embora não responda as necessidades de saúde neste nível de atenção. Somado a isso, há uma distância entre os serviços e o contexto social e cultural do território com seu modo próprio de produção de saúde-doença desconfigurando o significado que encerra a noção de território para Atenção Básica. O tecnicismo aparece como resposta única e suficiente para responder aos processos saúde- doença dos territórios destituídos de suas peculiaridades e de suas marcas culturais capazes de conservar ou transformar os modos de viver e de produzir saúde.

As estratégias vinculativas de que falam os autores se configuram para viabilizar o técnico em termos de produtividade na atenção básica. Claro que as relações de poder aí se instauram, há um biopoder sendo exercido, mas isso não é tudo. É relevante ter em mente o poder que perpassa tais estratégias de vinculação, mas é importante ter claro a finalidade de tais estratégias e seu modo de construção e cuidar para não reduzir o vínculo apenas à mediação de poder Estado/sociedade. Quando pensamos e refletimos sobre a necessidade de uma política de humanização, uma questão de fundo se apresenta: a deshumanização. Há um pressuposto de uma ausência de humanidade nas políticas, mais especificamente, nas relações sociais que tecem a rede no âmbito da saúde e adquirem uma expressão singular no contexto da atenção básica como porta de entrada no sistema. Reconhecemos a impossibilidade de pensar as relações entre os serviços de