Frode Gallefoss, Anne Hildur Henriksen, Marianne Aanerud
Astmaforekomsten øker fremdeles, men morbiditet og mortalitet av astma reduseres
takket være utvikling av bedre og mer effektive medisiner og at pasientopplæring har fått en naturlig plass i Norge. Innføring av begrepet astmakontroll er blitt et godt behandlingsmål ved astma. Norske leger har bidratt i vesentlig grad til å øke kunnskapen om astma nasjonalt og internasjonalt.
Astmaforekomsten øker
Forekomsten av astma har vist betydelig økning de siste 50–60 år. De første tallene for dette i Norge startet med en publikasjon i 1954 av E. Eilertsen som fant at 1,7 % av norske barn led av astma (1).
For hver nye undersøkelse siden da, er det vist stadig høyere forekomst.
Fra 1972 til 1998/1999 økte forekomsten av astma hos voksne fra 3,4 % til 9,3 % ifølge Oslo/Hordalandsundersøkelsen (2). I samme tidsrom sank dødeligheten av astma kraftig. Det er altså flere som lever med astma, men færre som dør av det. I noen vestlige land antydes nå at økningen kan ha stoppet opp (3,4), men den synes å fortsette i Norge (5).
Videre er konklusjonene fra Hordalandsundersøkelsen at rundt 25 % av astmatilfellene hos voksne kunne vært forhindret dersom man som barn ikke var blitt eksponert for passiv røyking i svang-erskapet eller i tidlig barndom (6).
Fra sykehusbehandling til allmennpraksis
Akutte, alvorlige astmaanfall er de siste tiårene blitt en sjeldenhet ved sykehusene. Astmadødsfallene har blitt tydelig redusert og kontroll av astma i befolkningen synes etablert i større grad en tidligere.
Dette er nok først og fremst pga. lanseringene av bedre og mer effektive medisiner, men effekten er sannsynligvis også framkommet ved at astmaopplæring er blitt helt naturlig mange steder. Personer med astma behandles dermed nå i stor grad hos sin fastlege eller hos avtalespesialister, som også er i tråd med internasjonale retningslinjer.
I 1993 samarbeidet The National Heart, Lung, and Blood Institute, National Institutes of Health (USA) og verdens helseorganisasjon (WHO) om å lage en global strategi for astmabehandling og forebygging, bygget på best tilgjengelige vitenskapelige dokumentasjon. Programmet ble kalt «the Global Initiative for Asthma (GINA)» og publiserte den første globale strategien for astmabehandling
155 3. korr s. 1-394 03-12-12 20:59 Side 155
multiresistent TB vanligvis behandles av infeksjonsmedisiner. På mange sykehus ligger de fleste isola-ter på infeksjonsmedisinske – og ikke lungemedisinske avdelinger. Latent tuberkulose tas ofte hånd om ved lungemedisinske poliklinikker.
Mange pasienter har lang forsinkelse fra start av symptomer til behandling startes. I en studie fra Oslo/Akershus ble det funnet en periode med symptomer før kontakt med helsevesenet på 28 dager (median), en forsinkelse i helsevesenet på 33 dager, og total forsinkelse var 63 dager. Generelt var det større forsinkelser ved ekstrathoracal tuberkulose (26). Røntgen thorax har vært og er fortsatt den vik-tigste undersøkelsen for å finne pasienter som bør undersøkes videre med tanke på tuberkulose. Det blir brukt i screening, men også diagnostisk. Men røntgenforandringer er ikke diagnostisk for lunge-tuberkulose og må alltid følges av videre undersøkelser. For å påvise bakterier er ekspektoratprøver før-stevalg. Tidligere var larynxprøver i vanlig bruk når pasienten ikke hadde ekspektorat, men dette har gått ut pga stor smittefare for utførende helsepersonell og liten prøvemengde. Indusert sputum har gradvis tatt over. Bronkoskopi med skylling (BAL/bronchoalveolar lavage) har vært i bruk i hele peri-oden, men bruken har økt.
