M EASUREMENTS AND MONITORING WITHIN THE MA PROGRAMME

Os setores progressistas de trabalhadores da política de saúde, em meados da década de 1970, organizaram o Movimento de Reforma Sanitária, que encontrou

condições de se expressar no interior das instituições de saúde pública, marcado pelo fortalecimento da saúde coletiva.

Para quem não acompanhou, vale informar que, em 1982, iniciaram-se algumas medidas administrativas no Ministério da Saúde, que difundiam a estratégia das Ações Integradas de Saúde (AIS) (BRAVO, 1996, p. 48-62) e, em 1983, formulou-se o Programa de Assistência Integral à Saúde da Mulher – PAISM.

Para as mulheres que se organizavam em movimentos e para os profissionais da saúde que lutavam pela democracia, a proposta do PAISM foi encarada, em primeiro momento, com desconfiança. Essa proposição foi feita pelo Ministério da Saúde a uma Comissão Parlamentar de Inquérito, que tramitava no Senado e investigava o crescimento populacional. A desconfiança das mulheres e de trabalhadores de saúde, em relação à proposta apresentada pelo Ministério da Saúde, referiu-se à expansão dos mecanismos de controle do Estado sobre a natalidade, sem considerar as condições dos indivíduos.

Também analisavam que o homem e a mulher são responsáveis pela reprodução humana, e o direcionamento da atenção à mulher implicaria no entendimento de que a mulher é única responsável. A surpresa foi que, em seguida, as mulheres organizadas foram favoráveis à proposta do PAISM, pois entenderam que isso abria possibilidade para a superação no atendimento à saúde das mulheres, centrado somente no cuidado materno-infantil. Passaram a exigir o controle popular na sua implantação, com base no entendimento de que o problema se colocava na sua forma de implementação, ou seja, em sua condição de materialização. Para as mulheres, essa iniciativa significou a possibilidade de efetivação do direito à anticoncepção e à escolha pela maternidade. A noção de integralidade, expressa na proposição do PAISM, referia-se à abordagem da mulher como indivíduo e à incorporação de aspectos sociais, psicológicos e emocionais que as envolviam.

A Comissão do Ministério da Saúde, responsável pela formulação da proposta, demonstrou que, no contexto da política de saúde, esse momento já apresentava condições para a renovação democrática (OSIS, 1988, p. 26). A Comissão contou com duas mulheres, uma delas socióloga em interlocução com o movimento das mulheres e dois médicos da Universidade Estadual de Campinas. Estes componentes da Comissão acumulavam a discussão sobre a busca de modelos

de assistência, que tivessem o pressuposto do Movimento de Reforma Sanitária, sobre a necessidade de desenvolver formas de atenção integral às mulheres, superando a fragmentação das especialidades médicas (idem).

O PAISM significou a possibilidade, aos profissionais de saúde e agentes do Movimento de Reforma Sanitária, de incorporar alguns princípios, que se tornaram base para a formulação da política de saúde, no período da redemocratização da sociedade, como o princípio do atendimento integral.

No que diz respeito à iniciativa do governo militar em propor o PAISM, ocorreu que o Estado brasileiro encontrava-se pressionado internamente pela Comissão Parlamentar de Inquérito, acima referida e que apurava questões relacionadas ao crescimento populacional. Externamente via-se pressionado pelo cumprimento de acordos internacionais dos direitos humanos, decorrentes da Conferência Mundial de Populações de Bucareste, ocorrida em 1974, através da adoção de uma política demográfica explícita, o que gerou formas de regulação sobre a fecundidade.

O Conselho Nacional dos Direitos da Mulher, criado em 1985, realizou, em 1986, em conjunto com o Ministério da Saúde, a Conferência Nacional de Saúde e Direitos da Mulher. Houve, no interior do Conselho Nacional de Saúde, proposto pela Comissão Intersetorial de Saúde da Mulher (criada em 1993, avaliada e reafirmada em 1996) a proposta de realização da II Conferência Nacional de Saúde da Mulher. No Conselho Nacional de Saúde, havia a participação de mulheres feministas, como representantes da sociedade civil.

O PAISM foi parte do Movimento de Reforma Sanitária, e este, por sua vez, contribuiu significativamente para a consolidação de uma política de seguridade social, aprovada posteriormente na Constituição Federal. Essa forma de conceber assegurou, no momento subseqüente da história brasileira, o princípio da integralidade no Sistema Único de Saúde – SUS. A VIII Conferência Nacional de Saúde (1986), a Assembléia Nacional Constituinte e a Constituição Federal de 1988 deram garantia ao princípio da integralidade e, ainda hoje, a sua garantia e de seus princípios permanece como reivindicação, dada realidade da política de saúde no país.

