4. ANALYSE OG DISKUSJON
4.3 A NALYSE
4.3.1 Hvordan forstås endringene?
Em alguns contextos históricos houve a atribuição de poderes à pessoa conforme seu ciclo vital. Logo, a figura da pessoa idosa, nesses mesmos contextos históricos sofre um
intenso “desinvestimento” social e político. No entanto, reconhece-se que o aumento da
longevidade é uma conquista social que marcou o século XX em quase todo o mundo, mas tal conquista gerou impactos e novas demandas para o Sistema de Saúde e para a família.
Vale ressaltar que para ilustrar alguns aspectos da saúde e do envelhecimento na sociedade brasileira, pressupõe-se que “(...) as desigualdades que presidem o processo de
desenvolvimento do País tem sido uma das suas particularidades históricas” (IAMAMOTO,
2008, p. 128), que remete a questão social brasileira. Conforme destaca Paiva (2014), é nesse campo, onde se travam as lutas sociais, produto da sociedade moderna, que pautam as
reivindicações por direitos. Esse processo essencial de lutas para a conquista de direito, é reforçado na reflexão da profissional A64, a saber:
[...] eu acho que se você tem saúde, se você tem direito a todas essas questões que eu já falei [saúde na concepção ampliada], você é um cidadão. Então cidadão, quer dizer, é você inclusive você lutar por isso. Então na hora em que eu estou lutando pela minha saúde, que a
gente ‘tá’ correndo, por exemplo, não conseguimos um serviço de saúde ‘x’, a gente que procura as outras instâncias. Então é uma luta
constante. Na hora em que eu consigo uma luta por melhores salários, que também eu acho que é saúde, porque se você não tiver um salário digno, você também não tem como cobrar uma alimentação digna, porque também a saúde também passa muito pela forma de você se alimentar [...] Então eu acho que a gente também tem que ter esse acesso. Se você não tem acesso a uma alimentação digna, a um saneamento, então que qualidade de cidadão é você? E se você também não procura lutar para que isso melhore, você pode até não conseguir, aquele ideal, aquela coisa que você imagina, mas se você lutar, o pouquinho que você conseguir você já vem desenvolvendo, já praticando a sua cidadania.
Conforme assinalado anteriormente, a história da política de saúde enquanto direito social, no Brasil, se confunde, em alguns períodos, com a trajetória da política previdenciária, legitimadas nos aparatos legais. Isto é,
[...] as respostas engendradas pelo Estado, às questões apresentadas pelo movimento operário, historicamente, tendem a contemplar aspectos integráveis específicos – inclusive geracionais – relacionado à saúde do(a) trabalhador(a), de modo a promover o mínimo de sua reprodução social, seguindo os ditames dos processos de exploração e acumulação inaugurados pelo capital (PAIVA, 2014, p. 175).
Desse modo, observa-se que as políticas de saúde pública no país, estiveram inseridas no avanço do capitalismo, sofrendo a forte determinação do capital internacional. Sendo assim, a saúde nunca ocupou lugar central na política do Estado – tanto no que diz respeito à solução dos grandes problemas, quanto na destinação de recursos direcionados ao setor.
A inserção da temática do envelhecimento na agenda da saúde, em âmbito nacional, foi realizada tardiamente. Isso ocorreu como desdobramento histórico da política de saúde, que ocorreu inicialmente exclusiva aos trabalhadores, dentre os quais os idosos estavam excluídos. Além disso, como os padrões de morbimortalidade da população idosa diferem
64 Assistente social, feminino, 34 anos de exercício profissional, com Especializações em Serviço Social e em Políticas Sociais.
radicalmente dos observados para o restante da população, é requerido que estes sejam alvo de políticas de saúde especiais, o que só foi possível observar a partir de meados do século XX.
A questão da velhice era tratada, até meados da década de 1960, por uma abordagem assistencialista, através de ações de caráter asilar, com serviços de acolhimento, alimentação e tratamento de enfermidades. Aos idosos que não necessitavam recorrer à residência em asilos, praticamente não era ofertados programas ou serviços de qualquer natureza, organizados pelo Estado ou pelas comunidades. Essa conjuntura retrata um período em que os idosos encontravam-se excluídos da sociedade pela perda de seu papel social com a aposentadoria, pelas concepções estereotipadas atribuídas a velhice, pela ausência de um papel econômico ou social por parte dos idosos, bem como pelo pouco interesse da parcela populacional mais jovem com a questão da velhice.
