DEL 2 Fortellinger og fortolkninger
2.2 Motivasjon og drivkraft
Afirmação: a enfermeira deu o medicamento errado.
Por quê?
Resposta: Porque ela não escutou direito o nome do que havia sido indicado pelo médico.
Por quê?
Resposta: Porque o médico estava cansado, era madrugada e a enfermeira não quis pedir para ele repetir o nome.
Por quê?
Resposta: Porque ela sabia que ele é explosivo e poderia gritar com ela.
Por quê?
Resposta: Porque ele estava muito cansado, tinha operado por, pelo menos, 16 horas.
Por quê? Porque...
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Parte B Tópico 1. O que é segurança do paciente? 103
Evitar culpar quando ocorrer um erro
É importante que os alunos apoiem uns aos ou- tros e a seus colegas de outras profissões da área de saúde quando se envolverem em um evento adverso. Se os estudantes não estiverem abertos a falar sobre erros, terão poucas oportunidades para aprender com eles. No entanto, com fre- quência, eles são excluídos de reuniões onde são discutidos eventos adversos. Além disso, alguns hospitais, assim como algumas clínicas e escolas, não promovem tais encontros. Isso não signi- fica necessariamente que os clínicos queiram esconder seus erros; pode ser que não estejam familiarizados com estratégias de aprendizagem em segurança do paciente. Podem também ter medo do aspecto médico-legal e de uma possível interferência por parte da administração. Feliz- mente, à medida que os conceitos de segurança do paciente se tornam mais amplamente difun- didos e discutidos, surgem mais oportunidades para reavaliar os cuidados e implementar as melhorias necessárias para reduzir erros. Os alunos podem perguntar a seus supervisores se a organização realiza encontros ou fóruns para equipes, tais como reuniões para discutir morta- lidade e morbidade ou sobre eventos adversos. Independentemente do seu nível de treinamento e de instrução, os alunos devem compreender a importância de relatar seus próprios erros para seus superiores.
Praticar cuidados com base em evidências Os alunos devem aprender como aplicar práticas com base em evidências. Devem estar cientes do papel das diretrizes e saber da importância de segui-las. Quando um estudante é colocado em um ambiente clínico, deve buscar informações sobre as diretrizes comuns e os protocolos. Estes, por sua vez, devem estar fundamentados em evidências sempre que possível.
Manter a continuidade dos cuidados aos pacientes O sistema de saúde é composto de muitas partes que se interligam para prover cuidados continua- dos para pacientes e suas famílias. Compreender o percurso dos pacientes através do sistema é necessário para entender como este pode falhar. Informações importantes podem ser perdidas, estar desatualizadas ou incorretas. Tais aconteci- mentos podem levar a tratamentos inadequados ou a erros, interrompendo a continuidade dos cuidados e deixando o paciente vulnerável a um mau resultado.
Ter consciência da importância do cuidado pessoal Os estudantes devem ser responsáveis por seu próprio bem-estar, pelo de seus pares e demais colegas. Eles devem ser estimulados a ter seus próprios médicos e ciência de seu estado de saúde. Se um aluno tiver alguma dificuldade (doença mental ou dependência química, por
exemplo), deve ser incentivado a buscar ajuda profissional.
Agir de maneira ética todos os dias
Para aprender a ser um bom profissional de saú- de, é preciso observar os profissionais veteranos e respeitados, além de vivenciar a experiência clí- nica na prática, com pacientes. Um dos privilégios dos alunos é poder aprender tratando pacientes reais. A maioria dos pacientes entende que os alunos têm que aprender e que o futuro dos cuidados em saúde depende desse treinamento. Contudo, também é importante lembrar que a oportunidade de interrogar, examinar e tratar pacientes é um privilégio concedido por cada um deles. Um estudante só pode examinar um pa- ciente após o seu consentimento. Os estudantes devem sempre pedir permissão antes de tocar nos pacientes ou buscar informações sobre eles. Devem também estar cientes de que os pacientes podem revogar esse consentimento a qualquer hora e pedir que o estudante interrompa o que está fazendo.