A regulação da fecundidade, na atenção à saúde da mulher, incorporou-se à noção de saúde reprodutiva. Tal forma de apreender a saúde, capaz de incorporar a noção de seres sexuados, que desempenham papéis sociais diferenciados frente aos processos de reprodução humana, foi ampliada e consolidada com a Conferência sobre População e Desenvolvimento da ONU, no Cairo, em 1994, que garantiu os direitos sexuais e reprodutivos como direitos humanos. Considera-se esta uma das grandes conquistas asseguradas às mulheres que foi confirmada com a Conferência das Mulheres de Beijing, em 1995.

A análise aponta para afirmação de que o PAISM abriu possibilidades para a Política Nacional de Atenção Integral à Saúde da Mulher – 2004/2007 (BRASIL, 2004b), tornando-se uma referência, capaz de explicitar as trajetórias do debate sobre a saúde da mulher no âmbito político-institucional.

Nas Conferências de Saúde, os debates sobre a saúde da mulher e, posteriormente, sexual e reprodutiva sempre estiveram presentes e, em seu interior, questões como a violência, a maternidade, a sexualidade, a mortalidade materna etc. Anterior a 1983, a incorporação da mulher, na política de saúde, dava-se nos aspectos reprodutivos, com programas que contaram com o financiamento externo e vincularam-se às metas demográficas.

A alteração na forma de abordagem dessa questão revelou que houve avanço tímido, primeiramente deslocando a noção de que à mulher compete responsabilidade pela reprodução humana, e que através do planejamento familiar, incorporou os dois sexos. Posteriormente avançou com o direito sexual e reprodutivo. Ainda prevalece nas instituições de saúde, a noção da indissociabilidade entre a saúde da mulher e a saúde materno-infantil. Constitui-se em uma das dificuldades, ainda presentes, segundo Arilha (2005, p. 22), que a noção de saúde sexual e reprodutiva torne-se hegemonicamente aceita nas instituições.

A autora aponta, como uma das causas dessa não aceitação, a constatação de que as dez primeiras causas de adoecimento das mulheres não aparecem ligadas à reprodução humana, mas às questões comuns ao conjunto da população. Isso faz com que a saúde das mulheres continue sendo vista como decorrente de questões materno- infantis, de gravidez e puerpério.

Essa dificuldade, na aceitação hegemônica da saúde da mulher em seus aspectos reprodutivos e sexuais, torna-se mais complexa, à medida que o coletivo de mulheres também se apresenta diverso. Cada um dos segmentos das mulheres expressa demandas diferenciadas como as lésbicas, as negras e as indígenas, as jovens e as idosas, as portadoras de deficiências físicas e visuais, as rurais, etc. São os desafios na implantação de políticas nacionais, para a incorporação das especificidades geográficas do país, da condição sócio-cultural e econômica, e das formas de identificação das sociedades e dos indivíduos. Cada segmento populacional exige, das instituições de saúde a produção de conhecimentos específicos, a qualificação profissional e atitudes de gestão que lancem mão de tecnologias apropriadas, como na situação das mulheres, portadoras de deficiência, que exigem equipamentos especiais para os exames ginecológicos (VILELLA, 2004).

Nessa trama institucional e de pressão dos movimentos das mulheres, alguns temas foram mais tranqüilamente incorporados, como a mortalidade materna, que conta com os Comitês Estaduais e o controle epidemiológico; o uso de métodos anticoncepcionais; o câncer de colo-uterino e de mamas. Mas há temas que ainda apresentam maiores dificuldades, como a interrupção da gravidez em situações que tem previsão legal, talvez um dos maiores exemplos de direito formal não objetivado, na história do país, uma vez que, previsto no Código Penal aprovado em 194026, ainda hoje é pouco implementado e objeto de constantes mobilizações contrárias.

Atualmente, debates apontam para mais uma possibilidade de previsão de aborto: a gravidez que apresenta anencefalia, o que pode ser identificado por exames de ultra-sonografia a partir de doze semanas. O debate situa-se no direito à saúde sexual e reprodutiva, uma vez que não há previsão, no Código Penal, para essa situação. As dificuldades presentes no debate sobre o aborto legal demonstram que a conquista da interrupção voluntaria da gravidez, como prática incorporada aos serviços de saúde, não será fácil. Os argumentos contrários geralmente se cercam de pressupostos religiosos, conservadores e tradicionalistas.

26 _{Artigo n. 128 do Código Penal: Aborto necessário: I – se não há outro meio de salvar a vida da}

gestante. Aborto no caso de gravidez resultante de estupro: II - se a gravidez resulta de estupro e o aborto é precedido de consentimento da gestante ou, quando incapaz, de seu representante legal (BRASIL, 2001). Cf. SEMINÁRIO, 1997; Cavalcante; Xavier (2006).

