Long-term development of the European power sector analysed by EMPIRE

A área da saúde no Brasil passou por transformações importantes desde 1960. Porém, de acordo com diversos autores (ROSA e LABATE, 2005; LANCETTI e AMARANTE, 2007), somente a partir de 1988, com a promulgação da nova Constituição Federal, foi concretizado um sistema de saúde nacional: o Sistema Único de Saúde (SUS).

O SUS, mais do que uma forma de sistematizar e, portanto, organizar a administração da área da saúde, é um modelo de atenção e atendimento à população, que surge como um ideal contra-hegemônico constituído com base em um expressivo esforço da sociedade civil, cujas intensas discussões tiveram como marco o movimento da Reforma Sanitária (ZINN, 2007).

No começo da década de 1970, o cenário da assistência à saúde brasileira era, de um lado, a elite econômica despondo de uma medicina de elevado custo e alta tecnologia, e, de outro, grande parte da população desprovida de assistência às necessidades básicas de saúde (DANNANGELO, 1976). O conjunto de serviços disponíveis era, quase que exclusivamente, de caráter curativo, baseado no modelo médico-centrado e restrito aos trabalhadores contribuintes do Instituto Nacional de Previdência Social (INPS).

A remota possibilidade de universalização, na sociedade brasileira, de um padrão assistencial de qualidade impunha, por consequência, a necessidade de medidas tendentes a corrigir os desfalques do modelo vigente. Parecia inviável a alteração radical das bases da organização assistencial, por isso a busca de alternativas de racionalização do conjunto do setor compatíveis com o modelo dominante e capazes, ao mesmo tempo, de tornar o setor menos

68 excludente frente às necessidades de saúde da população menos favorecida (DONNANNGELO, 1976).

Segundo Mendes (1996), a Reforma Sanitária brasileira se deu gradativamente e sofreu influências internas e externas. As influências internas se deram com a grande mobilização do meio acadêmico – especialmente, das faculdades da área da saúde –, da sociedade civil, além do apoio do partido de oposição da época, o Movimento Democrático Brasileiro (MDB). Esse cenário estimulou o diálogo entre as novas ideias advindas das Ciências Sociais e a área da saúde, culminando em uma nova concepção de saúde: que o processo saúde-doença é marcado e também determinado socialmente (ALMEIDA, 1988), e vice-versa.

As influências externas, sobretudo vindas de organizações multilaterais como a ONU e a UNICEF, traziam propostas de novos modelos de organização da saúde. Em setembro de 1978, realizou-se a Conferência Internacional sobre Cuidados Primários de Saúde em Alma-Atá, na antiga União Soviética, promovida pela Organização Mundial da Saúde (OMS) e pelo UNICEF, a partir da qual foi publicada uma Declaração definindo que a Atenção Primária de Saúde é

fundamentalmente assistência sanitária posta ao alcance de todos os indivíduos e famílias da comunidade, com sua plena participação e a um custo que a comunidade e o país possam suportar (ANDRADE; BARRETO; BEZERRA, 2007).

Segundo Rosa e Labate (2005), no Brasil, o movimento da Reforma Sanitária teve seu ponto alto na VIII Conferência Nacional de Saúde, em 1986, na qual foram sintetizadas e oficializadas as discussões do movimento e elaborada a proposta de unificação das instituições e serviços de cuidado em um único polo: o Ministério da Saúde (MS), o qual deveria ficar responsável pela condução da gestão de todas as políticas de saúde. A VIII Conferência Nacional de Saúde também é lembrada, até hoje, por ter sido a primeira com a significativa participação popular nos debates e na plenária.

69 Baseada nessas discussões, a CF/88 publicou: “saúde é direito de todos e dever do Estado” (Art. 196), e, a partir de várias iniciativas institucionais legais e comunitárias, foram geradas condições para a criação do SUS.