Conforme já ressaltado, a partir da década de 1980, com o cenário internacional reconhecendo a questão do envelhecimento enquanto alvo de políticas sociais, principalmente a partir da 1ª Assembleia Mundial sobre Envelhecimento (1982), bem como na particularidade brasileira, com a promulgação da Constituição Federal de 1988, foi possível iniciar efetivamente o reconhecimento do idoso enquanto sujeito de direitos, sobre diferentes formas e com ênfase na Seguridade Social.
Assim, em 1990, a sociedade brasileira demonstrava crescente sensibilidade à questão da velhice, marcando a criação de diversos serviços especializados; elaboração de projetos e programas para a terceira idade nas universidades, nas prefeituras e em diversas instituições; fundação de centros de estudo, programas de pós-graduação, residências, estágios, orientações curriculares; a formação de políticas e programas cada vez mais específicos; dentre outros.
Com o anseio pela efetivação da Seguridade Social, percebeu-se a necessidade de um amparo normativo mais específico, de modo a orientar o exercício profissional da assistência. Em 1993 com a aprovação da LOAS, houve uma contribuição no amparo à pessoa idosa na Assistência Social. Constitui-se então como objetivo da Assistência Social a proteção dos
grupos vulneráveis, conforme estabelecido no Art. 2, inciso I, “a proteção à família, à maternidade, a infância, à adolescência e à velhice”. Além disso, a LOAS propôs em seu
capítulo IV a criação de benefícios à pessoa idosa, bem como para outros casos em que o sujeito não teria a possibilidade prover a manutenção de vida ou de sua família, que atesta a valoração do idoso.
Além disso, a PNI (1994) trouxe considerações específicas para o poder público o âmbito da saúde do idoso ao incluir no Art. 10, inciso II:
a) garantir ao idoso a assistência à saúde, nos diversos níveis de atendimento do Sistema Único de Saúde;
b) prevenir, promover, proteger e recuperar a saúde do idoso, mediante programas e medidas profiláticas;
c) adotar e aplicar normas de funcionamento às instituições geriátricas e similares, com fiscalização pelos gestores do Sistema Único de Saúde; d) elaborar normas de serviços geriátricos hospitalares;
e) desenvolver formas de cooperação entre as Secretarias de Saúde dos Estados, do Distrito Federal, e dos Municípios e entre os Centros de Referência em Geriatria e Gerontologia para treinamento de equipes interprofissionais;
f) incluir a Geriatria como especialidade clínica, para efeito de concursos públicos federais, estaduais, do Distrito Federal e municipais;
g) realizar estudos para detectar o caráter epidemiológico de determinadas doenças do idoso, com vistas à prevenção, tratamento e reabilitação; e h) criar serviços alternativos de saúde para o idoso;
Mesmo com o direcionamento dado pela PNI, tornou-se necessária a reestruturação dos paradigmas da política de saúde para esta população, a partir da elaboração de um programa específico, materializado no Programa de Atenção Integral à Saúde do Idoso (PAISI) (1995) – em consonância com a PNI – com um maior envolvimento, integração e coordenação em todos os níveis, como na promoção da saúde, na prevenção, na assistência primária, secundária e terciária, nos recursos comunitários e familiares entre outros.
De acordo com Martins et al (2007), para efetivar tal política, é necessário definir e/ou readequar planos, programas, projetos e atividades do setor saúde, que de modo direto ou indireto se relacionam com o seu objeto. É primordial a articulação entre Ministério da Saúde e as Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde, para sua operacionalização. Enfim, para que o mesmo alcance seus objetivos, as suas diretrizes essenciais necessitam ser cumpridas.
Segundo Motta (2001, p. 15) também
[...] é de fundamental importância que se desenvolvam técnicas de avaliação e identificação de idosos no âmbito hospitalar, visando o correto diagnóstico e a instituição de abordagens terapêuticas apropriadas, voltadas para a reabilitação precoce e retorno à comunidade com sua capacidade funcional preservada sempre que possível.
