European scenarios analysed by EMPS

Em 5 de outubro de 2006, foi aprovada a lei nº11350 que regulamenta o trabalho das ACS. A lei estabelece que, para exercer o cargo, a ACS deve residir na área da comunidade em que atuar e haver concluído o Ensino Fundamental26 (BRASIL, 2006). De acordo com a lei, são consideradas atividades das ACS:

I - a utilização de instrumentos para diagnóstico demográfico e sócio-cultural da comunidade;

II - a promoção de ações de educação para a saúde individual e coletiva;

III - o registro, para fins exclusivos de controle e planejamento das ações de saúde, de nascimentos, óbitos, doenças e outros agravos à saúde;

IV - o estímulo à participação da comunidade nas políticas públicas voltadas para a área da saúde;

V - a realização de visitas domiciliares periódicas para monitoramento de situações de risco à família;

VI - a participação em ações que fortaleçam os elos entre o setor saúde e outras políticas que promovam a qualidade de vida (BRASIL, 2006, art. 3º).

As ações são desenvolvidas e executadas pelas ACS conforme a demanda local e o planejamento de cada equipe. Para Silva e Dalmaso (2006), a atuação das ACS teria duas dimensões: uma mais técnica, relacionada ao atendimento aos indivíduos e famílias, na intervenção para a prevenção dos agravos ou para o monitoramento de grupos ou problemas específicos; e outra atuação mais política, não apenas de solidariedade à população e da inserção da saúde no contexto geral da vida, mas, também, no sentido de organização da comunidade e de transformação das condições de saúde.

Essa dupla dimensão e a amplitude de finalidades da ESF são apontadas pelas autoras como desafios enfrentados pelas ACS, pois exigem uma flexibilização em sua operação e processo, trabalho em equipe bem

26 _{No município de São Paulo, os editais mais recentes publicados para a seleção de ACS} exigem Ensino Médio completo (SPDM, 2013; ASF, 2013; SANTA MARCELINA, 2013).

77 articulado e o desenvolvimento de tecnologia de trabalho específica em um contexto em que não é garantida uma formação adequada aos profissionais da ESF (SILVA; DALMASO, 2006).

Estão disponíveis, por exemplo, o manual O trabalho do agente comunitário de saúde e com o Guia prático do agente comunitário de saúde, ambos desenvolvidos pelo Ministério da Saúde (BRASIL, 2009a; 2009b). Mas não há uma homogeneidade no uso e no manuseio do material pelas equipes e profissionais.

Apesar de estar registrado em lei que, para o exercício da atividade, a ACS deve “haver concluído, com aproveitamento, curso introdutório de formação inicial e continuada” (BRASIL, 2006, art. 7º), nos editais para seleção e contratação de ACS no município de São Paulo, o curso de formação não aparece como uma exigência classificatória do concurso.

Segundo Zinn (2007), parte significativa das ACS recebe essa capacitação após a contratação, conforme disponibilidade dos cursos específicos oferecidos. Fica a cargos dos outros membros da equipe, geralmente, as enfermeiras, orientarem as ACS durante o cotidiano do trabalho. Em nossas entrevistas, como mostraremos no capítulo 3, as ACS afirmam que realizaram os cursos depois de iniciado o processo de trabalho, sendo que uma, após quatro anos de serviço, ainda não realizou.

Silva (2001 apud ZINN, 2007), em pesquisa realizada para tese sobre o perfil de ACS, constatou a falta de instrumentos e tecnologias às ACS que entrevistou para os saberes das dimensões esperadas para a sua atuação, o que acarretou, em alguns momentos, às ACS recorrerem ao senso comum.

A não exigência de um conhecimento técnico específico prévio para o exercício da profissão tem sido justificada por uma ideia de que a formação especializada descaracterizaria a função da ACS, as quais teriam a função de trazer, para o campo das especialidades, a cultura e os saberes da população local (PUPIN; CARDOSO, 2011).

Segundo Nunes e colaboradores (2002), o fato das ACS viverem no bairro e trabalharem a partir de referenciais biomédicos, acarreta que sejam veículos de contradição, híbridos e polifônicos, que ora facilitam, ora dificultam a mediação entre comunidade e serviço de saúde e vice-versa.

78 A dificuldade aumenta ainda mais, de acordo com Garbin e colaboradores (2011), porque a profissão de ACS, embora esteja instituída por lei, não possui código de ética que regule os direitos e os deveres dos profissionais e também não está ligada a nenhum Conselho de Classe cujo código de ética poderia ser aplicado. Com o agravante de que, segundo a pesquisa de Garbin e colaboradores (2011) com 61 das 80 ACS que trabalham no município de Sorocaba, a maioria desconhecia essa situação: 88,5% das agentes entrevistadas afirmaram que todos os profissionais dos serviços de saúde contavam com um código de ética, não atentando que a sua própria categoria não o possui.