O SUS, regulamentado pela Lei 8.080 de 19 de setembro de 1990, tem como principais diretrizes e princípios:

- universalidade: todos têm direito aos serviços de saúde;

- integralidade: conjunto contínuo e articulado de ações e serviços, preventivos e curativos, individuais e coletivos, em todos os níveis de complexidade;

- equidade: igualdade de oportunidade, garantindo recursos necessários para que as diferenças entre as pessoas e as comunidades não interfiram no acesso aos serviços e seus benefícios;

- participação da comunidade: o controle social, regulamentado pela Lei 8.142, garante a participação da população na gestão do SUS através das Conferências de Saúde e dos Conselhos;

- descentralização político-administrativa: busca realizar gerenciamento mais personalizado e próximo da realidade do território;

- hierarquização e regionalização: divisão dos serviços de saúde em níveis de complexidade. Os serviços de maior complexidade são menos numerosos e, por isso, sua área de abrangência é mais ampla, ao contrário da Atenção Primária à Saúde (APS).

A APS também é conhecida como Atenção Básica de Saúde (ABS). A mudança de nomenclatura foi defendida pelo Estado pela noção de que a ABS seria mais acessível à população, e que, com isso, seria o primeiro recurso a ser buscado. A política de ABS, do ponto de vista do Estado, tem a responsabilidade de programar e implementar atividades, cujo objetivo é a solução de problemas de saúde mais frequentes e relevantes de seu território. E deve ser desenvolvida por meio de práticas gerenciais e sanitárias democráticas e participativas, dirigidas às populações referentes às áreas de abrangência dos equipamentos (BRASIL, 1998).

Essas novas diretrizes para a saúde foram inspiradas em modelos internacionais, como a medicina comunitária (SOARES; TRAPÉ, 2007). Um pouco antes da promulgação do SUS, a partir do final da década de 1970,

70 assim como nas políticas educacionais, o Brasil recebeu auxílio e orientação de organizações multilaterais na criação de projetos que tinham como foco regiões rurais e pequenas localidades.

O Programa Nacional de Alimentação e Nutrição (PRONAN) e o Programa de Interiorização de Ações de Saúde e Saneamento (PIASS) foram as primeiras experiências de ampla cobertura territorial do Brasil. Inaugurados na década de 1980 e pautados nas concepções de medicina comunitária dos Estados Unidos, os programas previam a participação dos moradores da comunidade para a atuação em nível auxiliar, tida como necessária, pontual e menos custosa financeiramente para o governo (SILVA, 2001).

A atuação dos moradores da comunidade nos programas de saúde tomou forma e visibilidade com a estratégia adotada pelo Ceará, originando o trabalho ou função de agentes comunitárias de saúde, marcando sua inserção no SUS.

Em 1987, com a vivência de uma seca avassaladora, o plano de governo do Ceará aprovou a decisão de instalar um programa de expansão que incorporasse agentes comunitárias de saúde na estratégia. O programa foi implantado em 45 municípios cearenses, entre 1988 e 1989, com o objetivo geral de melhorar a capacidade da comunidade cuidar da saúde (SILVA, 2001).

As principais preocupações giravam em torno da maternidade e da primeira infância, em busca da redução da mortalidade infantil e materna. Mas o programa, conforme documentos oficiais, extrapolou as expectativas: contribuiu para o aumento do acesso às unidades básicas de saúde (UBS) e da cobertura vacinal, ajudou na redução da desnutrição infantil e melhorou o acompanhamento das gestantes, incentivando-as a realizar o pré-natal e o aleitamento materno (BRASIL, 2002, p.13).

Outra proposta do programa era a de empregar um número relevante de mulheres, principalmente nas regiões mais pobres, no sentido de aumentar oportunidades de emprego para a população feminina, cuja inserção no mercado de trabalho ainda era limitada (SILVA, 2001). Assim, pode ter sido um dos fatores que contribuiu para que, hoje em dia, a maior parte das ACS, em todo o Brasil, seja mulher.