Em 1999, a Portaria Ministerial nº 1.395/99 estabelece a Política Nacional de Saúde do Idoso (PNSI), na qual se determina que os órgãos do Ministério da Saúde relacionados ao tema promovam a elaboração ou a adequação de planos, projetos e ações em conformidade com as diretrizes e responsabilidades nela estabelecidas.
Nos anos 2000, com o redirecionamento do papel do Estado, a partir das políticas com viés neoliberal com início ainda na década de 1990, o que se observa é que tem ocorrido um forte ataque por parte do grande capital e dos grupos dirigentes à saúde pública. Nesse sentido, o Estado transfere para o setor privado suas atividades de ser o responsável direto pelo desenvolvimento econômico e social. Segundo Bravo (2007, p. 14), a materialização
dessa hegemonia neoliberal no Brasil tem desencadeado uma “(...) redução dos direitos
sociais e trabalhistas, desemprego estrutural, precarização do trabalho, desmonte da
previdência pública, sucateamento da saúde e da educação”. Isso reforça a disputa de projetos
privatistas e públicos no âmbito da saúde.
No que se refere ao idoso, a nível internacional merece destaque a II Assembleia Mundial sobre o Envelhecimento, ocorrida no período de 8 a 12 de abril de 2002 em Madri, a qual e teve como proposta debater sobre os impactos e as consequências do processo de envelhecimento da população mundial, visando rever o Plano Internacional de Ação sobre o Envelhecimento que fora aprovado 20 anos antes, na I Assembleia que ocorrera em 1982, em
Viena. Nessa ocasião, Paiva (2014, p. 172) ressalta que “(...) não era mais possível ignorar um
processo tão antigo como a própria humanidade, tendo em vista a imposição de novas demandas perante as autoridades, diante do impacto da velhice desprotegida, na agenda da
seguridade”.
Em 2002 é proposta a organização e implantação de Redes Estaduais de Assistência à Saúde do Idoso (Portaria GM/MS nº 702/2002) tendo como base a condição de gestão e a divisão de responsabilidades, definidas pela NOAS (2002). Como parte de operacionalização das redes, são criados os critérios para cadastramento dos Centros de Referência em Atenção à Saúde do Idoso. Ressalta-se que é nesse período que foi criada a Política Estadual do Idoso no RN, conforme já assinalado.
Outro marco importante para as políticas de saúde direcionadas a população idosa no Brasil foi o Estatuto do Idoso (2003) que, conforme supracitado destaca o direito à atenção integral à saúde do idoso, a partir do SUS, reiterando a necessidade de promover um atendimento considerando as especificidades do idoso, garantindo o acesso à rede de serviços de saúde e de assistência social locais.
Para o informante Z65– que reside no interior – essa rede de serviços é mais articulada.
Diz ele: “Pra mim é tudo fácil lá em Arês (...) eu tenho o cartão do SUS, tenho tudo... quando
eu preciso, eu tenho [...] e quando eu preciso tem na hora.” Para a informante Y66, apesar de
65 Masculino, 69 anos, não é aposentado e internado há 17 dias no momento da entrevista. 66 Feminino, 66 anos, aposentada e internada há 20 dias no dia da entrevista.
morar também no interior, o processo de internação no HRPS precisou ser realizado a partir
de alguns encaminhamentos. Afirmou que “A gente tava em Poço Branco, aí fomos pro
[hospital] Santa Catarina e depois pro Walfredo67, ai depois ‘praqui’”.
Todavia, a precariedade nos análises críticas referente aos idosos dificulta a discussão e a proposição de estratégias para se desenvolver abordagens específicas que impliquem numa maior identificação das questões de saúde específicas desta população. Assim, torna-se fundamental o reconhecimento das particularidades dos idosos durante o período de internação hospitalar, objetivando a identificação ampla de problemas e a proposição de formas de atendimento diferenciadas que permitam uma melhor qualidade no atendimento e uma melhor utilização dos recursos disponíveis dentro da realidade existente.
No Pacto pela Vida (2006) – compromisso entre os gestores do SUS em torno de prioridades que apresentam impactos sobre a situação de saúde da população brasileira –, a saúde do idoso se destaca: a ênfase no envelhecimento ativo e saudável, atenção integral e integrada à saúde da pessoa idosa, a implantação de serviços de atenção domiciliar, o destaque na qualidade dos serviços prestados a essa população, bem como a formação e educação permanente dos profissionais de saúde do SUS na área do envelhecimento, são algumas diretrizes propostas para essas pessoas.