Lancetti (2000), ao assumir o desafio de construir e coordenar o Programa de Saúde Mental para o PSF, percorreu pelo solo ainda por se construir do campo de saberes da ACS e publicou seis atitudes que seriam referências para a atuação da categoria.

1. Consideramos família todo grupo de pessoas que coabitam e desenvolvem entre si as mais variadas formas de parentesco. 2. Suspensão provisória de opinião. Todas as pessoas têm crenças

e praticam religiões: todas devem ser aceitas. Devemos procurar nos relacionar sem dar conselhos inicialmente.

3. O agente comunitário de saúde é um membro da equipe. A toda hora deve lembrar que ele pode escutar, conhecer, relacionar-se, mas não precisa dar respostas imediatas, pois ele faz parte de um grupo de trabalho que verá como pode ajudar.

4. Prestar atenção ao grupo familiar todo. Quando há um louco, um drogado ou um violentado numa família, tende-se a observar apenas esse membro do grupo. Nosso paciente é a família toda. 5. A programação elaborada para cada família deve ser seguida

passo a passo, com maior zelo. Devemos ser muito cuidadosos no cumprimento da palavra.

6. O agente comunitário, assim como todos os profissionais que trabalham no PSF, é um agente de saúde. Por essa razão, ele buscará ajudar a todos independentemente do credo que a pessoa professe e do que ela faz para sobreviver (p.23-24).

Lancetti e Amarante (2007) ressaltam a importância da capacitação profissional para todos os membros da equipe de SF, inclusive para as ACS, tendo em vista o tipo de atendimento que esses profissionais realizam. Eles acompanham os usuários durante todo o processo, permitindo uma continuidade, porém exigindo dos profissionais de saúde lidarem com o sofrimento humano, famílias e histórias. Tal circunstância pode vir a se tornar, segundo os autores, uma carga insuportável (LANCETTI; AMARANTE, 2007).

79 Marzari e colaboradores (2011) enfatizam que a profissionalização da ACS não deve, necessariamente, passar por cursos técnicos de saúde, como enfermagem, pois a função que as agentes exercem é de outro caráter. As agentes buscariam um conhecimento técnico, segundo Marzari e colaboradores (2011), porque almejariam igualar-se, profissionalmente, aos outros membros da equipe e, por falta de consciência sobre seu papel na comunidade, acabariam pensando que não se legitimam apenas pelo conhecimento cultural das peculiaridades da comunidade. Porém, se para o desempenho de suas tarefas, seria importante o conhecimento popular, a busca de formação não necessariamente passaria pelos cursos técnicos de enfermagem, mas pela sua capacitação para o papel social.

Devido a seus aspectos políticos, a atuação da ACS, segundo o autor, independeria de formação técnica em saúde. Os problemas de saúde enfrentados por determinada comunidade não estariam tanto na falta de acesso à unidade de saúde ou na falta de profissionais capacitados, mas nas questões ambientais do seu meio (MARZARI e colaboradores, 2011).

A questão da profissionalização da ACS envolve complexidade, pois o seu trabalho é na comunidade, mais especificamente nos domicílios. Por isso, um conhecimento técnico de saúde não seria o mais adequado, sendo que as principais competências a serem trabalhadas, segundo Marzari e colaboradores (2011), seriam: observação, ética, noção de causa e consequência, comunicação, integração, liderança, responsabilidade e autonomia.

Segundo quatro pesquisas (ALBUQUERQUE e colaboradores, 2012; LUNARDELO, 2004; NASCIMENTO, 2008; PESSONI, 2001), que traçaram o perfil das ACS em diferentes áreas do Brasil, a maioria das ACS de cada amostra tinha, como grau de escolaridade máxima, o ensino médio completo (64% da amostra de Santo André, 65% da de Florianópolis, 84% da de Recife e 60% da de São Paulo). As demais se dividiam entre: ensino fundamental completo, ensino médio incompleto (ou em curso), ensino técnico, ensino superior incompleto e ensino superior completo.

Entretanto, nos estudos de Pessoni (2001) e Santos e Silva (2003), realizados em Santo André e Juiz de Fora, respectivamente, foram encontradas ACS que ainda não haviam concluído o ensino fundamental.

80 Como tais pesquisas foram realizadas há mais de uma década, antes da regulamentação da profissão por lei, não podemos afirmar que agentes sem a exigência mínima do ensino fundamental completo tenham sido contratadas nos dias de hoje.

De acordo com o estudo de Santos e Silva (2003), muitas ACS citaram formações fora da área de saúde, como cabeleireira, manicure, informática, corte e costura, contabilidade, magistério, entre outras, mas algumas ACS realizaram e/ou realizam cursos técnicos voltados para a saúde, como: auxiliar de enfermagem, auxiliar de dentista e técnico de enfermagem.

Nas suas mais diversas funções e experiências anteriores, uma situação as une: trabalhar na comunidade em que vive, próximo a sua própria residência, o que pode ser, concomitantemente, um facilitador e um entrave na execução do serviço.

