5. DISCUSSION
5.3 Biological characterization of the TME models
O objeto de estudo desta pesquisa é o HMAR, cuja missão institucional é “atender aos usuários de modo competente, com presteza e atenção, em um ambiente confortável e de acordo com as normas da Vigilância Sanitária, permitindo o maior grau de satisfação, a fim de melhor preservar a saúde da Família Militar” (HMAR, 2012, p.1).
Como visão do HMAR, os seus gestores e comandados almejam tornar o hospital uma referência de qualidade entre os hospitais militares do exército brasileiro na área do Comando Militar do Nordeste (CMNE). O Hospital Militar do Recife é diretamente subordinado à 7ªRM e a Diretoria de Saúde (DSau) (HMAR, 2012).
O HMAR apresenta uma estrutura verticalizada em seu organograma (vide anexo 1). No topo da hierarquia encontra-se o diretor geral, a segunda linha do staff é composta por um conjunto de estruturas organizacionais de assessoramento e auditoria e que foram sendo criadas ao longo dos anos, dentre elas: (i) JISR (CMNE); (ii) JISG (7ª.RM); (iii) Ajudante Secretário; (iii) Seção de Comunicação Social e Ouvidoria; (iv) Comissão Permanente de Licitação; (v) Comissão de Controle de Infecção Hospitalar; (vi) Comissão de Ética Médica; (vii) Comissão Interna de Planejamento Familiar; (viii) Comissão de Revisão de Prontuários; (ix) Comissão de Auditorias de Contas Médicas; (x) Comissão de Lisuras de Contas Médicas; (xi) Comissão de Implantação do Programa de Excelência Gerencial (PEG); (xii) Comissão de Atualização de Dados da FIGOMIS e, (xiii) Comissão de Hotelaria.
Logo abaixo dessa linha localiza-se a Subdiretoria que tem diretamente sob sua responsabilidade a Divisão de Medicina, a Divisão de Apoio Técnico, a Divisão de Apoio Administrativo, o Contingente e o Centro de Estudos. As demais estruturas – subdivisões e secretarias -; estão vinculadas a cada uma dessas estruturas. Por exemplo, subordinam-se à Divisão de Medicina as seguintes estruturas:
Subdivisão de Medicina Interna: Clínica Médica, Clínica de Pneumologia, Clínica de Gastroenterologia, Clínica Endocrinologia, Clínica de Reumatologia, Clínica de Infectologia, Clínica de Dermatologia e Alergologia, Clínica Pediátrica, Clínica de Cardiologia.
Subdivisão de Cirurgia: Clínica de Anestesiologia, Clínica de Cirurgia Geral, Clínica de Neurocirurgia, Clínica de Cirurgia Torácica, Clínica de Cirurgia Vascular, Clínica de Cirurgia Plástica.
Subdivisão de Clínica Especializada: Clínica de Ginecologia e Obstetrícia, Clínica de Oftalmologia, Clínica de Otorrinolaringologia, Clínica de Fonoaudiologia, Clínica de Ortopedia, Clínica de Urologia, Clínica de Proctologia, Clínica de Neurologia e Psiquiatria, Clínica de Oncologia, Psicologia.
Subdivisão de Aparelhos, Diagnóstico e Tratamento: Clínica de Radiologia, Clínica de Medicina Física e Reabilitação, Laboratório de Análises Clínicas, Clínica de Endoscopia e Clínica de Ultrassonografia.
Subdivisão de Enfermaria: Secretaria de Apoio da Divisão Médica, Central de Esterilização, Enfermagem do Centro Cirúrgico, Enfermagem das UI, Enfermagem da UTI/UCI, Secretaria de Lavanderia e Limpeza.
Unidade Hospitalar: DUI, Pronto Atendimento e Triagem, UTI, UCI, UI Materno Infantil, UI Saúde Mental, UI Medicina Interna, UI Cirurgia, UI Centro Obstétrico, UI Geriatria, UI Infectocontagiosa, UI Ortopedia.
O HMAR, como outras organizações de saúde brasileiras, enfrenta um conjunto de desafios por conta das mudanças no perfil demográfico e epidemiológico da população.
[...] o envelhecimento e a alta prevalência dos agravos e doenças não transmissíveis, amplia os desafios para os sistemas de saúde. Esses agravos requerem convivência prolongada dos usuários com os profissionais de saúde e reforçam a necessidade de projetos cuidadores que favoreçam a manutenção e ampliação de sua autonomia. Para tanto, além do usuário ocupar um novo papel na produção da saúde, são indispensáveis arranjos que propiciem a continuidade da atenção e que favoreçam a integralidade do cuidado (BADUY et al., 2011, p. 295)
Isto, de certa maneira, acaba por criar gargalos nos serviços ambulatoriais, visto que a quantidade de contatos entre os usuários e o ambulatório tende a crescer e, também, porque existem lógicas distintas que regem os serviços de atenção à saúde em seus diversos níveis. “Isto implica limitada resolubilidade, descontinuidade, desresponsabilização, retrabalho e perda da qualidade da atenção prestada ao usuário” (BADUY et al., 2011, p. 295).
