DEL I INNLEDNING
2 Data og metode
2.3 Gjennomføring av casestudiene
Denne undersøkelsen er gjennomført som metodetriangulering.
Det et vil si at både survey, intervjuer og dokumentstudier er tatt i bruk. Casestudier gjennomføres for å få et bredere bilde av hvordan opptrappingsplanen gjennomføres i kommunene.
Casestudiene retter oppmerksomheten spesifikt mot organisering av det psykiske helsearbeidet, og det er sett på hvilke faktorer som virker fremmende eller hemmende for arbeidet med psykisk helse i kommunene. Prosjektet har utarbeidet problemstillinger som legger særlig vekt på om tjenestene som er knyttet til psykisk helse ytes gjennom kommunens ordinære apparat for å yte pleie- og omsorgstjenester eller om det er etablert en særskilt enhet eller tjeneste for å utvikle og yte disse tjenestene. Hvordan kommunene velger å organisere sine psykiske helsetjenester kan legge beting-elser for evnen til å gi et bredt, helhetlig og samordnet tilbud.
Problemstillingene omfatter derfor også dette tema, og vi har kartlagt hvilke tjenester som er involvert i det psykiske helse-arbeidet og hvilket tilbud som gis til brukerne av tjenestene.
Datamaterialet i casestudiene er intervjuer med ledere og medarbeidere i de tjenestene som yter psykisk helsetjenester til innbyggere i seks kommuner.2 Kommunene varierer i størrelse og
2 I rapporter og notater som er utgitt fra dette prosjektet og et prosjekt om brukermedvirkning (** ha med tittel), har sju kommuner vært inkludert som case. Det syvende caset var eksplisitt knyttet til prosjektet om
brukermedvirkning som ble avsluttet i 2006. Det opereres derfor i hovedsak med seks case i denne rapporten. Det henvises likevel til det syvende caset der
organisering, antallet intervjuede og hvilke posisjoner de innehar i kommunene vil derfor også variere. Både kommuner og intervju-personer er anonymisert.
Valg av kommuner i casestudien
Allerede her er det viktig å påpeke at observasjonene som gjøres i casestudien ikke kan generaliseres til hele populasjonen av norske kommuner. Utvalget av kommuner er gjort ut fra flere hensyn, og problemstillingene som skal belyses er mange og omfattende. Vi har derfor sett det som vesentlig å få med et knippe kommuner som kan illustrere noe av mangfoldet både i kommunenes forutsetninger for å drive psykisk helsearbeid, og i deres faktiske implementering av Opptrappinsplanen for psykisk helse.
I valget av kommuner har det vært viktig å få med kommuner av ulik størrelse. Nesten 60 % av norske kommuner har 5000 innbyg-gere eller færre, mens en tredjedel av kommunene har 3000 inn-byggere eller færre. Det er dermed grunn til å tro at betingelsene for implementering av Opptrappingsplanen er forskjellig i små og store kommuner. To hypoteser det har vært kommentert på ved tidligere rapporteringer er for eksempel at små kommuner har utfordringer med hensyn på rekruttering av personell, mens store kommuner kan ha utfordringer med hensyn på koordinering og samordning av ulike tjenester som skal ytes til brukergruppene.
Dette skal også kommenteres på i denne rapporten.
Kommunenes økonomiske situasjon vil også kunne påvirke deres muligheter og evne t il å realisere intensjonene i Opptrappings-planen. I prosessen med å velge ut kommuner har vi derfor valgt ikke å inkludere de aller rikeste og aller fattigste kommunene i hver størrelsesgruppe.
Kommunenes geografiske plassering, sentralt eller perifert, har tidligere vist seg å være av betydning; både når det gjelder iverk-setting av sentrale/statlige planer og programmer og når det gjelder mulighet for å rekruttere fagpersonell til kommunen.
Sentralitet kan forstås på to måter: plassering i forhold til staten – hovedstaden – og plassering i forhold til regionale sentra og større byer. Vi har derfor inkludert to nordnorske kommuner som case,
det oppfattes som relevant. Det syvende caset er kommune E i oversikten under.
samtidig som utvalget ellers også varierer med hensyn til beliggen-het i forhold til regionale sentra.
Den andre betydningen sentralitet kan ha i spørsmålet om psykisk helse er beliggenhet i forhold til Distriktspsykiatriske sentra (DPS) eller Barne- og ungdomspsykiatriske poliklinikker (BUP). Av-standen til slike institusjoner kan ha betydning for hvordan kommunene legger opp sitt arbeid, ikke minst fordi nærhet kan innebære at kommunen – og den enkelte innbygger – i større grad enn andre kommuner kan trekke veksler på spesialistkompetansen i DPS/BUP. Ambulerende team i DPS/BUP kan kanskje motvirke forskjeller i kommunenes tilgang på spesialisthelsetjenester. Dette er et empirisk spørsmål som belyses i analysene. Vi har derfor tatt med casekommuner som har ulik reiseavstand til spesialisthelse-tjenester i psykisk helse.
