Håndheving og sanksjoner

10.6.1 Offentlig rettslige sanksjoner

Når private aktører ikke kan levere behandling innenfor forsvarlig tid eller fastsatte behandlings-frister (såkalt fristbrudd) bærer den private aktø-ren det økonomiske ansvaret. Helfo har egne pro-sedyrer og rutiner for fristbrudd i slike tilfeller som også gjelder for private leverandører med avtale med regionalt helseforetak og leverandører som inngår i Fritt behandlingsvalg-ordningen.

Hvis leverandøren ikke fremskaffer et behand-lingstilbud innen kort tid etter fristen, vil Helfo finne et annet behandlingstilbud (gjennom avtaler Helfo inngår med tjenesteleverandører). Faktura for utført behandling sendes til opprinnelig

behandlingssted. Pasienten kan velge å fortsatt vente for å motta behandling fra den private leve-randøren.

I Fritt behandlingsvalg-ordningen kan Helfo trekke godkjenningen tilbake dersom en godkjent virksomhet bryter vilkår for godkjenningen og/

eller en tilsynsmyndighet har avgjort at den god-kjente virksomheten bryter med krav etter helse-lovgivningen. I vedtak om tilbaketrekking av god-kjenning kan Helfo bestemme at ny godgod-kjenning ikke kan gis i inntil 3 år dersom virksomheten gjentatte ganger eller i et enkelttilfelle på en alvor-lig måte har brutt vilkårene for godkjenning.

Helfo trakk i 2018 for første gang en Fritt behandlingsvalg-godkjenning tilbake som følge av manglende oppfyllelse av forskriftens vilkår. Det er samtidig første gang at Helfo har benyttet seg av adgangen til å legge ned karantenetid.

Dersom virksomheten er under tilsyn eller lik-nende, jf. § 3 første ledd bokstav b, kan Helfo avgjøre at godkjenning ikke skal gis. Helfo kan også avgjøre at godkjenning ikke skal gis dersom virksomheten har restanser tilknyttet skatteinnbe-taling og merverdiavgift.

10.6.2 Privatrettslige sanksjoner

I rammeavtalene som inngås mellom regionale helseforetak og private leverandører beskrives misligholdsbeføyelser og kontraktsrettslige sank-sjoner som kan komme til anvendelse ved mislig-hold. Eksempler inkluderer blant annet tilbake-hold av ytelser, prisavslag, erstatning, forsinkel-sesrenter og heving av avtale.

I rammeavtalene som inngås med leverandø-rer etter anskaffelsesregelverket og avtalespesia-lister har det regionale helseforetak anledning til å avkorte henholdsvis utbetalingene og driftstil-skuddet dersom leverandøren eller avtalespesia-listen ikke produserer i henhold til avtalt volum eller normtall. For avtalespesialistene må avviket overskride 20 prosent på årsbasis før tilskuddet kan reduseres. For leverandører med avtale etter konkurranse gjelder 5 prosent av avtalt volum.

10.7 Oppsummering

10.7.1 Om bruk av private og utvikling

Spesialisthelsetjenester er en offentlig kjerneopp-gave, hvor staten har et lovpålagt ansvar for at befolkningen tilbys spesialisthelsetjenester, som det utøver gjennom de heleide regionale helse-foretakene. Borgerne er gitt rettigheter til på visse vilkår å motta tjenester.

Om lag 10 prosent av den offentlige finansi-erte spesialisthelsetjenesten leveres av private aktører. Denne andelen har vært relativt stabil over de senere tiår. Etter statlig overtakelse av spesialisthelsetjenesten i 2002, har de regionale helseforetakene i stor grad videreført fylkeskom-munene praksis knyttet til kjøp fraprivate aktører.

I spesialisthelsetjenesten har det lenge vært tradi-sjon for at særlig rusbehandling og rehabilitering leveres i privat regi av ideelle aktører. Somatiske tjenester som for eksempel kirurgi og laboratorie-og røntgentjenester leveres hovedsakelig av kom-mersielle aktører.