Como já foi dito anteriormente, a grande maioria das ACS são mulheres e, “atualmente, evidencia-se a permanência da „dupla jornada de trabalho‟, na qual a mulher necessita conciliar o trabalho profissional com o trabalho doméstico e o cuidado à família” (ALBUQUERQUE e colaboradores, 2012, p.61). Todas as pesquisas de perfil encontradas indicam que, em média, mais da metade das ACS tem filhos, são casadas e estão na faixa entre 30 e 50 anos de idade. Portanto, poder aumentar a renda familiar sem deixar de cumprir com os afazeres domésticos por causa da distância do trabalho pode ser um atrativo para a inserção nesse serviço (ALBUQUERQUE e colaboradores, 2012; LUNARDELO, 2004; NASCIMENTO, 2008; PESSONI, 2001).

Por outro lado, residir na área em que atua, segundo as ACS entrevistadas por Cardoso e Pupin (2011), é considerado uma exposição ruim, ou seja, uma perda de seu espaço e tempo privado, na medida em que é difícil para o ACS ter um tempo livre dentro da sua comunidade, já que é sempre visto como ACS, mesmo em situações fora do contexto do trabalho. Além disso, por ter de estabelecer um vínculo com a comunidade, ela pode se sentir na obrigação de acolher as demandas do usuário no tempo livre e de aceitar amizades não escolhidas.

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A exigência de residir na área parece ser imposta sem um espaço para discussão e acaba não sendo significada pelos ACSs da mesma forma que foi proposta. Perde-se o caráter político do trabalho do ACS uma vez que o residir na área é apontado como necessário para conhecer a comunidade e cumprir os horários de entrada e saída do trabalho. Tal exigência perde seu caráter de viabilizar o compartilhar as necessidades da comunidade, reconhecer suas potencialidades e estimular a luta pelos seus direitos (CARDOSO; PUPIN, 2011, p.48).

Por fazer parte da mesma comunidade, não é raro acontecerem momentos de identificação com as situações-problema vividas pelas famílias, podendo interferir diretamente nos atendimentos (CARDOSO; PUPIN, 2011).

O que pode dar sustentação, segurança e direcionamento a esses atendimentos realizados pelas ACS é o compromisso de estarem inseridos em um Projeto Terapêutico Singular (PTS).

O PTS é um conjunto de propostas de condutas terapêuticas articuladas, para um sujeito individual ou coletivo, resultado da discussão coletiva de uma equipe interdisciplinar, podendo contar com um apoio matricial (BRASIL, 2008). O projeto terapêutico singular (PTS) deve ser discutido e planejado nas reuniões de equipe e, nelas, as ACS devem compartilhar suas impressões dos casos obtidas nas visitas domiciliares, traçando metas e dividindo responsabilidades (BRASIL, 2008).

Porém, de acordo com a pesquisa de Cardoso e Pupin (2011), na concepção das ACS entrevistadas, falta apoio da equipe ao trabalho realizado por elas e a articulação das ações e interações dos profissionais parece só ser possível se estes estabelecem, entre si, um vínculo de afinidade e amizade. Além disso, muitas relatam se sentir desvalorizadas em relação aos colegas por conta da remuneração financeira, que é bastante inferior à das demais (CARDOSO; PUPIN, 2011; BRITO e colaboradores, 2012). Tem despontado, nesse sentido, segundo as pesquisadoras, um anseio por uma qualificação técnica por parte das ACS.

A questão salarial parece discrepante dentro da equipe e tal discrepância pode gerar sentimentos de competição e revolta que podem dificultar ainda mais a realização de um trabalho em equipe. Cabe refletir se a necessidade por parte dos ACSs de um saber mais técnico não está pautada no fato dos profissionais com melhores remunerações terem tais saberes. Sendo assim, possuir um saber técnico além de garantir uma melhor remuneração ampliaria a valorização do trabalho do ACS para

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além do seu caráter assistencial (CARDOSO; PUPIN, 2011, p.47).

Essa sensação de desvalorização de seu papel como ACS também é vivida, segundo Cardoso e Pupin (2011), pela ausência de perspectivas futuras para progressão da carreira. De acordo com as autoras, muitas ACS entendem o seu trabalho como temporário ou, para aquelas que buscam estudar na área da saúde, como um primeiro contato com esse tipo de serviço. Sair da ESF é descrito pelas ACS entrevistadas por Cardoso e Pupin (2011) como querer ascender na carreira.

De qualquer modo, inicialmente, as pessoas que decidiram trabalhar como ACS veriam, nela, uma oportunidade de emprego, porque, além de não exigir uma formação superior, nem uma experiência prévia na área de saúde, ainda trabalhariam próximas a suas casas (CARDOSO; PUPIN, 2011; BRITO e colaboradores, 2012).

Esse terreno ambíguo de demarcação profissional e vizinha dos usuários do serviço parece-nos propício para uma análise dos discursos sobre creche. No próximo item, apresentaremos uma parte do pequeno universo de publicações sobre o tema.