Ved positiv dyrkning på M. Tuberculosissendes kulturen til Folkehelseinstituttet for sensitivi-testestning. Vanligvis mottas svar på sensitivitestestingen 5–8 uker etter at prøven er tatt. Gentest for Rifampicinresistens utføres ved flere regionale laboratorier, men for øvrig sendes de også til Folke-helseinstitutet. De tas også på positiv kultur og tar bare få dager å få svar på.
Digitalt røntgenutstyr har gjort screening lettere siden bildet umiddelbart kan vurderes mht om det er teknisk akseptabelt, mens tyding også kan gjøres andre steder. Screening av asylsøkere gikk over til digitalt utstyr i august 2005.
Andre bildediagnostiske metoder er også blitt tatt i bruk. CT thorax brukes til differensial-diagnostikk ved lungeinfiltrater. CT kommer også til nytte ved små forandringer på røntgen thorax og ved hilusforandringer, glandler el.l. CT, ultralyd eller MR av andre organer kan være nyttig i diagnos-tikk av ekstrathoracal tuberkulose, evt for å ta prøver fra andre organer.
I 2004 gikk en over fra Pirquet- til Mantouxtest for å diagnostisere smitte av tuberkulose, for å være mer i tråd med internasjonal praksis. Begge testene induserer en forsinket cellemediert immun-reaksjon og gir i prinsippet samme type informasjon, men har noe forskjell i antigensammensetning, og samme viktige begrensninger ved også å reagere på BCG-vaksine og atypiske mykobakterier. Den store framgangen de siste årene er såkalte IGRA tester som tester T-cellerespons mot de mykobak-terium tuberculosis spesifikke antigenene ESAT-6 (Early Secretary Antigen Target 6) og CFP10 (Cul-ture Filtrate Protein 10). Testene har vært tilgjengelige siden 2007. Disse testene gir også bare infor-masjon om smitte og ikke sykdom, men har den fordelen at de ikke kryssreagerer med BCG vaksinen eller de fleste atypiske mykobakterier. Det finnes enkelte unntak, slik som M. Szulgai, M. Kansasii, M.
Marinum, M. Flavescensog M. Riyadense. Infeksjoner med ovennevnte mikrober slik som hudinfek-sjoner med M. Marinum er sjeldne, men kan gi en falsk positiv IGRA-test. Testen tas som en blod-prøve, og det er nok med en prøve.
Nærmere halvparten av tuberkulosepasientene har tuberkulose utenfor lungene, som kan være vanskelig å diagnostisere, vanligst er lymfeknutetuberkulose (27).
En viktig pasientgruppe i industriland er personer uten lovlig opphold. Etter at flere pasienter uten lovlig opphold ble deportert fra Norge rundt år 2000, ble det etablert et system der Utlendings-direktoratet ga utsettelse av bortvisning inntil behandlingen ble avsluttet. Dette skyldtes at det var meget vanskelig å garantere at behandlingen ville bli fullført etter bortvisning, og at utsettelse av bort-vising kunne tiltrekke seg personer med tuberkulosesymptomer til helsevesenet, slik at smittespredning ble redusert. Denne praksisen ble formalisert i den reviderte Utlendingsforskriften 2009 (28). Norge er derved et foregangsland internasjonalt.
150 L U N G E M E D I S I N
og forebygging i 1995 og med større revisjoner i 2002 og 2006 og senere kontinuerlige oppdateringer i nettversjoner (http://www.ginasthma.org/uploads/users/files/GINA_Report_2011.pdf). I 2002 ble begrepet «astmakontroll» inkludert i GINAs rapport. I rapporten sto det at det er rimelig å forvente at de fleste pasienter med astma kan og bør oppnå og opprettholde kontroll over sykdommen.
Det er særlig to stikkord som belyser endringer i astmabehandlingen etter 1990: Astmakon-troll og astmaopplæring.