Endringer i bruken av private har hovedsake-lig vært politisk styrt gjennom endringer i regel-verk og gjennom styringssignaler. Innføring av Fritt behandlingsvalg i 2015 var et uttrykk for poli-tisk ønske om å øke bruken av private i den offent-lige finansierte spesialisthelsetjenesten. Begrun-nelsen for dette var ønske om å redusere venteti-der, øke valgfrihet og stimulere de offentlige syke-husene til å bli mer effektive, men det ble ikke gjort konsekvensvurderinger før tiltaket ble iverk-satt. Det er så vidt utvalget er kjent med, heller ikke evaluert om økt bruk av private har medført med effektiv ressursbruk i spesialisthelsetje-nesten.

Utvalgets innspillsmøter med ulike interessen-ter har vist at kjøp fra private i stor grad har vært avhengig av politiske signaler og forventninger, historisk bakteppe og erfaringer og tradisjon for å anskaffe tjenester fra private.

10.7.2 Tjenestekompleksitet

Spesialisthelsetjenesten skal sørge for diagnos-tikk, behandling og oppfølging av pasienter med akutte, alvorlige og kroniske sykdommer og hel-seplager. Tjenestene inkluderer somatiske og psy-kiatriske sykehus, poliklinikker og behandlings-sentre, opptrenings- og rehabiliteringsinstitusjo-ner, institusjoner for tverrfaglig spesialisert behandling for rusmiddelmisbruk, prehospitale tjenester, avtalespesialister og laboratorie- og rønt-genvirksomhet.

Spesialisthelsetjenesteloven inneholder regler om ansvar, plikter, rettigheter og organisering som gjelder for alle som tilbyr spesialisthelsetje-nester, offentlige og private – uavhengig av om de private har avtale med de regionale helseforeta-kene. I tillegg kommer en rekke andre lover som regulerer ansvar, plikter, rettigheter og organise-ring av helsetjenestene.

Utøvelse av disse tjenestene krever som hovedregel både spesialisert fagkompetanse og

utstyr. For å utøve spesialisthelsetjenester stilles det krav til både offentlig godkjenning i form av autorisasjon, spesialistgodkjenning og lisens.

Videre er det regulert at tjenester skal være for-svarlige og at helsepersonell skal utføre sitt arbeid faglig forsvarlig. Tjenesteyting innebærer også utøvelse av faglig skjønn og profesjonsnormer og faglige veiledere vil også være førende for hvor-dan tjenestene utøves.

Det skal ligge en individuell vurdering av behov til grunn for all utøvelse av spesialisthelse-tjeneste. Det kan imidlertid variere betydelig hvor komplekse og sammensatte de forskjellige tjenes-tene innenfor spesialisthelsetjenesten er. Noen tje-nester, for eksempel enkelte somatiske tjenester der indikasjon for behandling er avgrenset og klar, kan standardiseres i større grad.

Ved utøvelse av andre tjenester, for eksempel innenfor psykisk helsevern og tverrfaglig spesiali-sert rusbehandling, kan det være stor variasjon i individuelle behov og dermed tjenestens innhold.

Slike tjenester vil være kompliserte/sammensatte fordi de involverer forskjellig fagpersonell og fordi tjenestetilbudet i større grad må tilpasses den enkelte pasient.

I godkjenningsordningen Fritt behandlings-valg er det avgjørende å kunne avgrense og defi-nere tjenesten slik at den kan gis en beskrivelse i forskrift. Det har satt begrensninger for antall/

type tjenester som kan inkluderes i ordningen.

