Hva er en offentlig velferdstjeneste?

En velferdstjeneste er hjelp, rådgivning og behandling som finner sted mellom minst to per-soner: en tjenesteyter og en tjenestemottaker. En slik samhandling kan defineres som en offentlig velferdstjeneste dersom tre kjennetegn foreligger samtidig.

For det første må det finnes en lovgivning som bestemmer, og avgrenser, hvem som kan ha rett til å motta tjenesten. Det kan være alle som er bosatt i riket, i kommunen, alle EØS-borgere, alle som oppholder seg her, eller bare personer innen bestemte aldergrenser eller behovskategorier.

Rettigheten, eller tilgangen, til en velferdstjeneste kan være avledet av en lovgivning som pålegger individer å være medlem av en forsikringsord-ning, eller den kan være betinget av at man har fått en særlig status etter annen lovgivning (EØS-borger, rett til opphold i riket, som flyktning eller arbeidssøker). Hovedprinsippet i den norske vel-ferdsmodellen er det universelle sosialforsikrings-prinsippet, hvilket i praksis betyr at de aller fleste med lovlig opphold i Norge har rett til alle de tje-nester hvor det er definert et offentlig forsynings-ansvar.

Det andre kjennetegnet er at det finnes lovre-gler som sier noe om hvilke konkrete tjenester, tjenesteinnhold og kvalitet en mottaker faktisk skal motta; ‘har rett på’. For kontantytelser er det stort sett enkelt å bestemme hva den enkelte mot-taker har rett på. For tjenester er dette av mange grunner langt mer komplisert. Tjenester skal avhjelpe eller dekke et behov hos mottakeren.

Hva behovet består av må fastsettes i et møte mel-lom faglig-profesjonelle vurderinger og mottake-rens egne oppfatninger.

Variasjonen i behov mellom tjenestemottakere vil ofte være stor, og for mange tjenester er det

nødvendig med høyt kompetente fagfolk med autonomi til å avgjøre hva som er den beste tje-nesten for den enkelte mottaker. Det vanlige er derfor at lovgivningen angir hvem som har plikt til å frambringe tjenesten, og noen mer eller mindre presise, normative prinsipper for hva formålet med tjenesteytingen er. Typisk er formuleringer som at tjenesten skal være nødvendig, faglig for-svarlig eller tilstrekkelig, at det skal vektlegge individets behov og at mottaker har rett til å bli hørt og/eller medvirke. Lovgivers sikring av at brukerne får de ønskede tjenestene ligger også innbakt i alle typer av vilkår som en produsent må oppfylle for å kunne tilby tjenesten. For andre tje-nester, for eksempel skole og barnehage, må pri-vate tjenesteytere søke om å bli godkjent, og det vil være lovfestede krav til kvaliteten på tilbudet.

Det tredje kjennetegnet er at det foreligger en offentlig regulering av tjenesteprodusentens inn-tekt. Ved produksjon i egenregi er dette en bevilg-ning, ofte i kombinasjon med aktivitetsrelaterte tilskudd. For private produsenter kan dette også skje ved en tildeling, ved en kontraktssum (etter en konkurranse) eller som et forutsigbart til-skuddssystem, herunder regler for egenandeler som kan kreves fra tjenestemottakeren.

Disse tre trekkene; reglene for hvem som har rett på en tjeneste, vilkårene for faktisk å motta tje-nesten og frikoblingen mellom hva en bruker mot-tar og hvor mye han/hun har bidratt med av finan-siering, gjør at offentlige velferdstjenester har mange likhetstrekk med forsikringsordninger.

Velferdstjenestene er solidariske ordninger, fordi den enkeltes bruk av ordningen er bestemt av behov, ikke av bidraget til finansieringen. Mange av tjenestene er slik at vi primært ikke ønsker å bruke dem, da vi jo helst ønsker å være både friske og selvhjulpne. Men dersom vi blir syke eller på annen måte trenger andres hjelp, ønsker vi at tjenesten skal være der, og være av en kvali-tet som dekker vårt behov. På samme måte som andre forsikringer utgjør de offentlige velferds-tjenestene et system for trygghet og forutsigbar-het, og skaper ved det en selvstendig verdi uav-hengig av den faktiske bruken av tjenester. Dette forsikringselementet er kanskje tydeligst i helse-tjenestene.

3.4.3 Utvalgets avgrensninger

I tabell 3.1 er det en liste over alle velferds-tjenester. Utvalget har avgrenset seg til å se på tje-nester som er de mest sentrale delene av velferds-staten i Norge.

Alle barn har plikt til grunnskoleopplæring og rett til offentlig grunnskoleopplæring. Ungdom som har fullført grunnskolen eller tilsvarende opplæring, har etter søknad rett til videregående opplæring. Opplæringstjenestene er derfor behandlet av utvalget.

Kommunene har en plikt til å tilby barnehage-plass til alle barn som har rett til barnehagebarnehage-plass.