Astmakontroll
Tidligere var «alvorlighetsgrad av astma» brukt som rettesnor i behandlingen, men dette var et uprak-tisk og uhåndterlig begrep med liten prediksjonsverdi siden alvorlighetsgrad skulle fastsettes hos ume-disinerte, hvilket i praksis betyr første gang astma ble vurdert av lege. Dette til forskjell fra begrepet
«astmakontroll» som brukes på medisinerte astmatikere. Videre ble «alvorlighetsgrad av astma» nokså gammeldags og defensivt, fordi man oppfattet astma som en overveiende bronkospastisk sykdom, hvor symptomer og funksjonsnedsettelse måtte forventes snarere enn forebygges. Etter at inhalasjonssteroi-dene ble introdusert og befestet sin posisjon i astmabehandlingen, var astma fremdeles en kronisk syk-dom, men kunne nå kontrolleres. Begrepet «astmakontroll» innbefatter forebyggelse av alvorlige anfall, sjelden eller aldri behov for anfallsmedisin, at man skal kunne leve fysisk aktive liv og ha lungefunk-sjon som er innenfor normalen, eller tilsvarende sitt personlig beste. De umiddelbare resultatene av ast-makontroll vil være redusert sykdomsbyrde for pasienten, og mindre risiko for fremtidig instabilitet og eksaserbasjoner (7). Det er også langtidseffekter i form av inflammasjonskontroll som reduserer remo-dellering i luftveiene og derved risiko for utvikling av kronisk obstruktiv lungesykdom (8).
Astmaopplæring
Astmaopplæring kom inn som et viktig punkt både i amerikanske og britiske retningslinjer for astma-behandling i begynnelsen av 1990-tallet, og det ble inkludert i GINAs rapport fra 1995. Alt i 1974 ble det opprettet astmaskole poliklinisk ved Ullevål sykehus med undervisning av lege, sykepleier, fysioterapeut, sosionom, ergoterapeut, psykiater innbefattet treningsopplegg ved fysioterapeut (N.P.
Boye, personlig kommunikasjon).
I Norge bidro en astmaopplæringsstudie fra Kristiansand til å skaffe kunnskap om nytten av astmaopplæring. Gallefoss fant i sin studie at personer randomisert til astmaopplæring etter ett år hadde fått bedre livskvalitet (9), bedre lungefunksjon (10), færre sykedager, færre besøk hos fastlege og flere hadde god compliance på inhalasjonssteroider (11) sammenlignet med dem som ikke hadde fått slik opplæring. Opplæringen viste seg dessuten svært kostnadseffektiv med positive helseeffekter kom-binert med reduserte kostnader (12).
Dette arbeidet dannet grunnlaget for etableringen av «Nasjonal plan for astmaskoler» – en pri-vat ideell stiftelse med formål å utarbeide opplæringsmateriell til personer med astma og til helseper-sonell som skal drive slik opplæring. Metaforen fra Kristiansand «Skipper på egen skute» ble videreført i NPAS og dannet grunnlaget for opplæringspakken som i 1998 ble distribuert til 90 % av norske lungepoliklinikker.
NPAS ble først støttet av Norsk forening for lungemedisin og fikk senere driftsmidler fra Helse og Rehabilitering i tre år. Det ble derfor også laget egne opplæringspakker for barn («Med på det meste. Ane og Bronky»), ungdom («Ta sjansen») og astmaopplæring i allmennpraksis og et eget nett-sted for ungdom med astma (astmasurf.no) ble driftet i mange år. I Stortingets siste runde over stats-budsjettet for 2005 ble NPAS strøket og av økonomiske årsaker ble stiftelsen derfor lagt ned i 2007
156 L U N G E M E D I S I N 3. korr s. 1-394 03-12-12 20:59 Side 156
skal mikroskopi positive pasienter helst behandles i luftisolat de første to ukene eller (ved mistanke om resistens) inntil resistens er utelukket (11). Slike isolater kom på plass i de ulike regionene først i løpet av 2000-tallet.
For omkring en tredjedel av pasienter med lungetuberkulose er resultat av mikroskopiprøve ikke meldt (3). Siden dette er den viktigste metoden for å beslutte om det er behov for isolering, er dette bekymringsfylt. Det har ikke vært noen bedring de siste årene. Det er ukjent i hvilken grad mikroskopiprøve ikke er utført eller om bare resultatet ikke er meldt.
Fingeravtrykkundersøkelser har vist at det ytterst sjelden er funnet pasienter og helsepersonell i samme cluster. Helsepersonell med tuberkulose har oftest arbeidet i land med høy forekomst av tuberkulose. Det er likevel ikke lenger siden enn 2008 at en sykepleier på et norsk sykehus ble smittet og utviklet tuberkulose etter å ha assistert ved brokoskopiundersøkelse av en ikke erkjent tuberku-losesmittet pasient (og med samme bakteriestamme som pasienten), noe som understreker viktighet av å opprettholde smittevernstiltak ved aerosoldannende prosedyrer.