Kompleksiteten i tjenestene kan ha betydning for bestillers valg av innkjøpsmodell, og mulighe-ter til å kontrollere tjenesteleveransene. Det kan særlig være en utfordring at det er vanskelig å beskrive og etterprøve kvalitet. I innspillsmøte med utvalget har det blant annet blitt gitt uttrykk for at tydelige avgrensete tjenester er viktig for å kjøre gode konkurranser og for å kunne holde kontroll med tjenestene. Det ble også gitt uttrykk for at det er vanskelig å gi nok oppmerksomhet til innholdet i det man kjøper når det er så mange andre forhold å ta hensyn til i anskaffelsesregel-verket. Det ble samtidig pekt på at for lange kon-trakter kan gi redusert fleksibiltet og førte til redusert markedskonkurranse. Innspill fra leve-randørene trekker i motsatt retning hvor det gis uttrykk for at lange kontrakter gir økt forutsigbar-het og fleksibilitet.

Kvalitet kan også være for høy i forhold til det offentliges mål for tjenesteområdet. Statistikk referert i kapittel 10.4.4 som viser at gjennomsnitt-lig gjennomsnitt-liggetid i fritt behandlingsvalg-ordningen er høyere i private enn i offentlige institusjoner enn gjennomsnittlig antall oppholdsdøgn for disse fag-områdene for landet samlet, kan indikere slik

overbehandling. Dette kan være et uttrykk for insentivproblem som kan oppstå når en delegerer vurderingskompetanse til private som i samme virksomhet tilbyr behandling i henhold til sin egen vurdering.

10.7.3 Brukerinvolvering og brukerrettigheter

Pasienter i spesialisthelsetjenesten har lovfestede brukerrettigheter, og pasienter som er vurdert til å ha rett til nødvendig helsehjelp kan som hoved-regel velge hvor de ønsker å gjennomføre under-søkelse og/eller behandling, herunder om de vil bruke helseforetak, private leverandører med avtale eller fritt behandlingsvalg-leverandører.

Pasienten kan ikke velge på hvilket nivå helsehjel-pen skal tilbys. Informasjon om behandlingsteder, som for eksempel ventetider, kvalitetsindikatorer og hvor mange ganger behandlingsstedet har utført en behandling, offentliggjøres på nettsidene til helsenorge.no. Dette bidrar til at pasienter og pårørende kan ta informerte valg.

10.7.4 Kunnskap om hvorvidt bruken av private har vært vellykket og/eller problematisk

Bruk av private aktører i den offentlige finansierte spesialisthelsetjenesten er ikke evaluert på over-ordnet nivå. Det finnes imidlertid utvalgte analy-ser og rapporter som belyanaly-ser bruken av private i den offentlige spesialisthelsetjenesten.

De 12 ideelle institusjonene med driftsavtaler har løpende og i prinsippet tidsubegrensede avta-ler med den offentlige spesialisthelsetjenesten.

Det er tett samarbeid mellom de regionale helse-foretakene og disse institusjonene. Fafo har sett nærmere på bruk av ideelle på helse- og sosialfel-tet, inkludert spesialisthelsetjenesten⁷. I Fafos rapporter fra 2015 og 2016 beskrives rammevilkå-rene både for de 12 ideelle institusjonene med driftsavtale og andre ideelle aktører som har avtale med de regionale helseforetakene etter anskaffelsesregelverket. Rapportene påpeker at de ideelle aktørene leverer store andeler innenfor utvalgte tjenesteområder som for eksempel tverr-faglig spesialisert rusbehandling. Videre påpeker rapporten at det i utgangpunktet er lite

konkur-ranse mellom ideelle og kommersielle aktører fordi de leverer tjenester innenfor forskjellige tje-nestesegment. Samtidig påpekes det at det også kan være konkurranse mellom det ideelle og det offentlige tilbudet.

