Generelt om kontraktsutforming

Quando a OMS (1946) definiu saúde como “um estado completo de bem estar físico,

mental e social, e não apenas a ausência de doença ou enfermidade” pressupunha que

existia uma distinção clara entre saúde e doença. No entanto, com o desenvolvimento científico torna-se aceite, pela maioria das pessoas que não é clara essa distinção (Roper et

al, 1995). Não é possível demostrar o ponto de ruptura entre um estado de saúde e de

doença, ou seja, não existe uma fronteira objectiva entre estes dois estados. Assim, não é possível obter uma definição universalmente aceite para os conceitos de saúde/doença, isto porque são concepções difíceis de objectivar, são estados difíceis de “medir”. Os conceitos são encarados como relativos e não como categorias separadas, têm adquirido conotações diferentes, de acordo com as concepções sobre os significados da natureza do corpo, as suas funções e estrutura, diferentes relações corpo, espírito, pessoa e ambiente (Reis, 1998).

Estas concepções evoluíram, como já referido, com os tempos fazendo parte das estruturas socioculturais que historicamente foram dotadas as sociedades. São conceitos com algum vinculo no desenvolvimento de cada sociedade, representando valores semânticos transformados historicamente, pois cada sociedade e cada época tiveram o seu próprio conceito de saúde e doença. Este relativismo histórico é reforçado pela própria complexidade e pluralidade de facetas que abarca o termo saúde e doença (García Martínez

et al, 2000). A consciência desta realidade, leva ao emergir de alguns paradigmas.

Pela literatura existente, e divulgada, verificamos que desde os tempos mais remotos, o homem tem procurado uma explicação para entender a saúde, e doença e as suas causas. A este propósito, Albers Herberg (1989) descreve três paradigmas: mágico–religioso; o

biomédico e holístico. Estas descrições diferenciam marcos históricos, pondo em evidencia crenças e valores específicos e próprios de cada época (cit in Stock, 2002). O quadro nº 1 resume algumas das crenças sobre saúde e doença.

PARADIGMA Visão do mundo Saúde Doença

Mágico-religioso

O destino do mundo está sob o controlo de forças sobrenaturais. Deus ou outra força sobrenatural do bem ou do mal têm o controlo; os humanos estão à mercê destas forças.

Dádiva ou recompensa como sinal da vontade de Deus, ou como uma bênção

Originada por um agente sobrenatural com ou sem justificação, bruxaria. A causa da doença não é orgânica é mística. Causas: possessão por espíritos malignos, quebra de um tabu, forças sobrenaturais (bruxaria, sacrilégio).

Biomédico

A vida é controlada por processos físicos e bioquímicos que podem ser estudados e manipulados pelo homem.

A mente e o corpo são entidades distintas. Existe uma causa para a doença, mesmo que desconhecida. Actividades para a prevenção da doença; recuperação através do exercício, medicamentos, tratamentos e outros meios.

O desgaste, acidente, traumatismo, elementos patogénicos e equilíbrio bioquímico e de fluidos. Existe uma relação causa- efeito para acontecimentos naturais. A vida relaciona- se com estruturas e as funções com as máquinas.

Holístico

Harmonia, equilíbrio natural. A vida humana é apenas um aspecto da natureza e parte da ordem geral do comos. Cada coisa no tem o seu lugar e desempenha o seu papel de acordo com as leis de manutenção da ordem. Meio ambiente, comportamento e factores socioculturais influenciam a manutenção da saúde e a prevenção da doença. Manter e restaurar o equilíbrio é importante para a saúde.

Doença, desequilíbrio e caos, são o resultado da alteração das leis do universo.

Quadro nº 1 - Paradigmas Saúde/Doença

Fonte:Adaptado Roper et al 1995

O paradigma mágico-religioso perspectiva o mundo tendo por base a mitologia e religião. As pessoas que caracterizam a sua doença neste paradigma, acreditam em espíritos malignos e deuses, feitiçaria ou outras forças que são responsáveis por transmitir doenças

ao indivíduo. A saúde é encarada como uma dádiva ou benção de Deus ou deusese a doença é conceptualizada como uma punição ou uma forma de Deus mostrar ao indivíduo que foi escolhido para realizar a sua vontade. A doença é natural, se destinada por Deus, e não natural se não faz parte do plano de Deus. A teoria da causalidade subnatural, é um dos modelos primitivos, enquadrado neste paradigma, segundo opinião de Bolander (1998) a doença é o resultado de causas sobrenaturais. Uma pessoa sente-se doente, em resultado de um espírito ou de um feitiço. E a doença é encarada como um castigo resultante do desagrado dos deuses ou pela quebra de tabus sociais. Por exemplo, os antigos Babilónios acreditavam que a doença era resultado do pecado, assim, as pessoas doentes eram vistas como sujas e necessitadas de purificação. Para o tratamento recorriam a práticas de exorcismo ou suavizavam a sua fúria através da oferenda de sacrifícios (Lancaster, 1999).