Diagnostikk
Hovedprinsippet for å diagnostisere tuberkulose er å identifisere M. Tuberculosisved direkte mikro-skopi og dyrking. Faste dyrkningsmedier («Lowenstein-Jensen-medium») har vært i bruk hele perio-den, men i tillegg er flytende dyrkningsmedier (som MGIT, mycobacteria growth indicator tube, og BACTEC) og genteknologiske metoder (som PCR, polymerase chain reaction) blitt tatt i bruk de siste 20 år med raskere svar. Undersøkelsene har vært tatt på bakgrunn av klinisk mistanke om sykdom eller suspekte screeningfunn.
Omkring to tredjedeler av pasientene blir oppdaget fordi de oppsøker helsevesenet på grunn av symptomer. Bare et mindretall blir oppdaget ved screening, selv blant innvandrere (3).
Mens de fleste tuberkulosepasientene tidligere ble diagnostisert og behandlet av lungeleger, blir en økende andel behandlet av infeksjonsmedisinere (upubliserte data fra Nasjonalt folkehelseinsti-tutt). Dette skyldes dels at pasienter med innvandrerbakgrunn ofte blir henvist til infeksjonsmedisiner av andre årsaker, og at pasienter med samtidig HIV-infeksjon, med ekstrathorakal tuberkulose og med
149 E I N A R H E L D A L - I N G U N N H A R S T A D - B E R N T A A R L I
Figur 2.Resultat av smitteopp-sporing: Femten tuberkulose-pasienter ble funnet i nær-miljøet rundt en smitteførende pasient. Overraskende hadde bare ni pasienter tuberkulose med samme stamme og var del av utbruddet, mens fem andre hadde ulike stammer og derfor en annen smittekilde. Prosent likhet: Innen sammenliknede genetiske elementer (24). Takk til Ulf Dahle for tillatelse til å bruke denne upubliserte illustrasjonen.
og rettighetene til materiellet overført til Norges Astma og Allergiforbund. Når Nasjonal strategi for forebygging og behandling av astma og allergisykdom 2008–2012 også understreker viktigheten av astmaopplæring, er det mye som tyder på at NPAS var forut for sin tid.
Norske pionerer og bidragsytere av betydning for astmabehandlingen Arent de Besche(1878–1945) med doktorgrad på barnetuberkulose, leverte også sentrale forsknings-bidrag om astma og anafylaksi, særlig overfor dyreallergener på 1930-tallet, men beskrev også hvete-allergi ved bakerastma.
Fredrik Lange-Nielsen(1919–1989), kanskje mest kjent for sin førsteomtale av Jervell/Lange-Nielsen syndrom (døvhet, langt QT-intervall og plutselig død) i American Heart Journal 1957, byg-get opp en service for astma og psykosomatikk ved Ullevål universitetssykehus (13), som ble videre-ført av Nils Petter Boye. Han skrev også artikler om effekten av gruppeterapi ved astma sammen med Nils Retterstøl (14).
Nils P. Boye, avdelingsoverlege på Lungeavdelingen, Ullevål universitetssykehus, bidro med flere artikler om astma, forskjellige medikamenteffekter og nytten av provokasjonstester (15-21).
Kjell Aas(1924– ), langvarig leder ved Allergiavdelingen og Allergologisk forskningslaborato-rium, Rikshospitalets barneavdeling og Voksentoppen institutt for barn med allergi, astma og andre lungesykdommer, professor I fra 1990 og sekretær i innstillingen til Stortinget om Astmaomsorgen i Norge (1972), en ruvende kjempe med over 300 publikasjoner med betydelige bidrag om astma, allergi, provokasjonstester, fenotyper av astma og inneklima og med en umiskjennelig sterk fagpolitisk kraft og gjennomføringsevne (22–26).
Johny Kongerud (100 publikasjoner), avdelingsoverlege, Lungeavdelingen, Rikshospitalet og professor ved UiO, med flere studier om astma særlig i aluminiumsindustrien og viktige publikasjoner knyttet til verdien av PEF-registreringer ved yrkesastma og verdien av tester i provokasjonskammer (27–33).