Mesmo em um ambulatório de ensino, é impor- tante que os instrutores clínicos informem aos pacientes que a cooperação deles nas atividades pedagógicas é inteiramente voluntária. Instruto- res e alunos devem obter consentimento verbal dos pacientes, antes de examiná-los. Quando pacientes forem perguntados se um aluno pode examiná-los, devem ser informados de que o exame tem primordialmente fins pedagógicos. Um exemplo de expressão apropriada para um pedido como esse é: “você se incomodaria se es- ses alunos lhe perguntassem sobre sua doença e/ ou o examinassem para aprender mais sobre seu quadro clínico?”.
É importante que todos os pacientes compreendam que sua participação é voluntária e que uma recusa não compromete seu tratamento. O consentimento verbal é suficiente para a maioria das atividades pedagógicas, mas há ocasiões em que um consen- timento por escrito é necessário. Os alunos devem sempre perguntar se estiverem em dúvida sobre o tipo de consentimento exigido.
Deve-se tomar cuidado especial ao envolver pacientes em atividades pedagógicas, uma vez que, neste caso, os benefícios para os pacientes são secundários em relação à necessidade de aprendi- zagem dos alunos. Os cuidados ao paciente e seu tratamento, em geral, independem do envolvimen- to do estudante.
Diretrizes específicas para professores e estudan- tes da área de saúde dão proteção a todos. Caso não haja diretrizes, é aconselhável pedir ao corpo docente, que estabeleça uma política para a relação entre os alunos e os pacientes que estiverem auto-
rizados a tratar. Diretrizes bem delineadas prote- gem pacientes, promovem altos padrões éticos e ajudam a evitar mal-entendidos.
A maioria das escolas da área de saúde têm consciência do problema do “currículo oculto” na formação dos estudantes. Estudos mostram que os alunos em estágios clínicos já se sentiram pressionados a agir de forma antiética [54] e rela- tam que essas situações são difíceis de resolver. Todos os alunos e trainees estão potencialmente sujeitos a enfrentar dilemas éticos semelhantes. Nos raros casos em que um supervisor clínico induz alunos a participarem de cuidados que pareçam antiéticos ou enganosos para o pacien- te, o corpo docente deve intervir. Muitos alunos podem não se sentir suficientemente seguros para levantar tais questões com seus superviso- res e, em geral, não sabem como agir. Abordar esse assunto no ensino de segurança do paciente é muito importante. Uma confusão de papéis pode levar o aluno a se estressar e provocar um impacto negativo no ânimo e no desenvolvimento do profissionalismo dos estudantes. Pode tam- bém pôr pacientes em risco. Aprender a relatar preocupações com cuidados antiéticos ou pouco seguros é fundamental para a segurança do paciente e está ligado à capacidade do sistema de incentivar esse tipo de relato.
Os alunos devem estar cientes de que têm a obri- gação ética e legal de colocar os interesses dos pacientes em primeiro lugar [12]. Este fato pode inclusive significar ter que se recusar a obede- cer uma instrução ou ordem indevida. A melhor forma de o aluno resolver um conflito desse tipo (ou, pelo menos, de colocá-lo sob outra perspec- tiva) é falar, em particular, com o profissional ou membro da equipe envolvido. O paciente não deve fazer parte da discussão. O aluno deve ex- plicar o(s) problema(s) e por que não pode seguir a instrução ou ordem. Se o clínico ou o responsá- vel pela equipe ignorar as questões levantadas e continuar a instruir o aluno a proceder daquela forma, recomenda-se discrição ao decidir se deve continuar ou abandonar a situação problemática. Se decidir continuar, é preciso o consentimento do paciente.
Se o paciente não consentir, o aluno não deve prosseguir. Se um paciente estiver inconsciente ou anestesiado e um supervisor pedir a um estudante de medicina ou enfermagem para examiná-lo, o aluno deve explicar que não pode prosseguir sem que o paciente tenha dado consentimento prévio. Nesses casos, pode ser pertinente discutir a situa- ção com outro membro da clínica ou do corpo do- cente. Em caso de dúvida sobre o comportamento de qualquer outra pessoa envolvida nos cuidados ao paciente, os estudantes devem levar o assunto a um membro do corpo docente de sua escolha.