O paradigma biomédico, o mais familiar para os profissionais de saúde, tem por princípio básico que toda a doença tem uma causa. Quando a etiologia é desconhecida, orienta-se a pesquisa científica no sentido de se encontrar a causa.

Este paradigma integra o modelo máquina corporal e a dicotomia “mente – corpo” de Descartes, que, veio mudar as mentalidades. Este modelo reduz as pessoas às suas estruturas físicas, processos fisiológicos e bioquímicos. A doença é entendida como resultado de perturbações fisiológicas, tais como imperfeições na genética, desequilíbrios bioquímicos ou danos provocados por agentes físicos/biológicos. A saúde é interpretada como o oposto da doença, sendo esta uma perturbação que se processa na dimensão física ou biológica da pessoa. O corpo é perspectivado como uma máquina e a doença como resultado de uma componente defeituosa. Além do conceito de máquina corporal, esta filosofia divide os seres humanos em duas entidades fundamentais: mente e corpo. Esta dicotomia influenciou a construção do modelo médico de doença, no qual o tratamento das doenças físicas e da mente se separaram e distinguem. Neste pensamento o homem, é visto e estudado por sistemas e funções, o seu corpo é igual à soma das suas partes em detrimento da concepção de globalidade (Bolander, 1998).

O modelo clínico, na visão da ciência médica, define a saúde como ausência de doença ou funcionamento aberrante. A saúde ou a normalidade identificam-se pela ausência de sinais e sintomas considerados anormais. Esta perspectiva de saúde apresenta-se de forma muito redutora (Longenecker, 1990).

O modelo adaptativo refere a saúde como um estado de estabilidade. O indivíduo estável e, por isso saudável, é aquele que pode reagir, acomodar-se e ajustar-se aos vários agentes do meio interno e externo. Esta concepção deriva de conceitos fisiológicos de homeostásia e adaptação, no entanto, assume um ambiente hostil à existência humana (Longenecker, 1990).

Durante muito tempo o conceito de saúde e doença foi influenciado por esta linha de pensamento. A doença é definida em função da alteração de parâmetros biológicos, enquanto que os aspectos psicossociais não são valorizados. A atenção desvia-se da pessoa doente para a doença. Assiste-se à desvalorização dos problemas referenciados como da “vida”, e a experiência subjectiva da doença é igualmente negligenciada (Duarte, 2002).

Com o decorrer dos tempos, novas perspectivas vão surgindo. Ideias mais amplas e abrangentes tentam explicar ou definir estes conceitos como dinâmicos e em constante mutação. Não é suficiente concentrar-se apenas, em factores fisiopatológicos da doença é também necessário ponderar factores sociais, culturais, ambientais, psicológicos, entre outros, ou seja, construir uma prespectiva holistica.

O conceito “holímo” possui uma denotação referente a uma “visão global”, defendendo a ideia de que a compreensão dos fenomenos deve processar-se a partir da compreensão do funcionamento – como um todo – do sistema observado (Oliveira, 2001).

O paradigma holístico reconhece harmonia entre o corpo, a mente e o espírito. Nesta corrente de pensamento a doença é o resultado directo do desequilíbrio entre estas diferentes dimensões e, a saúde é restabelecida quando é reencontrado o equilíbrio entre elas.

Bolander (1998) faz referência ao modelo de alto – nível de bem estar de Dunn (1959). Para o autor a saúde é um continum com diversos pontos, situando-se no topo, o alto nível de bem estar. O modelo eudemonístico de saúde, interpreta a saúde como um estado ideal de bem-estar vibrante e exuberante, no qual a pessoa experiencia sensações positivas como felicidade, auto-estima, relações significativas com os outros e uma capacidade óptima de pensar e agir.

O modelo da realização do papel, descreve a saúde como a capacidade que o indivíduo tem para realizar eficazmente os papéis e as tarefas para que foi solicitado. Cabe aqui um

conceito realista, fundamentado em descrições correntes de normas ditas sociais “as

normas de saúde são gamas de variação edificadas que flutuam de acordo com a aprovação social corrente” (Longenecker, 1990:25), Por outro lado, René Dubos (1994),

distancia-se deste pensamento, usado a abordagem ecológica, para definir saúde. Estudou os seres vivos e o seu meio ambiente para compreender os micróbios no seu meio natural. As suas pesquisas, demonstraram que é impossível a ausência de doença, pela contínua necessidade de adaptação dos seres humanos a um ambiente sempre em mudança. A solução para esta problemática não é desenvolver químicos mais poderosos, mas antes, tornar os seres humanos mais saudáveis de forma a poderem resistir à doença. Para este autor, saúde não é qualquer estado de vigor ou ausência de doença, ou mesmo uma vida longa. Ser saudável significa, que a pessoa pode funcionar, fazer o que quer fazer e ser o que pretende ser (Bolander, 1998).