157 F R O D E G A L L E F O S S - A N N E H I L D U R H E N R I K S E N - M A R I A N N E A A N E R U D
Figur 1.Forside pasient-brosjyre Kristiansand til venstre og NPAS-brosjyren til høyre.
3. korr s. 1-394 03-12-12 20:59 Side 157
Landene som er omfattet av screeningen er blitt justert fra u-land til også å omfatte tidligere Sovjet-unionen, arbeidsinnvandrere fra de baltiske land og flyktninger/asylsøkere fra Kaukasus. For sentral-europeiske land er de senere år Polen blitt unntatt siden forekomsten av tuberkulose er lav.
Mens gjennomføringen av undersøkelse av asylsøkere har vært meget høy, siden det har skjedd på ett sentralt mottak, har personer for familiegjenforening i mindre grad blitt undersøkt siden det skjer i hver kommune. Oppfølgingen av funn ved undersøkelse av asylsøkere har vært mangelfull (13-15). Skolebarn ble screenet med tuberkulin før BCG-vaksinasjon, men dette bortfalt sammen med BCG-vaksineringen.
BCG-vaksinasjon
BCG-vaksinen ble gitt til alle ikke-smittede skolebarn i alderen 14–15 år med over 90 % dekning.
En gjennomgang av politikken i 2009 konkluderte med at for få tilfeller ble forebygget, slik at vaksi-nasjonen av denne gruppen opphørte fra skoleåret 2009/2010 (16). Fortsatt blir barn i risikogrupper (definert etter eget eller foreldres fødeland) vaksinert ved fødsel eller ankomst, men dekningen er ukjent.
Forebyggende behandling av personer smittet med tuberkulose
Smitte av tuberkulose er en subklinisk infeksjon som kan vare livet ut uten å bryte ut i aktiv sykdom, såkalt latent tuberkulose. For å hindre reaktivering til aktiv sykdom har det vært et mål å tilby fore-byggende behandling til dem med økt risiko for utvikling av aktiv sykdom. Risikofaktorene er vel-kjente (nylig smitte, HIV/immunsuppresjon, røntgenfunn). Nasjonale fødselskohortstudier har bidratt med ny kunnskap om at risiko for reaktivering avtar med alder samtidig som forskning på infeksjonsmodeller ved bruk av mus har vært med på å understreke den økte risikoen som eksisterer ved bruk av immunsupprimerende medikamenter (17,18). Forebyggende behandling av tuberkulose-smittede ble gitt i svært begrenset omfang i Norge i forhold til andre land, siden fokus var screening og tett oppfølging av personer med økt risiko. Økt bruk ble anbefalt i veilederen 2003 og økte spesi-elt da IGRA (interferon gamma release assay)-tester ble tilgjengelige fra 2007, og treffsikkerheten mtp.
diagnostikk av tuberkulosesmitte ble derved forbedret. I Norge er testen undersøkt både blant asy-lsøkere, skolebarn, helsepersonell,og pasienter mistenkt for å være tuberkulosesmittet (19–22). Bruken av forebyggende behandling er imidlertid svært ulik i ulike fylker (23).
Smitteoppsporing
Smitteoppsporing rundt tuberkulosepasienter har vært pålagt i alle år. Melding med liste over miljø-personer ble gitt fram til 2009, mens Rapport om resultat av smitteoppsporing ble innført i 2002. Tall fra slutten av 1990-tallet viste at iblant ble det gjennomført altfor omfattende smitteoppsporinger, mens det rundt andre pasienter (også med positiv direkte mikroskopi) ikke ble foretatt noe i det hele tatt. Klarere anbefalinger i veileder og råd fra TB-koordinatorer bør ha bidratt til at gjennomføringen er blitt bedre, men dette er ennå ikke dokumentert. Folkehelseinstituttet har testet alle tuberkulose-stammer med såkalte «fingeravtrykk-undersøkelser» (RFLP) siden 1994. Flere pasienter med lik stamme tyder på nysmitte, og dette er et nyttig redskap i smitteoppsporingen (Fig. 2) (24).
