DEL 2 Fortellinger og fortolkninger
2.5 Handlingenes betydning
chamado colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) em um grande hospital de en- sino para investigar uma suspeita de disfunção da vesícula biliar. Sob anestesia geral, um endoscópio foi introduzido em sua boca e guiado pelo esôfa- go até o duodeno. As cânulas foram introduzidas através do endoscópio no canal biliar comum e um contraste foi injetado para que se pudesse fazer uma radiografia.
Dois meses depois, Jacqui ficou sabendo que estava entre os 28 pacientes que receberam infusão de contraste contendo uma substância corrosiva, o fenol. O setor de farmácia normal- mente requisitava frascos de 20 ml de Conray 2801. Porém, durante um período de aproxi- madamente cinco meses, o setor requisitou e
forneceu incorretamente à sala de cirurgia fras- cos de 5 ml de Conray 280 a 60% com 10% de fenol, cuja etiqueta indicava claramente: “usar sob supervisão rigorosa – substância cáustica” e “frasco de dose única”. Um enfermeiro finalmen- te percebeu o erro que passara despercebido pelo setor de farmácia e pelas várias equipes da sala de cirurgia.
A maneira como os medicamentos são requisita- dos, armazenados e entregues às salas de cirurgia e o método para se garantir que os medicamentos corretos sejam dados aos pacientes envolvem várias etapas com muitas chances de erros. É im- portante compreender a complexidade do sistema para entender onde e como os componentes se articulam entre si.
1. N.T.: Conray 280 é uma marca de contraste radiológico.
Fonte: Report on an investigation of incidents in the operating theatre at Canterbury Hospital 8 February - 7 June
1999 [Informe de uma investigação no centro cirúrgico no Hospital de Canterbury] Health Care Com-
plaints Commission, Sydney, New South Wales, Australia. Setembro 1999:1-37 (http://www.hccc.nsw.gov. au/Publications/Reports/default.aspx; acesso em 18 janeiro 2011).
Introdução: Por que é importante pensar de forma sistêmica para a segurança do paciente?
O cuidado em saúde raramente é realizado por indivíduos de forma isolada. O atendimento seguro e eficaz depende não só do conhecimento, das habilidades e dos comportamentos de profis- sionais da linha de frente, mas também de como esses profissionais cooperam e se comunicam no ambiente de trabalho, que geralmente é parte de uma organização maior. Em outras palavras, os pacientes dependem de muitas pessoas fazendo
a coisa certa no momento certo; ou seja, depen- dem de um sistema de atendimento [1]. Ser um profissional de saúde que trabalha de forma se- gura requer uma compreensão das interações e dos relacionamentos complexos que ocorrem nos cuidados em saúde. Tal consciência, por exem- plo, pode ajudar os profissionais a identificar as situações que podem resultar em erros prejudi- ciais aos pacientes e usuários e tomar medidas de precaução. Este tópico aborda o sistema de saúde; como reduzir erros é discutido em detalhe no Tópico 5.
Palavras-chave
Sistema, sistema complexo, organização de alta confiabilidade (OAC).
Objetivos pedagógicos
Entender como o pensamento sistêmico pode me- lhorar os cuidados em saúde e minimizar eventos adversos.
Resultados pedagógicos: conhecimento e desempenho
Conhecimentos necessários
Os alunos devem ser capazes de explicar os termos
sistema e sistema complexo em relação aos cuidados em
saúde e a razão por que a abordagem sistêmica em se- gurança do paciente é superior à abordagem tradicional. Desempenho esperado
Os alunos devem ser capazes de descrever os elementos de um sistema que oferece cuidados em saúde de forma segura.
O que os alunos precisam saber sobre siste- mas nos cuidados em saúde: explicar a que se referem os termos sistema e sistema comple- xo e sua relação com os cuidados em saúde O que é um sistema?
A palavra sistema é um termo abrangente usado para descrever qualquer conjunto de duas ou mais partes que interagem entre si ou «um grupo interdependente de itens que formam um todo unificado» [2].