Todos os alunos que se sentirem vítimas de retaliação por causa de sua recusa em fazer algo que lhes pareça errado devem buscar conselho junto a seus supervisores.
Reconhecer o papel da segurança do paciente na prestação de cuidados seguros
O início de estágios em ambiente clínico ou local de trabalho varia de acordo com cada programa de treinamento. Antes de começar essa expe- riência, os alunos deveriam se informar sobre outras opções disponíveis para o paciente no sis- tema de saúde e sobre os respectivos processos estabelecidos para identificar eventos adversos.
Perguntar sobre outras opções do sistema de saúde disponíveis ao paciente.
O sucesso dos cuidados e do tratamento do paciente depende da compreensão integral do sistema de saúde a que cada um deles tem aces- so. Se o paciente não dispõe de refrigeração, não adianta mandá-lo para casa com insulina que precisa ser refrigerada. Um bom conhecimento dos sistemas (Tópico 3) contribui para entender como as diferentes partes estão interligadas e como a continuidade dos cuidados ao paciente depende da comunicação entre todas elas de forma eficaz e oportuna. T3
Pedir informações sobre os processos estabelecidos para identificar eventos adversos.
A maioria dos hospitais ou clínicas possui um sistema para identificar eventos adversos. É importante que os alunos tomem conhecimento desses eventos e entendam como são tratados pela clínica. Se não existir um procedimento formal, o aluno deve perguntar aos responsáveis por essa área como tais eventos são abordados. No mínimo, isso levantará algum interesse sobre o assunto. (Os Tópicos 3, 4 e 6 abordam o relato e o gerenciamen- to de incidentes). T3 T4 T6
Formatos e estratégias de ensino
Os dados de prevalência usados neste tópico foram publicados na literatura oficial e dizem respeito a diferentes países. Alguns instrutores podem querer usar dados de seus próprios países para a segurança do paciente. Se não estiverem disponíveis na literatura profissional, alguns dados relevantes podem ser encontrados em bancos de dados mantidos pelos serviços de saú- de locais. Por exemplo, há muitas ferramentas de rastreamento para mensurar eventos adversos disponíveis gratuitamente na internet e projeta- das para ajudar os profissionais de saúde. Se não houver medições gerais disponíveis para um de- terminado país ou uma determinada instituição, os professores podem procurar por informações
Parte B Tópico 1. O que é segurança do paciente? 105
de uma área específica, como os índices de infec- ções. Os índices de infecções de um determinado país podem estar disponíveis e ser usados para mostrar o alcance da transmissão de infecções potencialmente evitáveis. Pode ainda haver literatura disponível sobre eventos adversos em sua profissão específica. Esses dados são todos relevantes para o ensino.
Este tópico pode ser dividido em seções a serem incluídas nos currículos existentes. Pode ser ensinado em pequenos grupos ou por meio de palestra. Neste último caso, os slides ao final do tópico podem ser úteis para a apresentação das informações.
A Parte A do Guia Curricular sugere uma série de métodos pedagógicos para a segurança do pacien- te, uma vez que palestras nem sempre são a melhor abordagem.
Discussão em pequenos grupos
Os instrutores podem usar qualquer uma das ati- vidades listadas abaixo para estimular discussões sobre segurança do paciente. Outra abordagem é pedir que um ou mais alunos preparem um semi- nário sobre o assunto usando o conteúdo deste tópico. A partir daí, pode conduzir uma discussão sobre as áreas abordadas. Os alunos poderiam seguir os títulos enumerados mais adiante e se utilizar de qualquer uma das atividades listadas para apresentar o material. O professor respon- sável por essa sessão deve estar familiarizado com o conteúdo, de maneira a acrescentar infor- mações sobre o ambiente clínico e o sistema de saúde local.