Ainda em 2006, foi criada a Política Nacional de Saúde da Pessoa Idosa (PNSPI), devido escassez de estruturas de cuidado intermediário ao idoso no SUS, pelo número insuficiente de serviços de cuidado domiciliar ao idoso frágil previsto no Estatuto do Idoso, a escassez de equipes multiprofissionais com conhecimento em envelhecimento e saúde da pessoa idosa, bem como a implantação insuficiente das Redes de Assistência à Saúde do Idoso. Sendo assim, sua finalidade primordial consiste em recuperar, manter e promover a autonomia e a independência dos indivíduos idosos, direcionando medidas coletivas e individuais de saúde para esse fim, em consonância com os princípios e diretrizes do SUS.
Nessa política, a saúde do idoso é parte desta prioridade, ao buscar a atenção integral e a implementação da PNSPI. Temos então que
[...] com o crescimento da população idosa, ocorreram mudanças relacionadas à desigualdade socioeconômica, afetando a estrutura etária da população e ocasionando problemas que necessitam de solução imediata que garantam ao idoso a preservação da saúde e condições de autonomia e dignidade. Para que essas situações sejam viabilizadas, urge a necessidade de trabalhar o contexto social e
67 O Hospital José Pedro Bezerra (também conhecido como Hospital Santa Catarina) e o Hospital Monsenhor Walfredo Gurgel são hospitais da SESAP.
humano do idoso em suas diversas interfaces. (MARTINS ET AL, 2006, p. 27).
Desse modo, as diretrizes da PNSPI são: promoção do envelhecimento ativo e saudável; atenção integral à saúde da pessoa idosa; estímulo às ações intersetoriais, visando à integralidade da atenção; provimento de recursos capazes de assegurar qualidade da atenção à saúde da pessoa idosa; estímulo à participação e fortalecimento do controle social; formação e educação permanente dos profissionais do SUS; divulgação e informação sobre a PNSPI; e apoio e desenvolvimento de estudos e pesquisas na área.
No que se refere às diretrizes do Pacto pela Vida e da PNSPI que destaca a importância da educação permanente no âmbito do envelhecimento, verificou-se que isso não tem acontecido no universo dos profissionais entrevistados da pesquisa. Além disso, os profissionais que foram entrevistados também destacam que essas políticas não estão chegando ao público alvo e que não se sentem preparados para lidar com as especificidades da velhice. As profissionais C68 e D69 ainda reiteram as deficiências do sistema de saúde para o tratamento adequado a essas particularidades. A primeira diz “Tenho dificuldades em trabalhar com o idoso pela falta de estrutura do sistema de saúde.” E a segunda alega não se sentir preparado para isso e complementa, afirmando:
E não me refiro só as minhas limitações enquanto profissional em sim para lidar com as questões cognitivas relacionados à memória e orientação. Vejo que os hospitais não estão preparados para atender a idosos, especialmente os dependentes. Nem todas as camas possuem grades de proteção, nem todos os banheiros são realmente adaptados, com barras de apoio e vaso elevado. E outro fator importantíssimo é a quantidade insuficiente de profissionais de enfermagem para a assistência direta... Fora que enquanto o idoso está hospitalizado o máximo que se consegue é realizar a parte curativa. A parte de reabilitação e promoção à saúde fica muito a desejar.
Já a profissional B70 elucida que participa de congressos e pesquisa na literatura, mas reforça que os governantes não investem em capacitações. A profissional A71, reforça a dificuldade do acesso às produções voltadas para o envelhecimento, diante da atual conjuntura de mudança na estrutura etária no Brasil, como aspecto a se considerar para o tratamento das especificidades dos idosos. Destaca então que
68 Médica, feminino, 18 anos de exercício profissional e especialista.
69 Enfermeira, feminino, 6 anos de exercício profissional, com Especialização em Vigilância Sanitária.
70 Assistente social, feminino, 25 anos de exercício profissional, com Especializações em Saúde Pública, em Unidades Básicas e Serviços de Saúde e Linguagem e Educação.
71 Assistente social, feminino, 34 anos de exercício profissional, com Especializações em Serviço Social e em Políticas Sociais.
