Producers’ evaluation of national public regulations

A saliva é um fluido exócrino, que banha os dentes e a mucosa bucal, atingindo o volume total de 0,5 a 1,0 litro por dia (THYLSTRUP; FERJERSKOV, 1995). Consiste em aproximadamente 99% de água, contendo uma variedade de eletrólitos (sódio, potássio, cálcio, magnésio, bicarbonato, fosfato) e proteínas, representadas por enzimas (lisozima, lactoferrina, peroxidade, sialoperoxidade), imunoglobulinas e outros fatores antimicrobianos, glicoproteínas, traços de albumina e um pouco de polipeptídeos e oligopeptídeos de

importância para a saúde bucal. Contém quantidades variáveis de bactérias, células epiteliais descamadas, leucócitos, fluido crevicular e restos de comida (SQUASSI; BONAZZI, 1930). Também há ureia e amônia e todos esses componentes interagem e são responsáveis por várias funções atribuídas à saliva (EDGAR, 1992; HUMPHREY; WILLIAMSON, 2001).

Os processos patológicos da cavidade bucal ocorrem na presença da saliva e são influenciados por ela (ERICSSON et al., 1980 apud TOLEDO, 1986; MALTZ, 1996). Segundo Squassi e Bonazzi (1930), a saliva total é um produto resultante da secreção das glândulas salivares maiores e menores, e existe pouca evidência de que as pequenas variações do fluxo salivar podem influenciar no desenvolvimento de novas lesões.

Em virtude de o esmalte ser imunologicamente inativo, a principal defesa contra EGM é fornecida pelas imunoglobulinas secretórias salivares e imunoglobulinas do soro e do fluido gengival. Como as crianças se tornam infectadas com os microorganismos bucais, elas desenvolvem anticorpos do tipo Ig A (SEOW, 1998).

Ao fornecer fatores imunológicos específicos, a saliva também age como importante fator protetor. Ela é o principal sistema de defesa do hospedeiro contra a cárie, também removendo alimentos aderidos ao dente, neutralizando ácidos do biofilme dentário, promovendo o clearance bucal e atuando como reservatório de minerais para assistir na remineralização do esmalte.

Situações que diminuem o fluxo salivar e, consequentemente, sua capacidade- tampão, como ocorre enquanto as crianças estão dormindo, aumentam a suscetibilidade à cárie (SEOW, 1998).

Observou-se que, quando há uma redução na taxa de fluxo salivar (menos de 2 ml/min/glândula), há também maior frequência da doença cárie (MANDEL, 1977, 1987). Segundo Stephan (1940), em pH abaixo de 5,0 a capacidade-tampão da saliva não pode evitar a desmineralização do dente. A duração desta queda de pH é significante. Em crianças, baixa secreção salivar e baixa capacidade tampão são pouco comuns, e não foi observada relação entre estas variáveis e frequência da doença cárie (KLOCH; KRASSE, 1979).

Num estudo realizado por Köhler et al. (1995), foi avaliada a variação na contagem de bactérias cariogênicas presentes na saliva e sua relação com a experiência pregressa da doença cárie. A amostra era composta por 252 crianças com 12 anos de idade e 161 tinham somente dentes permanentes. Utilizou-se saliva estimulada mecanicamente com auxílio de parafina. As crianças cuspiam dentro de um tubo durante dois minutos ou até completar 2 ml de saliva. A amostra foi armazenada a 4º C positivos e cultivada em discos de ágar-MSB (ágar-mitis-salivarius-bacitracina), seletivo para Streptococcus mutans, e ágar-

Rogosa SL seletivo para Lactobacillus. Ambos os discos MSB e Rogosa foram armazenados a 37ºC, sendo que o primeiro por 48 horas e o segundo durante 72 horas. Na amostra foram identificadas cepas de Streptococcus mutans (BRATTHAL, 1972). A alta prevalência de cárie dentária observada estava diretamente associada ao elevado número de Streptococcus mutans encontrados na saliva das crianças da amostra. Klock e Krasse (1987) fizeram um estudo com crianças suíças e observaram um declínio na frequência da doença cárie juntamente com uma diminuição do número de microorganismos cariogênicos na saliva.