As ações previstas para as ACS eram: visitar regularmente as famílias da área e, com maior frequência, aquelas com gestantes e crianças menores de 2 anos; ensinar conhecimentos úteis e preventivos, como nutrição; executar

71 curativos de feridas, pesagem das crianças e medição do perímetro braquial das gestantes, além de encaminhar as famílias para diagnóstico, vacinas e tratamentos realizados nos centros de saúde (SILVA, 2001).

Muitas dessas funções foram absorvidas pelo Programa Nacional de Agentes Comunitários (PNACS), posteriormente Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS), institucionalizado, em 1991, pelo MS em parceria com as secretarias estaduais e municipais. Nesse momento, a profissão de ACS não tinha qualificação nem regulação profissional. Foi apenas em 2002 que ela foi regulamentada por lei, com ajustes que ocorreram em 2006 (BARROS, 2010).

A implementação do PACS aconteceu no início da descentralização da gestão da saúde, a qual aumentou as transferências diretas de recursos do nível federal para o estadual e municipal, possibilitando uma expansão da rede de serviços municipais de saúde (GIOVANELLA, MEDONÇA, 2008). O programa foi firmado no sentido de fortalecer a ABS, incorporando ao SUS as ACS, com a seguinte missão:

(...) desenvolver ações básicas de saúde; identificar os fatores determinantes do processo saúde-doença; desencadear ações de promoção de saúde e prevenção de doença; funcionar como elo de ligação entre a população e os serviços de saúde, contribuindo, assim, com a comunidade no processo de aprender e ensinar a cuidar da própria saúde (BRASIL, 1991).

As ACS, como apresentadas anteriormente, deveriam ser moradoras da área de abrangência de sua UBS de referência, visando a uma proximidade com o território, com a comunidade e sua história. Tal condição ainda é vigente.

O PACS, em território nordestino, e suas novas possibilidades de atuação na saúde com maior apoio da comunidade e redução de investimento financeiro do Estado – redução esta custeada pelos menores salários das ACS, quando comparados aos demais profissionais de saúde – levaram à reestruturação da ABS (FRAGA, 2011). É nesse movimento de reestruturação em que o Programa de Saúde da Família (PSF) é implementado em todo território nacional, através da Portaria MS no. 692, de março de 1994, como necessidade de reorientação do sistema assistencial e com o objetivo inicial de desenvolver ações eficazes, porém de baixa densidade tecnológica e custos

72 mínimos, focalizadas em grupos humanos desfavorecidos economicamente (FRAGA, 2011).

Trata-se de uma proposta de atendimento em saúde, cuja ênfase recai sobre a família, acreditando-se na eficácia do trabalho exercido por uma equipe multiprofissional, num planejamento local participativo e na parceria com instituições e outros setores, sendo que todas essas ações devem estar voltadas primordialmente para a prevenção, para a promoção, para a cura e para a reabilitação. (ASSIS, 2012, p.151)

Segundo as diretrizes do PSF publicadas pelo MS (BRASIL, 1998), o programa constitui, ou deve constituir, o primeiro contato da população com o serviço municipal de saúde, assegurando a referência e a contrareferência para os diferentes níveis do sistema. Cada equipe é responsável pelo acompanhamento de um número definido de famílias, visando localizar em uma área geográfica delimitada, proporcionando um estreitamento na relação entre profissionais e a comunidade. Toda equipe deve contemplar, no mínimo, um médico de família ou generalista, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e entre quatro a seis agentes comunitários, uma para cada micro área, a qual abrange uma média de 150 famílias.

A operacionalização da estratégia deve ocorrer por intermédio de equipes de SF. Segundo o MS (BRASIL, 1998), outros profissionais de saúde (assistentes sociais, psicólogos, fisioterapeutas, nutricionistas, etc.) podem ser incorporados às equipes, sendo esta uma decisão de competência dos gestores locais, desde que observadas as demandas e características da organização de seus serviços de saúde (BRASIL, 1998)25.