Barnevernet er bygget opp rundt barnets rett til nødvendige barneverntiltak for å sikre at barnet får nødvendig hjelp, omsorg og beskyttelse til rett tid dersom det lever under forhold som kan skade dets helse og utvikling, og er ved det en offentlig velferdstjeneste. Helse- og omsorgstjenestene er en velferdsstatlig kjerneoppgave, og det offentlige forsyningsansvaret er nedfelt i et omfattende lov-verk som gir den enkelte tydelige rettigheter. Alle disse tjenestene behandles derfor av utvalget.

Skole, helse og barnevern er de eldste og klas-siske velferdstjenestene. Barnehager har eksis-tert i lang tid, men har etter utvalgets oppfatning blitt en enda viktigere velferdstjeneste etter barne-hageforliket i 2003.

De siste par tiår har det vokst frem to nye hovedtyper av velferdstjenester. Den første kate-gorien er tett knyttet til den politiske ambisjonen om et inkluderende arbeidsliv for alle. Fortsatt snakkes det om attførings- og rehabiliteringstje-nester, men i økende grad også om inkluderings-og aktiviseringstjenester. Denne tjenesteytingen foregår i et overlappende felt mellom helse (behandling), skole (kvalifisering), og arbeid (job-bmestring), der arbeidsmarkedstiltak er en del av virkemiddelapparatet. Det statlige forsyningsan-svaret følger dels av sektorlovgivningen, dels også av Grunnlovens §110 om at «Dei statlege sty-resmaktene skal leggje til rette for at kvart arbeids-ført menneske kan leve av arbeidet sitt [..].» Det motsvarende settet av individuelle rettigheter er ofte svakt formulert med en gang hjelpebehovene faller utenfor helse- og utdanningstjenestene.

Arbeidsmarkedstiltak har ikke primært karakter av omsorg og er mer pliktorientert enn rettighets-orientert. Likevel er det utvalgets vurdering at arbeidsmarkedstiltakene bør anses som en offent-lig velferdstjeneste. Utvalget vil fokusere på de seks arbeidsmarkedstiltakene som er tilknyttet leverandører, jf. tabell 3.1.

Det andre området hvor det har skjedd en vik-tig tjenesteutvikling er innenfor kommunale helse- og omsorgstjenester. Ambisjoner om inklu-dering av alle personer med nedsatt funksjons-evne og en overgang fra institusjons- til hjemme-baserte tjenester har innebåret en innretning av tjenestene bort fra hjelp og behandling over til

understøttelse av brukernes evne til egen hver-dagsmestring. Også her er det en uklar grense-flate mellom helse- og sosiale tjenester, i tillegg til at et tilbud av nye former for aktiviseringstje-nester er i ferd med å vokse frem. Det offentlige, primært kommunale, forsyningsansvaret er tyde-lig forankret i lovverket, samtidig som den indivi-duelle retten til tjeneste ofte er litt uklar. Mange av disse godene, typisk praktisk bistand i hjemmet, tildeles etter skjønnsbaserte forvaltningsvedtak i hvert enkelt tilfelle. Likevel er det offentlige vel-ferdsansvaret så entydig at det er rimelig å karak-terisere kommunale helse- og omsorgstjenester som velferdstjenester.

Utvalget vil også inkludere mottak av asylsø-kere som en velferdstjeneste. Norge har interna-sjonale forpliktelser som gir flyktninger rettighe-ter.Når det gjelder utdanning foretar utvalget en avgrensing mot fagskoler, folkehøyskoler og uni-versiteter og høyskoler. Private aktører spiller en viktig rolle også i disse sektorene. Statistikk for 2018 viser at det er totalt 52 private fagskoler, 70 private folkehøyskoler og 26 private høyskoler. I motsetning til grunn- og videregående skole fore-ligger det verken en lovfestet, individuell rett til tjenesten, eller en plikt for det offentlige til å skaffe alle en plass. Det er utdanningsinstitusjo-nene selv som bestemmer hvem som skal få deres tjenester. Skolefritidsordningen (SFO) er også utelatt, med samme begrunnelse. Kommunene skal ha et tilbud om SFO for elever på 1.-4. trinn og for barn med særskilte behov på 1.-7. trinn.

Opplæringsloven gir imidlertid ikke elevene rett til plass i SFO.

Tannhelsetjenesten er et grensetilfelle. Det velferdsstatlige ansvaret dekker bare utvalgte grupper. For storparten av den voksne befolknin-gen er tannhelsetjenesten et privat system med full brukerbetaling. Tannhelsetjenesten tas derfor med som en velferdstjeneste for de grupper og behov hvor det foreligger en statlig forsikring, mens de øvrige sidene ved tannhelsetjenesten er å betrakte som et privat tilbud av tannhelsetjeneste.