Smittevern
Smittevern på sykehus fikk større fokus utover 1990-tallet siden en økende andel pasienter hadde resi-stente basiller. Et strengere regelverk kom på plass delvis pga. SARS (severe acute respiratory synd-rome), slik at alle regioner skal ha et minimumsantall senger med luftsmitte (25). Ifølge veileder 2003
148 L U N G E M E D I S I N 3. korr s. 1-394 03-12-12 20:59 Side 148
10
3006-19142-020280_GrimsheiGrafiske-NorskLungemedisin - Front - FB 010 - LowRes_PDF - 12/7/2012 10:31:57 - Black3006-19142-020280_GrimsheiGrafiske-NorskLungemedisin - Front - FB 010 - LowRes_PDF - 12/7/2012 10:31:57 - Cyan3006-19142-020280_GrimsheiGrafiske-NorskLungemedisin - Front - FB 010 - LowRes_PDF - 12/7/2012 10:31:57 - Magenta3006-19142-020280_GrimsheiGrafiske-NorskLungemedisin - Front - FB 010 - LowRes_PDF - 12/7/2012 10:31:57 - Yellow
1 2 3 4 5 5 4 3 2 1 2 3 4 5 5 4 3 2 1
2 3 4 5 5 4 3 2 1 2 3 4 5 5 4 3 2 1
2 3 4 5 5 4 3 2 1 2 3 4 5 5 4 3 2 1
2 3 4 5 5 4 3 2 1 2 3 4 5 5 4 3 2
3006-19142-020280_GrimsheiGrafiske-NorskLungemedisin - Front - FB 010 - LowRes_PDF - 12/7/2012 10:31:57 - Black3006-19142-020280_GrimsheiGrafiske-NorskLungemedisin - Front - FB 010 - LowRes_PDF - 12/7/2012 10:31:57 - Cyan3006-19142-020280_GrimsheiGrafiske-NorskLungemedisin - Front - FB 010 - LowRes_PDF - 12/7/2012 10:31:57 - Magenta3006-19142-020280_GrimsheiGrafiske-NorskLungemedisin - Front - FB 010 - LowRes_PDF - 12/7/2012 10:31:57 - Yellow
Vidar Søyseth, overlege, Lungeavdelingen, Akershus universitetssykehus og professor ved UiO, beskrev den økte forekomsten av astma tidlig i livet hos barn med røykende mødre og har også bidratt til økt kunnskap om astma i aluminiumsindustrien, bronkial hyperreaktivitet og eosinofili hos disse i relasjon til røyking (34–42).
Jakob Boe, tidligere avdelingsoverlege, Lungeavdelingen, Rikshospitalet og professor ved UiO publiserte flere studier om astma (særlig akutt astma), steroidenes metabolisme og medikamenteffek-ter ved astma (43,44).
Roald Bolle, overlege, barneavdelingen, Tromsø Universitetssykehus, med flere artikler om barneastma, inneklimaets betydning, allergi og særlig latexallergi (45,46).
Amund Gulsvik, tidligere avdelingsoverlege og mangeårig professor ved UiB, med drøyt 250 publikasjoner, og en formidabel forskningsinnsats for norsk lungemedisin med oppbygningen av en stor, blomstrende, energisk og internasjonalt meget anerkjent lungeforskningsenhet ved Haukeland universitetssykehus, særlig innenfor epidemiologi. Han har i tillegg til veiledning av en rekke artikler om astma, selv tidlig vært førsteforfatter på artikler om karakterisering av akutte dødsfall ved astma og symptomregistrering ved astma (47,48).
Per Bakke, instituttstyrer ved Institutt for Indremedisin, UiB, overlege, Lungeavdelingen, Haukeland universitetssykehus og professor ved UiB har bidratt med flere artikler om særlig arbeids-relatert astma og evaluering av astmaopplæring (49,50).
Frode Gallefoss, overlege, lungeseksjonen, Sørlandet sykehus og professor ved UiB, har bidratt med evaluering av astmaopplæring (9–12, 51) og var initiativtaker til Nasjonal plan for astmaskoler.