Atualmente, a Divisão de Medicina utiliza alguns dos módulos do Sistema de Informações Gerenciais DIORFA (Divisão de Orçamento, Finanças e Auditoria) conforme ilustrado na Figura 9 – Tela inicial do Sistema DIORFA para marcação de consultas. Este Sistema de Informação Gerencial (SIG) foi desenvolvido pela área de Tecnologia da
Informação do Exército Brasileiro e é um dos vários subsistemas que compõem o Sistema de Informações Organizacionais do Exército (SINFORGEX).
Vale ressaltar que o DIORFA, como boa parte dos outros subsistemas do SINFORGEX, foram desenvolvidos nas últimas três décadas utilizando arquiteturas e linguagens de programação que apesar de serem robustas, nos dias de hoje podem ser consideradas ultrapassadas. Portanto, tais subsistemas necessitam ser reavaliados e readaptados periodicamente, e em algumas situações até mesmo substituídos, para que possam atender tanto à legislação nacional, como às necessidades dos clientes internos e externos, e também dos demais stakeholders.
Figura 9 – Tela Inicial do Sistema DIORFA para marcação de consultas. Fonte: HMAR (2012B)
Estas reavaliações são necessárias, pois estudos demonstram que os custos totais de manutenção de uma estrutura de TI desatualizada podem crescer bastante, como por exemplo, os custos relacionados com a produtividade, atendimento técnico, dentre vários outros (GILLEN, PERRY E SELIG, 2012).
Os custos de PCs e sistemas operacionais mais antigos podem aumentar muito [...] para PCs de cinco anos que executam o Windows XP, os custos anuais de produtividade do usuário por computador praticamente dobraram, passando de US$177 no segundo ano para US$324 no quinto ano, enquanto os custos anuais de mão de obra de TI por computador saltaram de US$451 no segundo ano para US$766 no quinto ano. [...] Os custos de produtividade do usuário aumentaram por causa dos altos níveis de inatividade causados por falhas de segurança, tempo de espera por uma
resposta do atendimento técnico e tempo perdido na reinicialização do sistema (GILLEN, PERRY E SELIG, 2012, p.1).
No caso específico do Exército Brasileiro, além destes custos de atualização de sistemas operacionais e de hardware, é preciso levar em conta que todos os subsistemas do SINFOGEX necessitam adequar-se continuamente a um conjunto de leis e normas que são modificadas com o passar dos anos, dentre elas:
Constituição da República Federativa do Brasil de 1988.
Lei no 4.320, de 17 de Março de 1964 (Estatui Normas Gerais de Direito Financeiro para
elaboração e controle dos orçamentos e balanços da União, dos Estados, dos Municípios e do Distrito Federal).
Decreto no 98.820, de 12 de Janeiro de 1990 (Delega competência ao Ministro de Estado
do Exército para aprovar regulamentos da Força Terrestre). Regulamento Interno e dos Serviços Gerais (RISG).
Portaria no 030 - SEF, de 09 de Novembro de 2009.
Portaria no 017-EME, de 08 de Março de 2007.
Orientação Orçamentária, Financeira e Patrimonial da 4ª ICFEx, de 2009.
Ofício no 002-SAGEF/D Aud/SEF-Circular, de 19 de Março 2010 (Doação de bens
administrados pela SRF).
Considere-se, a título de ilustração, a necessidade de conciliação contábil, imposta pela legislação federal, e que deve haver entre o Sistema Integrado de Administração Financeira (SIAFI) do Governo Federal e o Sistema de Materiais do Exército Brasileiro (SIMATEx) e seus vários subsistemas, dentre estes o SISCOFIS (Sistema de Controle Físico). Desta maneira, o saldo contábil de uma determinada conta de materiais, por exemplo, a conta de medicamentos de uma das Unidades Gestoras (UG) do Exército Brasileiro, obrigatoriamente, deve ser o mesmo que se apresenta no SIAFI para aquela UG.
Isto, a princípio, poderia parecer um procedimento simples. No entanto, a área de Tecnologia da Informação do EB teve de desenvolver um subsistema o SISPATR, para promover a conciliação entre o SISCOFIS, que é o sistema que gerencia todo o material existente no EB e o SIAFI, do governo federal. A Figura 10 – Relatório de Movimentação de Almoxarifado SISPATR, logo abaixo, ilustra o resultado de uma destas conciliações.