Kommuneloven fra 1992 ga kommunene stor frihet til selv å velge hvordan de skal organisere sin virksomhet. Dette har skapt stor variasjon i kommunale organisasjonsløsninger. Hovedtendensen er at mange kommuner har forlatt den tradisjonelle hovedutvalgs-modellen som hadde politisk sammensatte utvalg med selvstendig beslutningsmyndighet, til fordel for en modell med komiteer eller utvalg uten, eller med svært liten, beslutningsmyndighet. Mange kommuner har valgt å avskaffe sektorutvalgene og har dannet bredere utvalg der flere politikkområder ses i sammenheng. Et eksempel er at alle ”myke” saksområder i kommunen organiseres til ett utvalg som kan kalles ”utvalget for levekår”. Der finner vi da skole, barnehager, barnevern, pleie- og omsorg, helsetjenester av ulike typer og sosiale saker; alle diskutert og sett i sammenheng i samme politiske komité. For implementeringen av et program av den karakter Opptrappingsplanen er, vil overordnet modell kunne ha betydning. Særlig tenker vi oss at organisasjons-modellen vil ha betydning for koordinering og samordning.
Kommunenes frihet med hensyn på organisering har også medført at det er stor variasjon angående administrativ organisering. Omlag 60 % av norske kommuner har reorganisert fra administrative sektorer med et forholdsvis dypt hierarki og tilsvarende mange ledernivåer, til resultatenheter eller virksomheter der ledere er direkte ansvarlige mot rådmannsnivået. Kommunene i utvalget avspeiler denne utviklingen, og de fleste har nå organisert seg med såkalt flat struktur på sin administrative organisasjon.
Spørreskjemaundersøkelsen, som er gjennomført tre ganger (2002, 2004 og 2007), gir opplysninger om hvilken hovedmodell den enkelte kommune har valgt for organisering av sitt eget psykiske helsearbeid. Fordi en viktig hensikt med prosjektet har vært å undersøke hvordan ulike modeller fungerer i praksis, har vi i det opprinnelige utvalget av kommuner sørget for variasjon i organisasjonsmodeller. De viktigste kjennetegnene ved kommunene gjengis i Tabell 2.1.
Tabell 2.1 Kommuner og valgt organisasjonsmodell i materialet
Kommu
sentralt 28 000 Parlamentaris me med
sentralt 24 000 Utvalg Virksomheter Egen virk-somhet i plo C Nord-Norge,
sentralt 23 000 Komiteer
Resultaten-heter Egen resultat-enhet D Østlandet,
mindre sentralt
15 000 Komiteer Virksomheter Egen virk-somhet i
2900 Utvalg Virksomheter Integrert i boenhet (Kilder: Kommunenøkkelen, intervjuer i kommunene)
Som det framgår av Tabell 2.1varierer den kommunale organisa-sjonen i de valgte kommunene. Med hensyn på den administrative organisasjonen oppfatter alle kommunene selv at de har en variant av flat struktur, men som det kan leses av tabellen er antallet ledelsesnivåer ikke det samme. Fem av de seks kommunene som inngår i analysen har valgt en variant av egen tjeneste når de har valgt organisasjonsmodell for sitt psykiske helsearbeid (A, B, C, D og F). Kommunene A og C har organisert sitt psykiske helsearbeid som egen resultatenhet, da kan det forventes at det også er en to-nivå modell med hensyn på ledelse, mens det i de to andre
3 Caset utgjør en bydel.
kommunene med stor sannsynlighet vil være flere ledelsesnivåer.
De to andre kommunene har valgt en variant av egen tjeneste innenfor rammene av andre virksomheter. Det har vært endringer i noen kommuner siden forrige rapportering. Dette vil bli nærmere kommentert i kapittel to.
Intervjuene
Ulikhetene i kommunenes organisering innebærer at informantene vi er interessert i å snakke med har forskjellige ansvarsområder og arbeidsoppgaver. Derfor er det hensiktsmessig med et fleksibelt opplegg, og intervjuene er gjennomført som semistrukturerte intervjuer. Det er utarbeidet intervjuguide der det er bestemt hvilke tema som skal belyses i intervjuene, mens noen spørsmål er faste for alle informantene. Intervjuguiden foreligger som vedlegg 5.