Formas de ensinar os danos causados por falhas sistêmicas e eventos adversos em cuidados em saúde:
• use exemplos da mídia (jornais e televisão); • use casos anônimos ocorridos em hospitais e
clínicas onde trabalha;
• use um estudo de caso para construir um fluxo- grama do percurso de um paciente;
• use um estudo de caso para tudo que deu errado e para as ocasiões em que uma determinada ação poderia ter evitado o resultado adverso;
• convide um paciente que passou por um evento adverso para falar com os alunos.
Formas de ensinar as diferenças entre falhas sistê- micas, violações e erros:
• use um estudo de caso para analisar as diferentes formas de se gerenciar um evento adverso; • peça que os alunos observem ou participem de
uma análise de causa raiz;
• peça que os alunos descrevam as consequências de não se usar uma abordagem de equipe multi- disciplinar.
Palestra expositiva interativa
Convide um profissional de saúde conceitua- do de sua instituição ou de seu país para falar sobre erros nos cuidados em saúde no local de trabalho. Se não houver ninguém disponível, use um vídeo de um médico influente e respei- tado falando sobre erros e sobre como todos os integrantes do sistema de saúde estão expostos a eles. Trechos de discursos de especialistas em segurança do paciente estão disponíveis na in- ternet. Pedir para alguém discorrer sobre erros e o impacto deles em pacientes e equipes é uma introdução sólida à segurança do paciente. Os alunos podem ser estimulados a interagir duran- te a apresentação. O instrutor pode, então, falar sobre as informações contidas nesse tópico para mostrar aos alunos como e por que a atenção à segurança do paciente é essencial para uma prática clínica segura.
Slides em PowerPoint e projetores podem ser
usados. Comece a sessão com um estudo de caso e peça aos alunos para identificarem algumas ques- tões levantadas por aquele cenário. Use os slides do final do capítulo como guia.
Outras formas de apresentar as demais partes desse tópico estão listadas abaixo.
Lições sobre erros e falhas sistêmicas aprendidas com outras organizações.
• Convide um profissional de outra disciplina, como engenharia ou psicologia, para falar sobre falhas sistêmicas, cultura de segurança e o papel dos relatos de erros.
• Convide alguém da aviação para falar sobre como reagir a erros humanos.
História da segurança do paciente e as origens da cultura da culpa
• Convide um médico veterano respeitado para falar sobre os estragos causados pela culpabili- zação.
• Convide uma autoridade em segurança e qualida- de para discutir sistemas em vigor para minimi- zar erros e administrar eventos adversos. Simulação
Diferentes cenários relacionados com even- tos adversos e com a necessidade de relatar e analisar erros podem ser desenvolvidos. Para cada cenário, peça aos alunos para identificarem onde o sistema falhou, como o problema poderia ter sido evitado e que medidas devem ser toma- das, caso o erro se repita.
Outras atividades de ensino-aprendizagem Há muitas maneiras de os alunos aprenderem sobre segurança do paciente. A seguir, alguns exemplos de atividades que eles podem realizar, sozinhos ou em pares:
• seguir um paciente em seu percurso pelo serviço de cuidados em saúde;
• passar um dia com um profissional de saúde de uma disciplina diferente e identificar seus princi- pais papéis e funções;
• sempre perguntar aos pacientes suas opiniões e sensações em relação à doença ou ao estado deles;
• perguntar se sua instituição de ensino ou seu ser- viço de saúde possui procedimentos ou equipes para investigar e relatar eventos adversos. Se for viável, peça aos alunos que consigam permissão de seus superiores para observar ou participar dessas atividades;
• descobrir se sua instituição de ensino promove reuniões sobre mortalidade e morbidade ou outros fóruns de avaliação por pares nos quais eventos adversos são revistos e/ou se promove reuniões para aperfeiçoamento da qualidade; • discutir erros clínicos observados usando uma
abordagem de não culpabilização;
• perguntar sobre o protocolo principal adotado pela equipe no setor clínico onde foram alocados. Os alunos devem perguntar como as diretrizes foram escritas, como a equipe toma conhecimen- to delas, como usá-las e quando não segui-las. Estudos de caso
A história de Caroline, contada no início deste tópico, ilustra a importância da continuidade dos cuidados e a maneira como um sistema de cuida- dos pode dar muito errado.