Note, a título de ilustração, que os saldos de material farmacológico, material odontológico, material químico e de outros materiais devem ser conciliados com os saldos do SIAFI. E isto envolve um nível de controle bastante elevado por parte dos responsáveis pelas Unidades Gestoras.
Figura 10 – Relatório de Movimentação de Almoxarifado SISPATR. Fonte: HMAR (2012B)
Uma dose de remédio prescrita para um paciente que esteja internado no HMAR, por exemplo, precisa ser primeiramente prescrita pelo médico que deve preencher o prontuário eletrônico e, concomitantemente, ser controlada tanto pelo almoxarifado da farmácia (responsável pelo estoque), como pelo serviço de enfermagem que providenciará a administração do fármaco.
Este conjunto de procedimentos – prescrição médica, prontuário eletrônico, requisição de medicamentos à farmácia, administração do medicamento ao paciente, devolução de eventuais sobras à farmácia etc., impactam diretamente os usuários do DIORFA, que é utilizado pela Divisão Médica do HMAR, pois este sistema, diferentemente do ERP da WPD-Agfa descrito no tópico 2.9 – Gestão da Tecnologia da Informação, não apresenta um conjunto de funcionalidades tais como os descritos na nota de rodapé 17, o que proporcionaria maior segurança e produtividade aos usuários e gestores.
Outro exemplo que pode ser citado é a sistemática ocorrência de retrabalho no HMAR com a busca e atualização dos prontuários dos pacientes. Existem casos em que já foram abertos
até três prontuários distintos para um mesmo paciente, pois os diversos setores envolvidos no atendimento não conseguiram encaminhar o prontuário do paciente em tempo hábil para arquivo central.
Numa situação de emergência isto pode ser fatal. Já numa situação de rotina além do retrabalho dos auxiliares administrativos, pessoal da enfermagem, médicos etc., a imagem da organização fica no mínimo prejudicada para o cliente externo, que dificilmente compreende como não conseguem encontrar a tempo o seu prontuário, em que consta todo o seu histórico de problemas de saúde.
A TI fornece uma solução sob medida para este tipo de problema – o prontuário eletrônico. Esta ferramenta normalmente é capaz de permitir o acompanhamento on-line de todos os eventos clínicos do paciente. E, por conseguinte, uma visão detalhada do histórico de saúde do cliente – anamnese, doenças crônicas, antecedentes pessoais e familiares, casos agudos, internações, alergias, exames e todas outras informações que sejam necessárias aos médicos, enfermagem e pessoal administrativo.
Sistemas de informação voltados para o fornecimento de prontuários eletrônicos permitem o acesso compartilhado e rápido às informações do paciente, propiciando rastreabilidade de todos os processos. Uma boa descrição das funcionalidades de um sistema de prontuário eletrônico pode ser vista na nota de rodapé número 23.
Os achados desta pesquisa deverão servir de subsídio para o processo decisório que está a cargo da Diretoria do HMAR, no sentido de solicitar a área de TI do Exército a atualização/adequação, ou até mesmo, a substituição do DIORFA por uma solução de mercado, que possa ser customizada para atender às necessidades do hospital, como um sistema ERP (Enterprise Resource Planning) ou outros softwares desenvolvidos para gestão hospitalar.
Os resultados deste estudo incluem descrições de diversas peculiaridades relativas à satisfação dos clientes internos e externos, aos materiais utilizados, aos métodos de trabalho, às máquinas e equipamentos, às medidas de desempenho, à mão de obra e ao meio ambiente (vide Tabela 3 – Questionário de Pesquisa x Problemas Levantados, no tópico seguinte), com foco na percepção dos respondentes em relação aos sistemas de informações atualmente disponíveis para uso no HMAR e, de comparações com a Tecnologia da Informação disponível em outras organizações hospitalares.
Shortliffe (2005) lembra que muito embora a TI na área de saúde tenha evoluído significativamente nos últimos 30 anos, as ferramentas tecnológicas foram relegadas a um plano secundário pelos profissionais de medicina normalmente ocupados com questões biomédicas. A cultura biomédica costumeiramente considera a TI como uma atividade de apoio, e que não pertence ao foco da ciência biomédica. Ou seja, até o presente momento parece não ter havido uma apreciação da TI como um ativo estratégico das organizações do setor de saúde.
Em outras palavras, e ainda de acordo com Shortliffe (2005), a liderança de TI não tem sido colocada em discussão no dia a dia do planejamento estratégico das organizações de saúde. Ao invés disso, a tecnologia da informação tem sido relegada a um papel meramente operacional, enquanto as lideranças institucionais na prática deixam de considerar o papel que a TI poderia assumir na competição dos desafios organizacionais.