Os estudantes da área de saúde são bem familia- rizados com o conceito de sistemas no contexto de sistemas biológicos e orgânicos. Os sistemas orgânicos incluem desde algo tão pequeno como uma única célula até organismos mais complexos ou populações inteiras. Esses sistemas estão em um estado contínuo de troca de informações interna e externamente. O processo contínuo de entrada, transformação interna, saída e feedback é característico desses sistemas. Essas mesmas características aplicam-se aos múltiplos sistemas que compõem os cuidados em saúde, assim como ao sistema de cuidados em saúde como um todo.
Sistemas complexos
Quando os estudantes entram pela primeira vez em um grande estabelecimento de saúde, eles ficam impressionados com sua complexidade: o grande número de profissionais de saúde, profis- sionais auxiliares e especialidades médicas, a diversidade de pacientes, os diferentes setores, os diferentes odores etc. Esses estudantes encaram e reagem às instalações de cuidados em saúde como um sistema. O ambiente parece caótico e imprevi- sível, e eles se perguntam como vão se adaptar a
ele. Em algum momento, são alocados em diferen- tes enfermarias, departamentos e clínicas e se familiarizam com os funcionamentos de sua área ou disciplina específica. Em geral, acabam esque- cendo do restante do sistema.
Um sistema complexo é aquele em que há tantas partes interagindo, que fica difícil, se não impossível, prever o comportamento do sistema com base no conhecimento das partes [3]. A prestação de cuidados
em saúde se encaixa nessa definição de sistema complexo, sobretudo em grandes instalações. As grandes instalações de saúde são compostas, em geral, de muitas partes interativas que incluem seres humanos (pacientes e funcionários), infraes- trutura, tecnologia e agentes terapêuticos. As várias formas como as partes do sistema interagem entre si e o modo como agem coletivamente são altamente complexas e variáveis [3].
Todos os profissionais de saúde precisam com- preender a natureza da complexidade na assistên- cia à saúde. Essa compreensão é importante na medida em que previne eventos adversos e é útil para analisar as situações em que algo deu errado. (Esse assunto é abordado com mais detalhes no Tópico 5.) De outro modo, pode haver uma ten- dência a culpar somente os indivíduos envolvidos diretamente em uma situação, sem se dar conta de que há, via de regra, muitos outros fatores que contribuíram para ela. Os cuidados em saúde são complexos devido [3]:
• à diversidade das tarefas envolvidas nos cuida- dos ao paciente;
• à dependência dos profissionais de saúde entre si; • à diversidade de pacientes, clínicos e outros
funcionários;
• à grande quantidade de relações entre pacientes, cuidadores, profissionais de saúde, funcionários de apoio, administradores, parentes e membros da comunidade;
• à vulnerabilidade dos pacientes;
• às variações na disposição física dos ambientes clínicos;
• à variabilidade ou falta de regulamentos; • à implementação de novas tecnologias; • à diversidade de alternativas e organizações
envolvidas nos cuidados;
• à grande especialização dos profissionais de saú- de – embora a especialização permita um maior número de tratamentos e de serviços disponíveis aos pacientes, ela também oferece mais oportu- nidade para que haja mais erros e um risco maior de que eles ocorram.
Os estudantes que trabalham com pacientes logo percebem que cada paciente requer cuidados e um tratamento sob medida para as suas condições e circunstâncias específicas. O aluno pode ver rapi-
2 3 4 5 6 8 7
Parte B Tópico 3. A compreensão dos sistemas e do efeito da complexidade nos cuidados ao paciente 123
damente que, quando todos os serviços assisten- ciais individualizados se harmonizam, eles formam um sistema de cuidados.
Muitos serviços de saúde se apresentam como um sistema – edifícios, pessoas, processos, mesas, equipamento, telefones –, no entanto, a menos que as pessoas envolvidas entendam o propósito e o objetivo em comum, o sistema não funcionará de forma unificada. As pessoas são as engrenagens que fazem o sistema funcionar.