Eu acho que tem a questão do acesso também, né? Lógico, a gente as leituras, que apesar de não existir uma coisa específica, mas tudo na universidade, tudo na academia você acaba, né? E hoje tem muita coisa porque o Brasil envelheceu, né? Já deixou de ser o país que vai pra frente, porque o Brasil está envelhecendo, né?
Por isso, de acordo com Martins et al (2007), para efetivar tal política, é necessário definir e/ou readequar planos, programas, projetos e atividades do setor saúde, que de modo direto ou indireto se relacionam com o seu objeto. É primordial a articulação entre Ministério da Saúde e as Secretarias Estaduais e Municipais de Saúde, para sua operacionalização. Enfim, para que o mesmo alcance seus objetivos, as suas diretrizes essenciais necessitam ser cumpridas.
No que concerne ao atendimento no SUS para as pessoas idosas, a profissional de B72 destaca que, os hospitais acolhem a todos que precisam, de acordo com a hierarquização do SUS73, sem um público específico. Porém, no âmbito da atenção primária, é possível trabalhar com uma assistência a saúde voltada para o idoso, com ênfase na prevenção. No entanto, muitos pacientes quando internados alegam que tem dificuldade no acesso a rede básica e quando procuram pelo serviço de saúde, já estão com a saúde mais comprometida e precisam de internação.
A profissional C74 avaliou esse atendimento de forma incisiva que é “péssimo”. Já a profissional D75 destaca como
[...] pontual e não voltado propriamente para o idoso. Tanto na atenção primária quanto na média e alta complexidade, as políticas de saúde são mais definidas para crianças, gestantes e adultos em geral. Ainda falta uma maior efetividade no atendimento domiciliar e de internação. Fora isso, falta uma equipe multiprofissional voltada para reabilitação de idosos para reduzir sequelas decorrentes de algum agravo, como um AVC76 ou alguma limitação física.
72
Assistente social, feminino, 25 anos de exercício profissional, com Especializações em Saúde Pública, em Unidades Básicas e Serviços de Saúde e Linguagem e Educação.
73 O SUS hierarquiza o sistema público de saúde em três níveis: baixa (unidades básicas de saúde), média (hospitais secundários e ambulatórios de especialidades) e alta complexidade (hospitais terciários).
74
Médica, feminino, 18 anos de exercício profissional e especialista.
75 Enfermeira, feminino, 6 anos de exercício profissional, com Especialização em Vigilância Sanitária. 76 Sigla para Acidente Vascular Cerebral.
Por sua vez, o profissional de serviço social A77 ressalta que é importante pensar na articulação dos serviços de saúde de modo a construir uma rede de proteção à saúde do idoso mais articulada, ao afirmar que:
Eu acho que tem um olhar diferente, certo? Até porque tem todas as associações, tem um monte de coisas assim voltadas para o idoso, talvez.. não seja uma rede ainda organizada, sabe? Assim, redondinha que funcione.. é que tem várias pessoas fazendo as mesmas coisas quando poderia ter um consórcio das pessoas, né? Estarem cada dia melhorando.. tipo assim, aqui eu faço só isso aqui e você já
aumentava.. aí tem.. sei lá.. associação de ‘num sei o que’, aí faz
trabalho com diabetes, aí eu posso estar trabalhando com diabetes, aí
‘vai lá e vai cá’.
E continua afirmando:
Assim, eu acho que num tá ‘bom’, né? mas tem melhorias, com
certeza, a gente considerando que se você tiver um olhar no passado o idoso realmente, né? Hoje já está numa posição, tem muitas políticas
voltadas, por exemplo, ‘dia do diabético’, tudo bem que tem muito
jovem diabético, mas a maioria é idoso e está sempre tentando chamar atenção e essas coisas.
A capacidade funcional surge como um novo conceito de saúde, mais adequado para instrumentalizar a política de atenção à saúde do idoso. Esse conceito diz respeito à capacidade de manter as habilidades físicas e mentais necessárias para uma vida independente e autônoma (PNSPI, 2006). Nesse sentido, essa Política afirma que o poder público deve criar condições para a promoção do envelhecimento saudável e a melhoria da capacidade funcional dos idosos de modo a garantir a participação na comunidade em que vivem para que exerçam