Não há indicações de que o aumento do número de crianças com um menor número de Streptococcus mutans na saliva esteja associado com a diminuição no consumo de sacarose (KÖHLER et al., 1995). Para se alcançarem reduções significativas na contagem de

Streptococcus mutans, é necessário que haja mudanças dramáticas na dieta, afetando também

a contagem de Lactobacillus. (KRISTOFFERSSON; BIRKHED, 1987; ANDRÉEN; KÖHLER, 1992). Segundo Bjarnason et al. (1993), a alta frequência da cárie dentária pode ser contrabalanceada pelo aumento de exposição a fluoretos. A baixa taxa de Streptococcus

sobrinus observada pode indicar redução na ingestão individual de sacarose ou mudança no

padrão de consumo de alimentos contendo esta substância.

Segundo Thylstrup e Ferjerskov (1995), os dois fatores salivares medidos com maior frequência são o índice do fluxo e a capacidade-tampão. Já se sabe que a redução acentuada do fluxo salivar predispõe os dentes ao ataque cariogênico (RAVALD; HAMP, 1981; POWELL; MANCL; SENFT, 1991). O poder preditivo do índice de fluxo salivar para diagnosticar o aparecimento de lesões cariosas é modesto, exceto nos casos de xerostomia verdadeira. Acredita-se que a capacidade-tampão varia de acordo com a atividade da doença cárie. A sensibilidade da capacidade-tampão é muito baixa e, por isso, não pode ser utilizada na seleção de indivíduos com vulnerabilidade à cárie dentária (THYLSTRUP; FERJERSKOV, 1995).

Outras propriedades da saliva (pH, concentrações de amônia e proteínas, concentrações de cálcio e fósforo, e atividade enzimática) parecem ter valor ainda menor na previsão da doença cárie (PEARCE, 1991). Segundo Thylstrup; Ferjerskov (1995), os indivíduos que carregam grande número de bactérias cariogênicas na saliva devem ser identificados e tratados antes que os sinais clínicos da doença se desenvolvam. A determinação dos microorganismos na saliva baseia-se na associação entre os tipos e quantidade de bactérias do biofilme dental e da saliva (SCHAEKEN; CREUGERS; VAN DER HOEVEN, 1987).

Os testes salivares podem fornecer informações sobre os fatores etiológicos das lesões cariosas presentes. O uso repetido dos testes pode avaliar se o tratamento teve o efeito esperado. Por meio do uso do teste, é possível identificar os indivíduos que apresentam um ou mais fatores de vulnerabilidade, sendo possível selecionar os grupos de indivíduos que necessitam de atenção individual (THYLSTRUP; FERJERSKOV, 1995).

As investigações concentram-se geralmente na análise de fatores únicos, a maioria referentes a estudos microbiológicos relacionados com a contagem de Streptococcus mutans (HOERMAN, 1972; SWENSON et al., 1976; KLOCK; KRASSE, 1979; RUNDEGREN; ERICSSON, 1978; NEWBRUN et al., 1984; MATSUKUBO et al., 1981.

Em estudo feito por Hoerman (1972), observou-se relação estatisticamente significante entre lesões cariosas incipientes e contagem de Streptococcus mutans no biofilme dental. Swenson et al. (1976) também encontraram essa associação, mas isso não permitia identificar os indivíduos com alta vulnerabilidade. Klock e Krasse (1979) estudaram a prevalência e a relação entre Streptococcus mutans e a ocorrência da doença cárie em 655 crianças com idades variando entre nove e 12 anos. Cerca de 80 % das crianças possuíam mais de dez Streptococcus mutans por ml de saliva e 40 % mais de dez Streptococcus mutans por ml de saliva. Rundegren e Ericson (1978) compararam o desenvolvimento real da cárie dentária com a atividade esperada. Para isso, mediram a concentração de Streptococcus

mutans na saliva e consideraram arbitrariamente que a presença de mais de 200 000 unidades

formadoras de colônias por ml indicava que o indivíduo pertencia ao grupo com alta vulnerabilidade. Em outros estudos, os mesmos autores concluíram que um só fator não é suficiente para predizer a atividade da doença. Matsukubo et al. (1981) utilizou um teste de aderência de Streptococcus mutans para determinar seu nível em saliva total, usando um meio seletivo. Newbrun et al. (1984) compararam dois métodos microbiológicos para quantificar

Streptococcus mutans na saliva e correlacioná-los com a cárie dentária. Descobriu que cerca

de 50 % das pessoas teriam mais de 105/ml e 30 % mais de 107/ml. A média de frequência da doença cárie foi baixa.