Para que os alunos compreendam o sistema de cuidados em saúde, é preciso que não pensem apenas em sua futura profissão. Para que o sistema funcione de forma eficaz, médicos, enfermeiros, farmacêuticos, obstetrizes e outros profissionais de saúde necessitam entender os papéis e res- ponsabilidades de cada um. O funcionamento do sistema também requer que se compreenda o efeito da complexidade no cuidado ao paciente e que organizações complexas, tais como serviços de atendimento clínico, estão propensas a erros. Por exemplo, até pouco tempo, era comum encarar as centenas de serviços oferecidos aos pacientes de um hospital isoladamente. O trabalho dos médicos era independente daquele dos enfermeiros, dos farmacêuticos e dos fisioterapeutas. As unidades e os setores também eram vistos como entidades distintas.
Se o setor de emergência não conseguia prestar atendimento com a rapidez necessária, imagi- návamos que bastava regularizar o setor faltoso – no caso, o de emergência – sem considerar os outros serviços a ele relacionados para resolver o problema. Mas talvez a emergência não estivesse conseguindo transferir pacientes para as enferma- rias a tempo por falta de disponibilidade de leitos. A equipe de funcionários talvez tenha tido excesso de prioridades conflitantes, as quais a impediu de atender às necessidades dos pacientes.
Muito embora os profissionais de saúde enfrentem muitos desafios diariamente em seus ambientes de trabalho e talvez consigam entender os múltiplos componentes e as diversas relações que tendem a funcionar mal, eles têm dificuldade em pensar de maneira sistêmica porque, em geral, não são treina- dos para pensar nos conceitos ou na linguagem da teoria dos sistemas, nem utilizam suas ferramentas para entender os sistemas em que trabalham. Conhecer a complexidade dos cuidados em saúde ajudará os profissionais da área a compreender como a estrutura organizacional e os processos de trabalho podem contribuir para a qualidade global do cuidado ao paciente. Muito do conhecimento sobre organizações complexas deriva de outras disciplinas, tais como a psicologia organizacional. Em um estudo
publicado em 2000, o IOM dos Estados Unidos relatou que processos organizacionais, tais como a simplificação e a padronização, que são princípios de segurança reconhecidos, raramente eram aplicados aos sistemas de cuidados em saúde avaliados [4]. Uma abordagem sistêmica exige que a assistência em saúde seja encarada de uma forma global, com todas as suas complexidades e interdependências, deslocando o foco do indivíduo para a organização. Isso nos obriga a nos distanciarmos de uma cultura de culpabilização para adotar uma abordagem sistêmica. Ao utilizar uma abordagem sistêmica, um profissional técnico poderá informar a um pro- fissional de atendimento primário sobre a possibi- lidade de problemas no cumprimento imediato de uma ordem devido a outras demandas conflitantes. O profissional de atendimento primário e o técnico em saúde poderão então trabalhar juntos para encontrar uma solução, ao mesmo tempo anteci- pando e evitando um problema posterior.
Em resumo, uma abordagem sistêmica nos permite analisar os fatores organizacionais responsáveis pelo mau funcionamento dos cuidados em saúde e por acidentes/erros (processos e projetos mal executados, trabalho em equipe deficiente, limitações financeiras e fatores institucionais), em vez de enfatizar as pessoas associadas a eles ou responsabilizá-las por esses eventos. Esse tipo de abordagem também nos ajuda a deixar de culpar os outros e assim compreender e melhorar a transpa- rência dos processos de atendimento, em vez de nos concentrarmos somente em uma ação isolada. A abordagem tradicional quando algo vai mal: culpar e humilhar
Em um ambiente tão complexo, não é surpreendente que haja muitas falhas,
rotineiramente. Quando algo dá errado, a aborda- gem tradicional é responsabilizar o profissional de saúde mais diretamente envolvido no atendimento ao paciente naquele momento – quase sempre um estudante ou outro profissional iniciante. Embora haja uma forte – e natural – tendência de responsa- bilizar um único indivíduo (enfoque pessoal) [5], essa atitude é ineficaz e contraproducente por uma série de motivos. Seja qual for o papel que o profissional de saúde supostamente culpado tenha tido na evolução do incidente, é muito improvável que suas ações tenham sido realizadas de forma deliberada para causar danos ao paciente. (Uma ação delibera- da é chamada de violação.) Veja o Tópico 5: Aprender
com os erros para evitar danos e o Tópico 6: Compreen- der e gerenciar o risco clínico. T5 T6
A maioria dos profissionais de saúde envolvidos em um evento adverso se sente muito constrangida com a ideia de que sua ação (ou inércia) possa ter contribuído de
9 10
11 12
Tipo de comportamento médico-legal Negligência Conduta profissional indevida Definições Comentários
1. Inobservância do exercício das habilidades, do cuidado e dos conhecimentos esperados de um profissional de saúde prudente [7]. 2. Os cuidados prestados não estavam de acordo com o padrão de atendimento aceitável de um profissional qualificado, apto para cuidar do paciente em questão (SP-SOS 2005), ou esteve abaixo do padrão esperado de médicos em sua comunidade [8].