Det skjer en ikke ubetydelig tjenesteyting i apotek i form av rådgivning knyttet til bruk av medisiner, kombinert med en offentlig refusjon av store medisinutgifter. Utvalget har ikke gått nær-mere inn på dette.

Utvalget har videre avgrenset seg fra sosiale tjenester knyttet til arbeids- og velferdsforvaltnin-gen, jf. tabell 3.1. Det foreligger ikke oversikt på nasjonalt nivå og systematisk kunnskap om sam-arbeid mellom NAV-kontoret og private aktører på dette området. Tallene for den samlede aktiviteten indikerer ikke et særlig stort volum sammenliknet med andre sektorer, og bruken av private aktører utgjør trolig en begrenset andel. Dette gjelder både for kvalifiseringsprogrammet og midlertidig botilbud som er de to sosiale tjenestene private aktører kan benyttes. NAVs bruk av leverandører knyttet til statlige arbeidsmarkedstiltak dekkes av kapittel om arbeidsmarkedstiltak. Utvalget har derfor ut fra en helhetsvurdering valgt å ikke prio-ritere ressurser til å foreta en nærmere kartleg-ging og analyse av samarbeidet mellom NAV-kon-toret og private aktører om sosiale tjenester.

Bolig og boligsosial tjenesteyting er i en spesi-ell kategori. I mange andre velferdsstater er retten til bolig en selvsagt del av velferdstjenestene. I Norge dominerer imidlertid selveierskap og et privat leiemarked. Den offentlig eide boligmassen er helt ubetydelig. Samtidig foreligger det, i Sosi-altjenesteloven §15, en plikt for kommunen til å medvirke til at vanskeligstilte får en bolig, og det foreligger en individuell rettighet til midlertidig bopel. I denne forstand er det kommunale arbei-det med å finne bolig til personer med behov en offentlig velferdstjeneste. Selv om dette kan være viktig nok for dem som trenger hjelp, er den bolig-sosiale tjenesteytinger en liten tjeneste, og den lar seg ikke skille ut i tilgjengelig statistikk. Utvalget behandler derfor ikke boligtjenester.

I sum betyr dette at utvalgets avgrensing av offentlige velferdstjenester inkluderer alle de tje-nester som rommes i dagligtalens begrep om det velferdsstatlige ansvaret. De avgrensninger som er gjort utelater ingen større statlige ansvarsom-råder eller samhandlingsformer mellom det offentlige og private som kunne ha særlig interesse for utvalgets arbeid. Av denne avgrens-ningen følger også at utvalget ikke gjør noen ana-lyser av markeder der de samme tjenestene som tilbys innenfor velferdsstaten, også tilbys privat i et kommersielt marked, for eksempel innenfor sykehustjenester eller undervisning.

Tabell 3.1 Oversikt over alle velferdstjenester. Utvalget ser på et utvalg av disse:

Oversikt over de sentrale norske velferdstjenestene Offentlige helse- og omsorgstjenester

Kommunale helse- og omsorgstjenester

Helsefremmende og forebyggende tjenester – Helsestasjons- og skolehelsetjenesten Svangerskaps- og barselomsorgstjenester

Hjelp ved ulykker og andre akutte situasjoner: legevakt, heldøgns medisinsk akuttberedskap, medisinsk nødmeldetjeneste, psykososial beredskap/oppfølging)

Andre profesjonsgrupper med avtale (fysioterapeut, ergoterapeut, kiropraktor) Utredning, diagnostisering og behandling, fastlege

Sosial, psykososial og medisinsk habilitering og rehabilitering

Andre helse- og somsorgstjenester, herunder helsetjenester i hjemmet, praktisk bistand, opplæring og støttekontakt, Brukerstyrt personlig assistanse og plass i institusjon, herunder sykehjem

Spesialisthelsetjenesten

Somatiske tjenester (inkl. avtalespesialister) Psykisk helsevern (inkl. avtalespesialister)

Rusbehandling/Tverrfaglig spesialisert rusbehandling Habilitering

Rehabilitering

Prehospitale tjenester

Laboratorie- og røntgeninstitutt

Helsetjenester i fengsel (primær- og spesialist) Offentlig tannhelsetjeneste

Tannhelsetjeneste til prioriterte grupper: personer 0–18 (20), psyk. utviklingshemmede og mottagere av hjemmetjenester og i institusjon

Folketrygdens stønad til dekning av tannbehandling Øvrige helsetjenester

Øvrig privat helse- og omsorgstjenester (inkl. øremerkete tilskudd til aktører over statsbudsjett) Barnevern og familievern

Barneverntjenester Familieverntjenester

Sosiale tjenester i arbeids- og velferdsforvaltningen Opplysnings-, råd og veiledningstjenester (nav.no) Midlertidig botilbud (nav.no)

Individuell plan

Tjenester til personer i yrkesaktiv alder som har vesentlig nedsatt arbeids- og inntektsevne og ingen eller svært begrensede ytelser til livsopphold – (kvalifiseringsprogrammet)