Opplegget er valgt fordi det gjør det mulig å stille oppfølgings-spørsmål tilpasset den enkelte kommune og informant. Hoved-delen av intervjuene er gjort med medarbeidere i casekommunenes enheter og tjenester for psykisk helsearbeid. I løpet av evaluerings-perioden er det gjennomført intervjuer med medarbeidere i alle kommunenes administrasjoner, i noen av kommunene er de intervjuet ved hver milepæl. I noen tilfeller er det intervjuet
representanter for samarbeidende tjenester. Det dreier seg først og fremst om helsesøstere, i et par tilfeller er det intervjuet med-arbeidere fra enheter for pleie og omsorg. I første runde med intervjuer ble det gjort en stor innsats for å rekruttere fastleger som informanter. Dette var en tidkrevende prosess, og lite vellykket i den forstand at vi fikk få leger i tale. De vi fikk i tale var leger som også hadde posisjon som kommunelege. I andre4 og tredje
intervjurunde er legene derfor utelatt. For å kompensere noe for dette er det lagt vekt på å spørre informantene hvordan de oppfatter sitt samarbeid med leger i kommunen.
Så langt som mulig er det de samme ansatte som er intervjuet hver gang. Ved store reorganiseringer, for eksempel der tjenesteyting til rusmisbrukere er integrert i psykisk helse, eller ved etablering av koordinator for boliger, er medarbeidere med kompetanse på
4 For dette prosjektet er det gjennomføres to runder med intervjuer (2003/2004 og 2008). Det er imidlertid gjennomført en runde med intervjuer spesielt for prosjekt ”Brukerdeltakelse og brukermedvirkning. Evaluering av
Opptrappingsplanens fokus på brukere” i 2006. Informasjon fra denne runden vil inngå i analysene der det er relevant.
respektive felt forsøkt inkludert i gruppen informanter. Det har i stor grad vært vellykket. I noen tilfeller er også både ledere og medarbeidere skiftet ut, to kommuner hadde for eksempel forskjellige ledere for psykisk helsearbeid ved hver av de tre intervjurundene som er gjennomført. Hvis medarbeidere har sluttet eller er sykemeldte, er det holdt fokus på informantenes utdanning. Det vil si at hvis en sosionomutdannet medarbeider har sluttet er det intervjuet en annen sosionom hvis det var mulig. Det gis en oversikt over informantenes utdanning i Tabell 2.2.
Langt de fleste informantene er utdannete sykepleiere. Det dreier seg både om ledere og medarbeidere i enheter og virksomheter for psykisk helsearbeid. Det er også fortsatt slik at den videreutdan-ningen de fleste informantene har er som psykiatrisk sykepleier.
Hovedårsaken til dette er i 2005/2006 og 2008 at det, så langt det har latt seg gjøre, er holdt fast ved den opprinnelige gruppen informanter, og at den tverrfaglige utdanningen var forholdsvis ny og dermed ikke så utbredt i kommunene i 2003/2004. Selv om de fleste informantene til denne evalueringen er psykiatriske syke-pleiere er det viktig å understreke at enhetene og virksomhetene der informantene er medarbeidere er mer mangfoldige med hensyn på medarbeidernes utdanningsbakgrunn. Antallet sosionomer og vernepleiere er voksende, det er ansatt ergoterapeuter i noen kommuner, og det uttales ønsker i flere kommuner om å ha ergoterapeuter som en del av staben. Trolig finnes det ergo-terapeuter tilgjengelig for psykisk helsearbeid i fem av de seks casekommunene, men designet for utvalg av informanter har medvirket til at disse ikke er fanget opp som informanter i vår studie. Noen enheter kan også dra veksler på fysioterapi-kompetanse som deres kommune er i besittelse av.
Tabell 2.2 Oversikt over informantenes yrkestilhørighet og relevante videreutdanninger
Yrkes-gruppe Sykepleiere Sosionomer Ergoterapi/
Miljøterapi Vernepleie/
Hjelpepleie
År/
Utdanning 03/
04 05/
06 081 03/
04 05/
06 08 03/
04 05/
06 08 03/
04 05/
06 08 Allmenn/
til sammen 25 24 15 4 3 5 5 5 3 3 4
Psykiatrisk
sykepleie 16 11 7
Tverrfaglig
videreutd. 1 5 1 2 2 1 3 3 3
SEPREP2 5 5 3 1 1 1
Kognitiv
spes. 2 2 2 1
Helse-søster 5 2 1
Rusfaglig videreut.
1 2
1 I 2008 er det inkludert seks kommuner mot sju de to foregående datainnsamlingsrundene
2 SEPREP er en forkortelse for Senter for psykoseterapi og psykososial rehabilitering ved psykoser. Dette senteret organiserer en etterutdanning som har fått navnet SEPREP Tverrfaglig utdanningsprogram.
(Kilde: Intervjuer i kommunene, noen informanter har flere videreutdanninger)