Når det gjelder kvalitet, så ser rapporten nær-mere på problemstillinger knyttet til ideelle aktø-rers særtrekk og merverdi. I rapporten framkom-mer der at det foreligger lite forskning som vurde-rer kvalitet og effektivitet hos ideelle sammenlig-net med andre. Rapporten viser kun til en studie som ikke fant vesentlige forskjeller mellom ideelle og andre private sykehus med hensyn til både effektivitet og kvalitet på utvalgte kvalitetsindika-torer som for eksempel dødelighet etter utskriv-ning. Som en forklaringsfaktor peker rapporten på at sykehus, både offentlige og private (ideelle og kommersielle), er profesjonelle virksomheter underlagt mange og likeartede reguleringer, som kan begrense handlingsrommet for variasjon i tje-nesteytelsen.

Terje P. Hagen utarbeidet i 2013 på oppdrag av Helse- og omsorgsdepartementet en analyse av bruk av anskaffelser for dagkirurgiske inngrep i helseregionene etter sykehusreformen⁸. I rappor-ten framkommer det blant annet at anbudskon-kurranser er en effektiv måte å få informasjon om de private kommersielle sykehusenes faktiske kostnader, og at gjennomgang av kontraktene som er inngått viser at prisene er lavere i det pri-vate enn i det offentlige samt at det har vært en betydelig nedgang i prisene som betales for de anbudsutsatte tjenestene, opptil 30 prosent. For-klaringen på prisvariasjonen antas å være at pri-vate aktører innenfor somatikk tilbyr elektive behandlinger som i større grad kan standardise-res, og som ikke krever døgnkontinuerlig og akutt beredskap.

Rapporten diskuterer også alternative inn-kjøpsmodeller. I denne sammenheng vurderes problemstillinger knyttet til de regionale helse-foretakenes rolleblanding (bestiller og utfører) som innebærer at de har ansvar for å levere tje-nester i egenregi og samtidig vurdere kjøp fra pri-vate. Sammenblandingen av disse rollene kan ifølge rapporten tale for at ansvar for innkjøp bør legges til en tredjepart som for eksempel Helfo.

Samtidig trekker behovet for å samordne kjøp med øvrige tjenester i retning av at ansvaret bør ligger hos aktøren med ansvar for utvikling av tje-nesten (sørge for-ansvaret). Om samme tema,

7 Bogen, Hanne og Arne B. Grønningsæter (2016). En ideell forskjell? Om ideelle aktører i spesialisthelsetjenesten.

Fafo.

Bogen, Hanne og Hedda Flatø (2015). Offentlig og privat tjenesteproduksjon. Om sykehus drevet av ideelle organi-sasjoner. Fafo.

8 Hagen, Terje P. (2013). Pasientrettigheter og bruk av pri-vate kommersielle sykehus. Universitetet i Oslo, Helseøko-nomisk forskningsprogram. Skriftserie 2013: 2.

heter det i FAFO-rapporten «En ideell forskjell.

Om private aktører i spesialisthelsetjenesten.»

blant annet at private leverandører oppfatter det som krevende at staten (de regionale helseforeta-kene) både er «konkurrent» og samtidig innkjø-per av eksterne helsetjenester. I samme rapport heter det imidlertid at aktører fra den offentlige innkjøpssiden ser positivt på det private innslaget blant annet fordi det kan fungere som et korrektiv til den offentlige driften samt bidra til økt effektivi-tet og nyskapning i tjenestene. I NOU 2016: 25 Organisering og styring av spesialisthelsetje-nesten så også Kvinnslandutvalget nærmere på denne problemstillingen og foreslo at det i sty-ringsdialogen mellom staten og de regionale hel-seforetakene i større grad burde synliggjøres hvordan bruk av private løsninger inngår i løpende kapasitetsvurderingene.