3. Omissão da aplicação de cuidados esperados de uma pessoa
razoavelmente prudente e cuidadosa em circunstâncias semelhantes [9]. 4. Omissão da aplicação (em geral, por parte de um médico ou outro profissional de saúde) de cuidados, prudência ou habilidade de maneira razoável, usual ou esperada (geralmente ou habitualmente aplicados por outros médicos respeitáveis no tratamento de pacientes similares) no desempenho de um dever legalmente reconhecido, resultando, de forma previsível, em perda, dano ou ferimento a outrem; negligência pode ser um ato de omissão (ou seja, não intencional) ou de comissão (ou seja, intencional), caracterizado pela falta de atenção, imprudência, inadvertência, descuido ou arbitrariedade; nos cuidados em saúde, a negligência implica um desvio abaixo do "padrão de prática médica" que seria exercido por um profissional treinado de forma similar em
circunstâncias semelhantes [10]. (Na definição de imperícia.)
Conduta profissional indevida ou imperícia despropositada no desempenho de um ato profissional é um termo que pode ser aplicado aos médicos, advogados e contadores [10].
A conduta profissional indevida se diferencia da má prática e se aplica a todos os profissionais de saúde. Essa definição varia em cada país. Conduta profissional indevida se refere, em geral, a um desvio significativo do padrão de atendimento esperado de um profissional de saúde.
Os elementos da negligência são determinados pelo país onde a ação ocorre.
Cada país terá seu próprio sistema para registrar as diferentes profissões de saúde e para gerenciar queixas sobre a
competência e a conduta dos profissionais
alguma forma para o ocorrido. A última coisa de que necessitam é punição.
Wu descreveu o profissional de cuidados em saúde como a “segunda vítima” em tais circunstâncias [6]. A tendência natural em situações como essas é limitar a notificação. Os profissionais hesitarão em relatar incidentes se acreditarem que serão responsabilizados mais tarde por qualquer coisa que possa acontecer. Se a cultura da culpa for perpetuada, uma organização de saúde terá muitas dificuldades em reduzir os eventos adversos no futuro (veja o Tópico 5: Aprender com os erros para
evitar danos). T5
Infelizmente, muitos profissionais de saúde - in- cluindo os experientes, técnicos e gestores, assim como a comunidade em geral - compartilham de uma visão diferente, a qual apoia a ideia de que um indivíduo deve ser culpabilizado. Isso representa um grande desafio, especialmente para a equipe de funcionários subalternos (veja a Introdução para os Tópicos da Parte B).
Mas usar uma abordagem sistêmica não significa que os profissionais de saúde não sejam respon- sáveis ou responsabilizados por suas ações. Uma abordagem sistêmica requer o entendimento de todos os fatores subjacentes que contribuíram para o incidente; concentrar apenas na pessoa não identificará as causas principais, logo, o mesmo incidente pode voltar a ocorrer.
Responsabilização
Todos os profissionais de saúde têm responsabili- dades éticas e legais pelas quais devem responder. Embora essas exigências possam variar de profis- são para profissão e de país para país, seus objeti- vos visão, em geral, a assegurar à comunidade de que o profissional de saúde tem os conhecimentos, as habilidades e o comportamento exigidos pelo órgão profissional relevante. Essas responsabi- lidades éticas e legais são frequentemente mal compreendidas por profissionais de saúde e muitos continuam inseguros quanto à diferença entre ações negligentes, ações antiéticas e erros. A Tabe- la a seguir expõe as diferenças básicas.
