Vamos adoptar a distinção de Fletcher e Fletcher (2005) entre factores de risco e factores de prognóstico num estudo coorte. Segundo estes autores, factores de risco são factores associados ao resultado de incidência de doença que ocorrem antes dela se manifestar, ou seja, numa coorte de indivíduos saudáveis, enquanto factores de prognóstico são factores associados à incidência de um qualquer resultado de saúde manifestado numa coorte de doentes.
Mais concretamente em relação ao nosso estudo, podemos estabelecer o seguinte quadro que esquematiza o delineamento dos factores de prognóstico do resultado do tratamento nesta investigação coorte de doentes:
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Quadro 6– Delineamento dos factores de prognóstico do resultado durante 6 meses de tratamento
FACTORES DE PROGNÓSTICO ESPECIFICAÇÃO DOS FACTORES IMPORTÂNCIA NA INVESTIGAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA
FACTORES OBSERVADOS NA ADMISSÃO AO TRATAMENTO
Factores sócio demográficos Factores de prognóstico e
eventuais factores de
confundimento das exposições durante o tratamento
História de uso de outras substâncias
Factores de prognóstico e
eventuais factores de
confundimento das exposições durante o tratamento
Indicadores de gravidade do consumo excessivo de álcool
Factores de prognóstico e
eventuais factores de
confundimento das exposições durante o tratamento
FACTORES OBSERVADOS
DURANTE OS 6 MESES DE TRATAMENTO
Fármacos para controlo do consumo Factores de prognóstico e exposição durante o tratamento
Aspectos não farmacológicos do tratamento
Factores de prognóstico e exposição durante o tratamento Médico e suas características Factores de prognóstico e
exposição durante o tratamento Fármacos para tratamento de
depressão e ansiedade
Factores de prognóstico eventuais reveladores de depressão e ansiedade, de exposição e eventuais factores de confundimento das outras exposições durante o tratamento
Como se observa neste quadro, todos os factores observados na admissão ao tratamento têm uma importância ao nível do prognóstico do resultado do tratamento, mas têm igualmente importância como eventuais factores de confundimento das exposições observadas durante o tratamento. Por exemplo, pode acontecer um fármaco ser menos efectivo na prevenção da recaída devido ao facto que os doentes que fizeram esse fármaco foram admitidos ao tratamento com maior nível de gravidade. Deste modo, o nível de gravidade na admissão para além do seu esperado valor prognóstico, poderia confundir o efeito do fármaco em questão (devendo a análise estatística prever o ajustamento para o eventual factor de confundimento).
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O termo factor de confundimento surge a representar um factor que está associado simultaneamente ao resultado do tratamento, assim como, ao factor de exposição em estudo (Rothman et al., 2008; Haynes et al., 2006; Last, 2001; Brownson; Petiti, 1998; Beaglehole et al., 1993). Um aspecto importante a reter na teoria do confundimento é que um factor de confundimento está associado à exposição, mas não deve ser consequência da exposição (Brownson; Petiti, 1998).
No que diz respeito aos fármacos para controlo do consumo, os aspectos não farmacológicos do tratamento e o médico e suas características, são factores que têm importância ao nível prognóstico como as exposições de interesse estudar. É a investigação destas exposições que nos vai permitir identificar se uma dado fármaco ou um dado aspecto da consulta é mais efectivo que outro.
Os fármacos para tratamento de problemas de depressão e ansiedade são factores de prognóstico e exposição, mas também são factores eventualmente reveladores de comorbilidade psiquiátrica tal como a depressão e a ansiedade. Deste modo, também podem ser encarados como eventuais factores de confundimento das outras exposições. Por exemplo, um dado fármaco para controlo do consumo pode revelar menos efectividade devido ao facto dos doentes que o fizeram também terem mais tendência para estarem a ser tratados com antidepressivos. Deste modo, a falta de efectividade do fármaco de controlo do consumo poderia eventualmente ser explicada pelo confundimento com uma comorbilidade depressiva dos doentes que o fizeram.
3.4.1.1 – Variáveis de prognóstico na admissão ao tratamento
Na admissão ao tratamento mediram-se os factores sócio demográficos sexo, idade, anos completos de escolaridade, nível sócio económico de Graffard
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(1956), pessoa co-responsável pelo doente, situação profissional, relação afectivo sexual estável, situação familiar e social.