Delt ansvar for finansiering av den private aktørens tjeneste (to eller flere finansieringskil-der) kan ha betydning for det offentliges mulighe-ter for kostnadskontroll. Eksempelvis mottar avta-lespesialistene og leverandører av laboratorie- og røntgentjenester finansiering fra både regionale helseforetak (driftstilskudd/fastpris) og folke-trygden (refusjoner/stykkpris). Delt finansier-ingsansvar og aktivitetsbasert finansiering kan åpne for utilsiktede vridningseffekter og tilpasnin-ger. I rapporten «Prioriteringer i helsesektoren»⁹ vurderer Helsedirektoratet finansieringsordninge-nes virkninger på prioriteringer og uttaler at enhver finansieringsordning kan føre til uønskede tilpasninger i tjenesten, som for eksempel vrid-ning mot «lønnsomme» pasientgrupper. Rappor-ten diskuterer slike problemstillinger for de offentlige sykehusene (helseforetakene) hvor for eksempel innsatsstyrt finansiering potensielt kan stimulere til aktivitet utover det som er medisinsk-faglig indisert eller vridning mot aktivitet som gir relativt høy inntekt. Rammefinansiering kan deri-mot gi insitament til lavere aktivitet og redusert kostnadsvekst. Rapporten påpeker samtidig at for-skjellige insentiver som følge av finansieringssys-temene ikke bør analyseres adskilt fra øvrige ram-mevilkår i tjenesten. Rapporten peker på

priorite-ringsveiledere som viktige virkemiddel for å redu-sere regionale forskjeller i tjenestetilbud og sikre likeverdig tilgang til tjenester. Insentivene til vrid-ning av aktivitet utover det som er medisinskfag-lig indisert og/eller vridning mot aktivitet som gir relativt høy inntekt, kan være sterkere hos en pri-vat aktør som kan ta ut profitt fra sin virksomhet, enn hos en offentlig aktør.

Godkjenningsordningen Fritt behandlings-valg er relativt ny og skal evalueres i regi av Forskningsrådet. Evalueringen er forventet innen utgangen av 2020. Helsedirektoratet utarbeider jevnlige statusrapporter om aktivitet i ordningen som viser at antall godkjente aktører og aktivitet i ordningen er økende. Dette må ses i sammen-heng med at det årlig inkluderes nye tjenester i ordningen og at den blir mer kjent. Det har vært rettet noe kritikk mot ordningen. Fra enkelte pri-vate aktører har utvalget mottatt innspill om at ordningen gir det offentlig lite kontroll over finan-siering og innhold i tjenestene og at det er for lett å bli godkjent i ordningen. Ordningen er også kri-tisert for at prisnivået på utvalgte tjenester er satt for lavt.

Samlet framstår det offentliges bruk av private aktører som stabil. Det private innslaget bidrar til at brukerne kan benytte seg av et større mangfold tjenesteleverandører, blant annet som følge av ret-ten til fritt behandlingsvalg. Hvis en ser bort fra de 12 ideelle sykehusene med gamle videreførte avtaler, så synes det offentliges bruk av private aktører innenfor spesialisthelsetjenesten å være basert på politiske styringskrav nedfelt i styrings-dokumenter til de regionale helseforetakene, som regel begrunnet med mål om effektiv ressursbruk og mangfold/valgfrihet. Styringssignalene fra sta-ten har de senere år særlig vært knyttet til bruk av ideelle leverandører. Bruk av ideelle har blant annet vært begrunnet med at ideelle kan bidra til produkt- og tjenesteinnovasjon. Måloppnåelsen av disse dimensjonene ser imidlertid ikke ut til å være evaluert. Gjennomgangen har også doku-mentert at det offentlige i liten grad lager statis-tiske eller systemastatis-tiske oversikter knyttet til bru-ken av private aktører. Det er derfor vanskelig å uttale seg om bruken av private aktører bidrar til bedre ressursutnyttelse.

9 Helsedirektoratet (2012). Prioriteringer i helsesektoren.

Verdigrunnlag, status og utfordringer. Rapport 2012.

Boks 10.1 Økonomiske tiltak og endringer i lov og forskrift som følge av koronapandemien