Ernst Omenaas, forskningsleder, Haukeland universitetssykehus og professor ved UiB, astma og tidligere styreleder i Nasjonal plan for astmaskoler med deltagelse i flere internasjonale studier på karakterisering av astma og prediktorer og risikofaktorer for astma og KOLS fra Hordalandsunder-søkelsen (52,53).
Cecilie Svanes, forsker ved Institutt for Indremedisin, UiB, har bidratt til flere store inter-nasjonale epidemiologiske studier på forskjellige risikofaktorer (allergi, husdyr, røyking, overvekt) for astma, bl.a. at barn med astma har over 20 ganger økt risiko for KOLS (54–62).
Leif Bjermer, tidligere avdelingsoverlege, Lungeavdelingen, St. Olavs hospital, Trondheim og professor ved NTNU, nå professor i Lund, Sverige, med nærmere 200 publikasjoner, hvorav nærmere 100 med relasjon til astma, anstrengelsesastma, diverse medikamenteffekter og bronkioalveolær lavage (63–69).
Malcolm Sue-Chu, overlege ved lungeavdelingen, St. Olavs hospital, med flere studier på karakterisering av anstrengelsesastma i relasjon til bronkial hyperreaktivitet (BHR), diverse medika-menteffekter, bronkioalveolær lavage (BAL) og bronkialbiopsier (70–76).
Sigurd Steinshamn, overlege, Lungeavdelingen, St. Olavs Hospital, med studier på medika-menteffekter ved anstrengelsesastma (77,78).
Anne Hildur Henriksen, avdelingsoverlege, Lungeavdelingen, St. Olavs hospital, med studier på astma og anstrengelsesastma, provokasjonstester og nitrogenoksyd (NO)(79–83).
Jan Vilsvik, tidligere overlege, Lungeavdelingen, St. Olavs hospital, Trondheim med flere studier på forskjellige medikamenteffekter ved astma (84–87).
Wenche Nystad, avdelingsdirektør, Nasjonalt folkehelseinstitutt, med studier på barneastma, diagnostikk, atopi og bronkial hyperreaktivitet (88–94).
Per Nafstad, professor, Avd. for samfunnsmedisin, UiO, med studier på barneastma og dens relasjon til allergi, husdyr, infeksjoner, brystmelk og virkninger av passiv røyking (95–103).
Kai Håkon Carlsen, avdelingsoverlege, professor ved Norges idrettshøyskole og UiO, og med
158 L U N G E M E D I S I N 3. korr s. 1-394 03-12-12 20:59 Side 158
Course») som besto av en pakke tiltak med fokus på diagnostikk basert på bakteriologiske prøver, behandling gitt under direkte observasjon, et system for distribusjon av medikamenter og et velfung-erende meldingssystem. Norske myndigheter (Utenriksdepartementet, NORAD) og frivillige organi-sasjoner (Nasjonalforeningen for folkehelsen og Landsforeningen for hjerte- og lungesyke) har vært direkte involvert i dette arbeidet.
Sosial- og helsedepartementet fastsatte en ny tuberkuloseforskrift i 1996, og Helsetilsynet utga en revidert veileder samme år med mer detaljerte råd, begge revidert i tråd med nye internasjonale ret-ningslinjer (9). Norsk forening for lungemedisins Tuberkuloseutvalg hadde allerede ca. 1990 utgitt et klinisk kompendium i tuberkulosediagnostikk- og behandling og spilte en sentral rolle i utviklingen av forskrift og veileder. Veilederen fra 1996 videreførte programmessige råd til helserådspersonell fra de tidligere veilederne og inkluderte i tillegg kliniske råd for spesialister fra kompendiet. I 1998
Sosial- og helsedepartementet fastsatte en ny tuberkuloseforskrift i 1996, og Helsetilsynet utga en revidert veileder samme år med mer detaljerte råd, begge revidert i tråd med nye internasjonale ret-ningslinjer (9). Norsk forening for lungemedisins Tuberkuloseutvalg hadde allerede ca. 1990 utgitt et klinisk kompendium i tuberkulosediagnostikk- og behandling og spilte en sentral rolle i utviklingen av forskrift og veileder. Veilederen fra 1996 videreførte programmessige råd til helserådspersonell fra de tidligere veilederne og inkluderte i tillegg kliniske råd for spesialister fra kompendiet. I 1998