É preciso ter em mente que no setor de saúde militar brasileiro, como em outros setores públicos, a alocação de novos recursos – mão de obra, recursos tecnológicos, máquinas e equipamentos, etc. -, normalmente, demanda um intervalo de tempo considerável. Os recursos do Tesouro Nacional são escassos e os gestores responsáveis pelas decisões de investimento, nem sempre possuem informações suficientes para uma tomada de decisão que propicie melhor desempenho e qualidade.
Hoje é possível, inclusive, examinar em grande escala os conceitos de armazenamento e exploração de dados acumulados. Modernas ferramentas de TI proporcionam a capacidade de armazenamento e manipulação de dados em robustos bancos de dados, e que permitem acesso direto dos usuários para geração de relatórios modelados para esclarecer questões hipotéticas.
No entanto, a montagem de um banco de dados em uma grande organização, como o Exército exige uma considerável dose esforço. É necessário definir e organizar centenas de gigabytes de dados, e que foram gerados ao longo de décadas por diferentes sistemas, viabilizando formas de atualização contínua e tornando-os compatíveis e vinculados a diversos outros sistemas integrados (ERP) e/ou sistemas especialistas – datamining, business
inteligence, dentre vários.
Sistemas de informação, quando bem desenvolvidos e, devidamente atualizados, podem até minorar os problemas causados pela falta de pessoal, ou mesmo, de outros recursos. Pois, em muitas situações, estes sistemas criam maiores possibilidades para que tanto os clientes
internos como os externos, possam reduzir gargalos que normalmente prejudicam o bom desempenho dos serviços e a qualidade percebida pelos diversos públicos da organização.
Tome-se, por exemplo, os achados dos estudos de Gillen, Perry e Selig (2012), que mostram a evolução dos custos crescentes em se manter sistemas antigos em funcionamento. No caso específico, esses autores, mostraram os trades offs entre a manutenção e/ou a substituição do sistema operacional Windows XP pelo Windows 7 (vide Gráfico 1 – Evolução dos Custos de Suporte).
Gráfico 1 – Evolução dos Custos de Suporte (Mão de Obra de TI e Produtividade do Usuário). Fonte: GILLEN, PERRY E SELIG (2012)
O Exército Brasileiro no passado utilizou a filosofia de desenvolver programas customizados. Ou seja, boa parte destes softwares foram desenvolvidos internamente pela área de TI, e foram modificados à medida que as necessidades se alteravam ao longo do tempo. Desta forma, desenvolveram-se o Sistema de Material do Exército (SIMATEX), o Sistema de Dotação (SISDOT), o Sistema de Catalogação do Exército (SICATEX), o Sistema de Controle Físico (SISCOFIS), sistemas estes que atualmente compõem o SINFORGEX (Sistema de Informações Organizacionais do Exército).
Estes sistemas foram desenvolvidos a pedido de uma determinada área administrativa, com uma visão limitada de sua própria responsabilidade operacional. Assim, era corriqueiro que cada uma dessas áreas definisse os dados que seriam coletados e as informações que seriam geradas por cada um destes sistemas, tudo de acordo com suas próprias necessidades e prioridades operacionais.
Vale também considerar o fato de que em inúmeras ocasiões, o poder de decisão sobre a realização de revisões e manutenções desses sistemas de informação - uma fase estratégica do ciclo de vida tradicional de desenvolvimento de sistemas -, não esteve nas mãos dos operadores. Ou até mesmo, dos próprios gestores responsáveis pela área de TI, como ocorre normalmente em um significativo número de organizações (STAIR E REYNOLDS, 2006).
Assim, é indispensável iniciar um novo ciclo de negociações entre os gestores de diversas áreas, para a alocação dos novos recursos de TI. Estes recursos quando bem planejados e implementados podem, enfim, trazer benefícios e maximizar as oportunidades para que os gestores possam colocar a pessoa certa, no lugar certo, na hora certa, com os recursos materiais e tecnológicos certos, e executando os processos planejados de forma eficiente e eficaz.
Em fevereiro do corrente ano quatorze dos hospitais militares do Exército Brasileiro, dentre os quais o Hospital Geral do Rio de Janeiro e a Policlínica Militar do Rio de Janeiro, ambos considerados como unidades modelo pelo EB, iniciaram um processo de modernização de seus sistemas de diagnósticos por imagem.
Para tanto, foi realizada uma licitação pública com o objetivo de adquirir equipamentos, materiais radiológicos e sistemas de informações capazes de fornecer imagens digitalizadas e, ao mesmo tempo, promover a integração dos diversos fluxos de trabalho dos processos relacionados com os diagnósticos por imagem.