Para além dos factores sócio demográficos registou-se na admissão ao tratamento se o doente tinha história de consumo de outras substâncias, nomeadamente, de uso de heroína, uso de cocaína, uso de cannabis, uso de BZD, e história de uso ou uso concomitante de tabaco.
No que diz respeito à história de consumo de álcool propriamente dita, mediu-se na admissão ao tratamento os anos de consumo excessivo pesado de álcool (com início do consumo de acordo com quantidade de consumo pesado estabelecida em pelo menos 50 gramas por dia de consumo, sugerido em WHO (2004) e Babor et al. (2001)), a idade do 1º consumo excessivo pesado calculado a partir da idade do doente menos os anos de consumo pesado, a quantidade de álcool em gramas num dia típico de consumo (assumindo-se 10 gramas de álcool por cada unidade de bebida padrão, correspondendo aproximadamente a 1 garrafa de cerveja de 330 ml, ou 1 copo de vinho de 140 ml, ou ainda, 1 cálice de bebida destilada ou fortificada de 40 ml, segundo Babor et al. (2001)), o número de dias abstinente desde a última bebida antes do doente entrar em tratamento, o tipo de bebida preferida, o padrão de frequência de consumo, e finalmente, se o doente consome usualmente bebidas de manhã e/ou antes do almoço.
Também foi medido na admissão ao tratamento informação relativa à presença de tratamentos anteriores, considerando-se que o doente já tinha estado em tratamento se tinha participado em pelo menos uma consulta clínica (com médico) devido ao seu problema de álcool. Classificou-se ainda se o doente efectuou pelo menos um dos tratamentos anteriores em internamento, a duração máxima da abstinência anteriormente conseguida durante os tratamentos ou fora dos tratamentos, se o doente já tinha recebido algum tratamento com DIS e se já tinha alguma vez participado em qualquer sessão de AA independentemente de estar em tratamento.
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A possibilidade do doente já ter tido problemas legais foi medido na admissão ao tratamento representando o facto de já ter sido referenciado pela polícia a conduzir com uma taxa de álcool no sangue igual ou superior a 0,5 mg/ml (limite legal em Portugal). Para além deste aspecto também se registou se o doente já teve algum processo judicial relacionado com o consumo de álcool, como por exemplo, o facto de já ter sido condenado por condução sob efeito de álcool ou por comportamento violento derivado do álcool, entre outros.
Em termos laboratoriais foram efectuadas na admissão ao tratamento as avaliações em hepatologia e hematologia, no que respeita os exames GGT, AST, ALT e VGM. No nosso estudo foi usado a normalização de parâmetros sugerido em Sogliero Gilbert et al. (1986), em que valores normais são representados na gama 0 a 1 (incluído), sendo valores aumentados representados por valores superiores a 1. Este processo é efectuado dividindo o valor observado pelo ponto de corte do laboratório acima do qual é definido o valor aumentado.
O questionário de PLA do ARPQ (Patience et al., 1997), assim como, os critérios de diagnóstico do SDA do DSM-IV (APA, 2002; APA, 1994) também forneceram variáveis medidas na admissão ao tratamento, e que foram de importância para a análise dos factores de prognóstico (Anexos 1,3 e 5).
O ARPQ permitiu medir 11 variáveis específicas da qualidade de vida do doente com SDA nos 6 meses prévios à admissão ao tratamento, incluindo a hospitalização do doente devido a álcool, a presença de vómitos matinais, a presença de diarreia, o envolvimento em acidentes com necessidade de assistência médica, a depressão, a auto injúria através da intoxicação alcoólica, os problemas com compromissos profissionais e sociais, a presença de discussões familiares e sociais, os comportamentos de violência familiar e social, a hipótese de afastamento do ambiente familiar e social em
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consequência das discussões, e finalmente, a presença de problemas com a polícia.
Os critérios de diagnóstico de SDA são constituídos por 7 variáveis (critérios) observados num período de pelo menos 1 ano, envolvendo a dependência física no que respeita a aspectos de tolerância e abstinência, o consumo frequente de álcool em quantidades superiores ou por um período mais longo do que se pretendia, a existência de desejo persistente ou esforços sem êxito para diminuir ou controlar a utilização de álcool, o ser dispendido grande quantidade de tempo em actividades necessárias à obtenção/utilização de álcool e recuperação dos seus efeitos, o abandono ou diminuição da participação em importantes actividades sociais/ocupacionais e recreativas, a utilização de álcool ser continuada apesar da existência de um problema persistente ou recorrente físico ou psicológico provavelmente causado ou exacerbado pela utilização de álcool.