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Mundialmente, nota-se uma distribuição diversificada da prevalência dos diferentes tipos de HPV, no entanto, essa observação ainda tem determinantes desconhecidos. Estudo sobre a distribuição mundial dos tipos de HPV em mulheres assintomáticas revelam que o HPV-16 é o mais comum no mundo todo. Esse tipo foi, ao menos, duas vezes mais freqüente que qualquer outro tipo de alto risco oncogênico em todas as regiões, com exceção da África sub-Saariana, onde o HPV-35 é igualmente comum. Em seguida, os tipos de HPV mais comumente detectados no mundo entre mulheres citologicamente normais foram -42, -58, -31 e -18, com diferenças significativas entre as regiões. O segundo tipo de HPV mais comum foi o -33 na Ásia, - 58 na América do Sul e -31 na Europa (Clifford et al., 2005). Essa heterogeneidade na distribuição mundial dos tipos do HPV pode ter implicações no desenvolvimento e no impacto de testes de diagnóstico e vacinas (Figura 10).

Figura 10. Distribuição de tipos de HPV em mulheres citologicamente normais por região. Fonte: Modificado de Clifford et al. (2005)

A associação de tipos específicos de HPV com lesões cervicais de alto grau refletem o maior potencial oncogênico desses tipos. Os HPV -6, -11 e -42 estão associados, principalmente, ao desenvolvimento de verrugas genitais benignas e NIC de baixo grau (Wiley et al., 2002), enquanto outros tipos, como -16, -18 e, menos freqüentemente, -45, -31, -33, -58, -52, e -35, foram identificados como os principais causadores da maioria dos casos de câncer cervical e suas lesões precursoras de alto grau (Clifford et al., 2003) (Figura 11).

O HPV-16 é encontrado em mais de 50% dos cânceres cervicais escamosos, seguido do HPV-18, enquanto que, nos casos de adenocarcinoma, se observa o contrário, sendo o HPV-18 mais prevalente que o HPV-16 (Arends et al., 1993; Lizano

carcinomas cervicais no mundo. Estima-se que o HPV-16 seja responsável por cerca de 60% dos cânceres cervicais, com o HPV-18 contribuindo com 10 a 20% (Clifford et al., 2003).

Taxonomicamente, os HPV dos tipos -31, -33, -35, -52, -58 pertencem à espécie

Human Papillomavirus 16 do gênero Alphapapillomavirus, e estão entre os oito tipos de

HPV mais prevalentes no câncer cervical invasivo (Clifford et al., 2003) (Figura 3). Apesar de serem tipos virais relacionados ao HPV-16, as prevalências mundiais desses tipos no câncer cervical é bastante distinta (Figura 11). Comparado com a citologia normal, o risco relativo para câncer cervical invasivo dos tipos relacionados ao HPV-16 foi de 14,88, além de terem sido observados riscos elevados para os HPV-31 (RR= 3,4), -33 (RR= 3,4), -52 (RR =12,8) e -58 (RR= 11,2) (Ferrera et al., 1999).

Figura 11. Distribuição de tipos de HPV no câncer cervical. (A) Número total de casos de câncer cervical no mundo por tipo histológico, (B) Número total de casos de câncer cervical na Ásia. Fonte: Modificado de Clifford et al. (2003).

É interessante observar que os HPV-52 e -58 são particularmente mais prevalentes na Ásia (Clifford et al., 2003) (Figura 11). No Japão, o segundo genótipo mais comum entre lesões de alto grau é o HPV-58, cuja prevalência é de 15%, seguido do HPV-52 (12%) (Sasagawa et al., 2001). Assim como no Japão, em Hong Kong, China, o segundo genótipo mais freqüentemente detectado é o HPV- 58 (23,8%). Nesse estudo, foi observado que o HPV-58 apresentou uma associação significativa com o desenvolvimento de NIC e carcinoma cervical (RR = 3,98), além de uma tendência significativa de aumento da prevalência desses tipos com o aumento da severidade das lesões (Chan et al., 1999). Lin et al. (2006) também observaram que o HPV-52 é o segundo tipo de HPV mais prevalente (21,3%), seguido do HPV-58 (19,9%) em amostras de mulheres infectadas com tipos de alto risco em Taiwan, China. Além disso, o HPV-52 (23,2%) é o tipo de HPV mais

prevalente nas Filipinas em amostras de mulheres com lesão cervical, seguido dos HPV-16 (19,6%) e -58 (10,7%) (Miyashita et al., 2009).

A alta prevalência do HPV-58 também tem sido relatada em outros continentes, em regiões geográficas específicas. Interessantemente, em um estudo na fronteira entre os Estados Unidos e o México, foi observado que o HPV-16 é o genótipo mais comumente encontrado, tendo sido detectado em 27,3% das mulheres mexicanas e em 12,5% das mulheres americanas que apresentavam lesões de alto grau. O segundo genótipo mais frequentemente detectado na população mexicana é o HPV-58, enquanto que, entre as mulheres americanas, é o HPV-18 (Giuliano et al., 2001). Em um estudo com pacientes da população em geral na Espanha, as mulheres de origem latina apresentavam como segundo anticorpo mais prevalente o anti-HPV-58, o qual foi detectado em 42,7% das mulheres. Entretanto, entre as mulheres européias estudadas, o segundo anticorpo mais detectado foi o anti-HPV-31 (29,3%), seguido do anti-HPV-18 (24,1%) (Touze et al., 2001).

Os dados sobre as prevalências dos diferentes tipos de HPV no Brasil ainda são bastante limitados, entretanto, a distribuição desses tipos não parece ser homogênea por todo país. Como relatado mundialmente, o HPV-16 (35,5%) é o tipo mais prevalente entre amostras de HSIL de mulheres do Rio de Janeiro, sendo o segundo tipo mais prevalente o HPV-18 (11,2%), seguido dos HPV-35 (4,6%) e -58 (3,9%) (Pereira et al., 2007) Um estudo, realizado em Recife, Pernambuco, em amostras de mulheres com lesão cervical, mostrou que o HPV-16 (55,1%) é o tipo de HPV mais frequentemente detectado, seguido dos HPV-31 (15,6%), HPV-33 (10,2%), HPV-58 (8,2%) e HPV-18 (4,7%) (Lorenzato et al., 2000). Em Belém, Pará, Noronha et al. (1999) observou que 21,2% das amostras de neoplasia intraepitelial cervical II e III (NIC II e III) apresentavam HPV dos genótipos -31, -33 e -58. Em estudos desenvolvidos pelo nosso grupo de pesquisa no Distrito Federal com amostras de lesão cervical, a prevalência do HPV-16 é de 49,2%, seguido pelo HPV-58 (13,43%). O HPV-31, terceiro tipo mais frequentemente detectado, apresentou uma prevalência de 11,9%; os HPV-18 e -33, 4,5%, sendo os quintos tipos mais prevalentes; e os HPV-35 e -52, sétimos tipos mais freqüentes, apresentaram a prevalência de 1,5% (Câmara et al., 2003). A análise de amostras HIV positivas revelou a prevalência de HPV-16 e HPV-52 em 14,1% e 9,2%, das amostras, respectivamente. O terceiro genótipo mais prevalente é o HPV-35 (7,8%), seguido dos HPV-58 (4,7%) e -31 (3,1%) (Cerqueira et al., 2007).