No que diz respeito à violência, há outra luta interna, que é a de seu entendimento como uma questão de saúde. Nesse sentido, as pesquisas e ações efetivadas por mulheres feministas situadas entre as universidades e as instituições de saúde foram fundamentais. Um exemplo foi a fundação da Rede Feminista de Saúde em 1991. Também as pesquisas, realizadas por profissionais de saúde, como Schraiber e d’Oliveira (MENDES; BECKER, 2006, p. 15-42). Em entrevista, Schraiber relatou que em 1994, algumas alunas feministas, que desenvolviam pesquisas com mulheres, propuseram a inserção da violência como tema de suas pesquisas, quando foi criada a linha de pesquisa: Violência e Gênero nas Práticas de Saúde. A saúde da mulher já era campo de ação e investigação dessas profissionais e a incorporação da violência, como tema de pesquisa, fez-se a partir da observação de demandas expressas no atendimento básico de saúde, realizado em unidades de saúde e nas organizações não governamentais.

As pesquisadoras analisaram que situar-se institucionalmente na saúde coletiva favoreceu o desenvolvimento do tema, pelas particularidades que esta área ocupa no interior da saúde, como campo privilegiado para a incorporação de demandas da sociedade civil e de expressões de saúde que a realidade apresenta. Mas as autoras consideraram também que incorporar a violência de gênero como questão de saúde não se constituiu em gesto simples, embora reconheçam ter tornado-se mais fácil a sua abordagem, à medida que a violência foi reconhecida como tema de saúde pública, o que ocorreu, segundo elas, entre 1999 e 2000.

As normas técnicas do Ministério da Saúde de 1998 e de 200527 representaram um avanço na incorporação de questões relacionadas a violência de gênero, no interior das instituições de saúde, bem como a adoção de posturas profissionais, que contribuem para a atenção especial às vítimas da violência. As normas técnicas representam impulsos para que as instituições de saúde organizem- se, abarcando a demanda que lhes compete no processo de atendimento às vítimas de violência. Serviram como instrumento aos municípios, que passaram a se obrigar, mesmo que timidamente, a observar essas situações, nos atendimentos em plantões hospitalares, intensificando a adoção de atitudes preventivas para mulheres que

sofrem violência sexual, em relação à gravidez e às doenças sexualmente transmissíveis, como o vírus da Síndrome de Insuficiência Imunológica.

Disso resultou a regulamentação da notificação compulsória28, que estabeleceu o registro sigiloso das situações de violência contra a mulher nos serviços de saúde, como um instrumento na verificação epidemiológica, cuja contribuição permitiu dar visibilidade à questão por outros ângulos, que não somente da segurança pública.

O Programa de Saúde da Família – PSF passou a ser implantado a partir do final da década de 1990, sob os princípios da focalização de ações direcionadas, em contraste com a universalidade prevista no SUS. Segundo pesquisa realizada em Recife, Schraiber e d’Oliveira (MENDES; BECKER, 2006, p. 15-42), analisam que não há, no PSF, ações voltadas às mulheres. A avaliação feita pela pesquisa apontou no momento de realização dos levantamentos, que o Programa, como nos serviços de saúde, tem dificuldades na incorporação das relações de gênero e reproduz velhos desafios, como a hierarquia entre profissionais de saúde na equipe.

A autora analisou uma série de questões que devem ter sido superadas com o desenvolvimento da experiência. A educação em saúde, implementada pelo PSF, no momento de realização da pesquisa em Recife, marcava-se pelo controle e pela disciplina. O entendimento da saúde da mulher limitava-se à reprodução e ao planejamento familiar. A decisão sobre o método de anticoncepção era do profissional e centrada na mulher e não no casal. A violência não era vista como questão de saúde e as posturas dos profissionais, muitas vezes, reproduziam visões tradicionais de família. O PSF ampliou-se e outras análises vêm-se apresentando, dada ênfase das políticas nessa forma de abordagem e da capacidade que as experiências locais apresentam em saúde coletiva.

Observa-se, do ponto de vista de ampliação da saúde da mulher, um movimento institucional, que conta com a ação das mulheres militantes, que assumiram coordenações e responsabilidades de intervenções técnicas ou através da ação no controle social em diferentes instâncias da política de saúde. Outro

28 _{A Lei Federal nº 10.778/2003: Estabelece a notificação compulsória, no território nacional, do caso}

de violência contra a mulher que for atendida em serviço de saúde, públicos ou privados (BRASIL, 2004c).

movimento ocorre, através da pesquisa, que contribui com a afirmação de categorias, noções, conceitos, a exemplo de gênero, interrupção voluntária da gravidez, violência contra a mulher e saúde sexual e reprodutiva.