As responsabilidades e os objetivos relativos às equipes, especificados pela cartilha do Ministério da Saúde (BRASIL, 1998) são muitas. Destacam-se: - prestar, na UBS e no domicílio, assistência integral, contínua, com resolubilidade e boa qualidade às necessidades de saúde da população;

25 _{Segundo a Prefeitura de São Paulo, no município, desde dezembro de 2008, equipes de Núcleo de} Apoio à Saúde da Família (NASF) têm sido incorporados às UBS. Os NASF são compostos por, no mínimo, cinco profissionais (entre psicólogo; assistente Social; farmacêutico; fisioterapeuta; fonoaudiólogo; profissional da Educação Física; nutricionista; terapeuta ocupacional; médico ginecologista; médico homeopata; médico acupunturista; médico pediatra; e médico psiquiatra) que são escolhidos pela gestão a partir da avaliação da demanda da comunidade. Cada NASF deve acompanhar, no máximo, nove equipes de SF, com as quais deve criar espaços de discussão para gestão do cuidado, por exemplo, através de reuniões e atendimentos compartilhados. Desta maneira, o NASF não se constitui porta de entrada do sistema para os usuários, mas apoio às equipes de SF (Prefeitura de São Paulo, 2009).

73 - intervir nos fatores de risco, aos quais a população está exposta;

- eleger a família e seu espaço social como núcleo básico de abordagem no atendimento à saúde;

- humanizar as práticas de saúde através do desenvolvimento de ações intersetoriais;

- contribuir para a democratização do conhecimento do processo saúde- doença, da organização dos serviços e da produção social da saúde;

- fazer com que a saúde seja reconhecida como um direito de cidadania e, portanto, expressão da qualidade de vida;

- estimular a organização da comunidade para o efetivo exercício do controle social.

A partir de 2007, o PSF já não é mais entendido como um programa, mas a estratégia central da Política Nacional de Atenção Básica: a Estratégia de Saúde da Família (ESF). Merhy (2003) entende que a ESF não é uma ação simplificada e que, apesar do reduzido investimento do Estado, exige dos profissionais de saúde um arsenal de atributos e recursos tecnológicos.

A tecnologia, de acordo com Merhy (2003), vai além de equipamentos e máquinas de trabalho, denominada tecnologia dura. A tecnologia ainda pode ser leve-dura, ou seja, aquelas referentes aos saberes agrupados que direcionam o trabalho, constituindo-se pelas normas, protocolos, e o conhecimento produzido nas diversas áreas do saber; e pode ser leve, as quais são produzidas no trabalho vivo em ato, compreendendo as relações de interação e subjetividade, possibilitando produzir acolhimento, vínculo, responsabilização.

Dependendo da situação, todas as tecnologias são necessárias, mas, segundo Merhy (2003), as tecnologias leves precisam estar presentes em todos os níveis de atenção à saúde, especialmente na ABS. Assim, a ESF pode possuir sim uma baixa densidade tecnológica, mas não menor complexidade tecnológica.

No âmbito das discussões sobre os impactos da ESF e sua inserção em realidades sócio-econômicas específicas, é possível encontrar evidências de sua efetividade bem como críticas ao seu modelo de implantação.

Para Santana e Carmagnani (2001), a principal vantagem da estratégia é a formação do vínculo entre cuidador e usuário. As autoras relatam o

74 depoimento de um médico de SF, no qual são ressaltados os benefícios desse vínculo, como a não limitação ao tratamento sintomático, o acesso às condições reais da vida do atendido e a operacionalização efetiva do cuidado integral (SANTANA; CARMAGNANI, 2001).

Porém, de acordo com Marumoto e colaboradores (2005), a maioria dos médicos que atuam no programa é generalista ou recém-formado, não tendo especialização em Saúde Coletiva ou Saúde da Família. Observa-se grande rotatividade dessa categoria profissional, o que prejudica a continuidade e a efetivação das ações em saúde (MARUMOTO e colaboradores, 2005). Tal situação pode gerar um aumento de responsabilidade e importância no papel da ACS, essa sim com histórico de longa permanência, visto que consegue acompanhar o processo dos usuários.