Parte B Tópico 3. A compreensão dos sistemas e do efeito da complexidade nos cuidados ao paciente 125
Erros 1. Uma ação que pode estar completamente dentro dos planos, mas o plano é inadequado para atingir o resultado pretendido [11].
2. Um erro por aplicação equivocada de regras ou por falta de conhecimento cometido de forma consciente. Os erros por aplicação equivocada de regras costumam ocorrer durante a resolução de um problema, quando se escolhe uma regra equivocada - seja devido a uma percepção errada da situação, levando à aplicação da regra errada, ou devido à má aplicação de uma regra, geralmente uma regra importante (usada com frequência), que parece se adequar à situação. Os erros de conhecimento surgem devido à falta de conhecimento ou devido à má interpretação do problema [12].
3. Uma deficiência ou falha nos processos de julgamento e/ou inferência envolvidos na seleção de um objetivo ou na especificação dos meios para atingi-lo, sem considerar se as ações realizadas com base nessa decisão funcionarão de acordo com o plano ou não; erros de consciência... inclusive os erros de aplicação de regras que ocorrem durante a resolução de problemas quando uma regra errada é escolhida, e os erros que surgem devido à falta de conhecimento ou devido à má interpretação do problema [13].
A falta de honestidade quanto aos erros pode constituir uma conduta profissional indevida, e, em alguns países, erros são passíveis de punição. É importante saber como o país onde você estuda trata os erros nos cuidados em saúde.
Uma abordagem sistêmica significa também exigir que os estudantes e profissionais de saúde sejam pro- fissionalmente responsáveis por suas ações. Se um estudante de odontologia administra uma medicação errada a um paciente por não seguir o protocolo de verificação de medicações, esse estudante deve ser responsabilizado? Uma análise de tal caso que utilize uma abordagem sistêmica examinaria os fatores que contribuíram para que o estudante não verificasse a medicação: e se o aluno fosse novo na clínica odonto- lógica e não estivesse sendo supervisionado?; ou se não soubesse das etapas envolvidas?; ou não tivesse conhecimento da existência de um protocolo para ajudar a se certificar de que a medicação certa estava sendo administrada ao paciente certo?; ou se ele/ela não tivesse certeza, mas não houvesse ninguém por perto com quem pudesse verificar e o aluno temesse sofrer sanções por atrasar a administração do medi- camento? Uma mentalidade sistêmica teria sugerido que esse estudante não estava preparado para tais deveres. Mas, se o estudante estivesse preparado e supervisionado por um dentista e estivesse ciente dos protocolos, mas não tivesse verificado a medi- cação por ser preguiçoso ou descuidado ou querer terminar o trabalho cedo, então esse estudante seria responsabilizado pelo erro. Nem sempre se pode supervisionar os profissionais inexperientes; em tais circunstâncias, eles devem pedir conselhos a um cole- ga mais experiente, apesar da pressão para transferir os pacientes para outros serviço.
A maioria das circunstâncias que cerca os eventos adversos é complexa, assim, é melhor usar uma abor- dagem sistêmica para compreender o que aconteceu e por que, antes de tomar qualquer decisão que responsabilize indivíduos. É importante lembrar que essa cultura isenta de culpa não se aplica somente a estudantes, mas também a outros funcionários,
mesmo aqueles que já exercem a profissão há muito tempo e têm muitos anos de experiência.
Responsabilizar-se pelo que se faz é uma obrigação profissional e ninguém acredita que os indivíduos não devam ser responsabilizados. Entretanto, além da responsabilidade individual, há também a res- ponsabilidade do sistema, que requer uma autoa- nálise. Por muito tempo, os sistemas de cuidados em saúde passaram a responsabilidade por erros e equívocos no sistema para funcionários individuais de cuidados em saúde.
As melhores organizações de cuidados em saúde compreendem a diferença entre violações e erros e implementam mecanismos de responsabilização que são justos, transparentes e previsíveis, em que os funcionários estão cientes dos tipos de problemas pelos quais serão responsabilizados pessoalmente. Os pacientes também são parte do sistema e,