Desde o momento em que deu à luz até morrer, 25 dias depois, Caroline deu entrada em quatro hospitais diferentes. Era essencial uma conti- nuidade adequada dos seus cuidados na hora da transmissão (hand-over) das responsabilida- des entre as diversas equipes de médicos e de enfermeiros. A ausência de registro de exames e diagnósticos diferenciais/ provisórios e de resumos de alta e encaminhamentos levou a um atraso no diagnóstico de um abscesso fatal e, por fim, à morte de Caroline.
Peça aos alunos que leiam o caso e identifiquem alguns dos fatores subjacentes que estiveram presentes durante os cuidados e o tratamento da paciente.
Aluno de odontologia sob pressão
Este caso ilustra como uma cadeia de eventos pode levar a danos involuntários. O número de obturações, a proximidade entre a cárie e a polpa dentária e as diversas oportunidades perdidas pela equipe de saúde para verificar a pressão arterial do paciente contribuí- ram para o evento adverso.
Peter, 63 anos e com histórico de hipertensão e infarto, agendou uma hora para fazer várias obturações. Na manhã da consulta, tomou seus habituais medicamentos anti-hipertensivos e anticoagulantes.
Na clínica, o estudante de odontologia cumpri- mentou Peter e iniciou os procedimentos para as obturações. O aluno pediu permissão ao seu supervisor para dar anestesia dentária em Peter, mas não verificou seus sinais vitais antes de aplicar o anestésico. Ele ministrou duas cápsulas de lido- caína a 2% com epinefrina 1:100.000 e começou a tratar as cáries em dois dentes superiores. Em um deles, a cárie estava muito próxima da polpa. Uma terceira cápsula foi ministrada antes da pausa para o almoço.
Peter retornou à tarde para mais obturações. O es- tudante solicitou permissão de seu supervisor para fazer uma anestesia mandibular, mas novamente não verificou os sinais vitais do paciente. No total, o paciente recebeu cinco injeções de anestésico (com 1,8 ml cada), um total de 180 mg de lidocaí- na e 0,09 mg de epinefrina em seis horas. Às 15h, Peter começou a sentir desconforto, apresentando vermelhidão e diaforese (sudorese). Sua pressão sanguínea era de 240/140 e seu pulso, 88. O aluno informou a seu supervisor, e eles chamaram uma ambulância. Os paramédicos chegaram e Peter foi levado ao setor de emergência do hospital mais próximo para tratar uma crise hipertensiva.
Perguntas
– Que fatores podem ter contribuído para o estu- dante de odontologia não ter verificado os sinais vitais de Peter, em nenhum momento do dia? – O estudante relatou para o supervisor o históri-
co médico de Peter? Seria rotina da clínica não verificar os sinais vitais?
– Que sistemas poderiam sem implantados para evitar esse tipo de incidente no futuro?
Fonte: Caso fornecido por Patient Safety Con- sultant, Ealing and Harrow Community Services, National Health Service, London, UK.
Parte B Tópico 1. O que é segurança do paciente? 107
Segurança do paciente em obstetrícia
Este caso aborda realidades da prática e as consequên- cias de não atentar para informações importantes.
Mary estava grávida de 26 semanas e tinha aca- bado de começar suas palestras de pré-natal. Para combater uma leve anemia, tomava suplementos à base de ferro, o que lhe causava constipação ocasional.
Por causa disso, Mary mudou sua dieta. Teve tam- bém várias infecções vaginais durante a gravidez, mas nada grave.
No começo da 27ª semana, as cólicas abdominais foram piorando e ela chamou sua obstetriz. A obstetriz fez um toque vaginal e afirmou que o colo do útero tinha consistência moderada, estava