Ainda sobre a organização e forma de trabalho, Merhy (2003) questiona que, embora o trabalho esteja direcionado para práticas multiprofissionais em equipe, não há garantias de que haja uma ruptura com a dinâmica médico- centrada. Isso porque, segundo o autor, a ESF prevê mudança a partir da estrutura do serviço, mas não organiza a atuação dos profissionais em seus microprocessos, os quais acabam definindo a assistência.

De um lado, a defesa do modelo aponta que se trata de uma estratégia capaz de atender aos princípios do SUS, enfrentado as dificuldades de financiamento e a alta demanda por assistência. Essa opinião é defendida por Viana e Dal Poz (2005), por exemplo, os quais afirmam que a ESF, na perspectiva de superar a carência de recursos, leva vantagem pela forma de repasse das verbas federais para os municípios calculadas a partir de um montante fixo por habitante, pela flexibilidade para estabelecer parcerias com entidades públicas e privadas e pela disponibilidade de diferentes tipos de contratação.

Do outro lado, perspectivas críticas, especialmente no âmbito político- econômico, apontam a ESF como uma estratégia de reapropriação privada dos recursos públicos pela saúde, por deixar as portas abertas para as parcerias com entidades privadas (JUNQUEIRA, 2001). Em São Paulo, por exemplo, os convênios do SUS são majoritariamente com organizações privadas de saúde. E isso ocorreu desde a implementação da estratégia no município.

75 De acordo com Lancetti (2000), São Paulo sofreu um tardio e truncado processo de municipalização e de adequação ao sistema de saúde prescrito na CF/88 e no SUS, especialmente pelo vácuo criado pela implementação do Plano de Assistência de Saúde (PAS), sistema baseado na privatização dos serviços.

A ênfase na privatização levou a desconsiderar diretrizes e princípios do SUS. O PAS se contrapôs às tendências de descentralização da saúde conduzida pela União, ao praticamente congelar a participação do município na produção de serviços. Criou uma dicotomia do sistema de saúde governamental na cidade, onde conviviam o PAS e a rede de serviços (PALOSCHI, 2002, p.44).

Durante oito anos de administração Maluf, duas redes distintas e desarticuladas corriam na cidade, gerando desperdícios de recursos, como duplicidade de exames, além de má qualidade na assistência (LANCETTI, 2000).

Em um momento em que o PSF já tinha manifestado eficácia em diversos municípios brasileiros, segundo Lancetti (2000), por insistência do Professor Adib Jatene, em 1996, o projeto Qualidade Integral à Saúde (Qualis) começou a ser implantado no município de São Paulo sob responsabilidade da Secretaria Estadual da Saúde. Através de um convênio firmado com a Fundação Santa Marcelina, o Projeto Qualis I foi iniciado em Itaquera, zona leste da cidade. No ano seguinte, em 1997, o Projeto Qualis II começou a operar nas regiões norte e sudeste da capital, através de outro convênio: entre a Secretaria e a Fundação Zerbini.

Com a municipalização do Sistema de Saúde, em 2001, as equipes do Qualis passaram para a gestão da Secretaria Municipal de Saúde (SMS) e foi implantado o PSF, mais tarde ESF, também através de convênios, incluindo novas como a Associação Saúde da Família (ASF) e a Associação para o Desenvolvimento da Medicina (SPDM), hoje, responsáveis pela maior porcentagem da gestão das equipes de SF.

Segundo a prefeitura de São Paulo (SÃO PAULO, 2014), em setembro de 2012, 1277 equipes de ESF já estavam implantadas, distribuídas em 270 UBS, o que corresponde à cobertura de 45,06% da capital.

A prefeitura (2014) afirma que, no processo de implantação da ESF, as equipes são alocadas, preferencialmente, nas regiões mais periféricas e ou de

76 alta vulnerabilidade, segundo avaliação das necessidades de saúde. E, ainda, admite algumas dificuldades enfrentadas no processo, especialmente, na contratação e fixação de médicos em lugares de difícil acesso.