A linhagem deste ultimo paradigma promove a eliminação da noção dicotómica saúde doença baseada nos paradigmas anteriores, em que se valorizava o pathos (mal), cuja a finalidade era procurar destruir o mal, podendo, ser considerados mais como modelos de doença do que de saúde, ou seja, modelos patogénicos. Estes, na opinião de García Martínez (2000), caracterizam-se por algumas enunciações alusivas de uma apreciação desconsteitualisadora da doença e de uma visão individual dos problemas de saúde centrados na génese da doença: Induzem á dicotomia saúde/doença como elementos que se excluem; focam a génese da doença em factores patogénicos individuais, excluindo factores ambientais; desvalorizam a importância dos factores de conduta, inclusive se esses hábitos de conduta surgem como causa da patologia; esperam o aparecimento dos problemas de saúde para intervir; o utilizador assume um papel passivo dos serviços que lhe são prestados para restaurar a sua saúde.

Os modelos que valorizam a saúde são designados de salutogénicos. A sua concepção valoriza a procura de elementos que conduzam o indivíduo para a promoção ou manutenção da saúde, independentemente dos factores desfavoráveis do meio físico e social, (Antonovsky, 1987, cit in Nunes, 1999). Trata-se de modelos que se direccionam para uma focalização mais geral, disponibilizando mais atenção aos factores que rodeiam a génese da saúde: valorizam as condições gerais implicadas na saúde, relativizando os factores dos quais depende a doença; procuram antecipar-se à doença, estabelecendo estratégias comportamentais que reforçam a saúde; sugerem que a adaptação ao meio é um modo de manter a saúde; a geração da saúde implica uma atenção simultânea sobre os

indivíduos e comunidades, entendendo estas ultimas como um meio idóneo para o desenvolvimento das condições facilitadoras da saúde individual; exigem a participação dos indivíduos no estabelecimento das condições que garantem a saúde (García Martínez, 2000).

Estes modelos, colocam em evidência o efeito das predisposições do indivíduo que associados aos recursos gerais de resistência à doença (recursos físicos, psicológicos, sociais e espirituais) são responsáveis pela regulação, de perturbações patogénicas que possam levar o indivíduo à situação de doença.

Os recursos físicos, psicológicos, sociais e espirituais, devem ser entendidos, dentro do necessário equilíbrio e, ser vividos à luz não só do que a ciência produz, mas também do que é adaptável a cada caso individual. O essencial é a busca de recursos que beneficiem a saúde. Cada indivíduo, nas suas diferentes etapas da vida, deve ser capaz de desenvolver o máximo de vitalidade. Compreender a saúde neste sentido garante uma melhor qualidade de vida individual e colectiva (Nunes, 1999). O quadro nº 2 apresenta as principais diferenças entre o modelo patogénico e salutogénico.

Modelo Patogénico

(Paradigma doença)

Modelo salutogénico

(Paradigma saúde) Tratamento dos sintomas

Trabalho especializado, cuidado direccionado para um determinado órgão

Procura as causas dos sintomas e implementa tratamento; preocupa-se com a totalidade do indivíduo

O profissional assume uma postura neutra nas intervenções

A atenção que o profissional dedica ao indivíduo faz parte do processo de intervenção

As intervenções baseiam-se em actos cirúrgicos e intervenções farmacológicas

Evitam intervenções invasivas, procuram intervenções não agressivas (psicoterapia, regime alimentar, exercício...)

O corpo é perspectivado como uma maquina em bom ou mau estado

O corpo é visto como um sistema dinâmico A componente psíquica é secundária a um problema

orgânico

A componente psíquica é o factor principal em todas as patologias

Procurar eliminar os sintomas da doença Procura obter um bem-estar óptimo uma “meta –

saúde”

O indivíduo é dependente do profissional O indivíduo é (ou deve ser) autónomo

O profissional é uma autoridade O profissional é um interlocutor terapêutico

A prevenção é fundamentalmente individual: vitaminas, exercício, não fumar...

A prevenção engloba todos os aspectos da vida humana. Trabalho, relações humanas, motivação...

Fonte: Adaptado de García Martínez et al, 2000