Kommuneoverlegens rolle i kommunen – en balansekunst?
Bettina C. Fossberg
Masteroppgave
Erfaringsbasert master i helseadministrasjon
Avdeling for helseledelse og helseøkonomi, Institutt for helse og samfunn, Det medisinske fakultet
UNIVERSITETET I OSLO
Desember 2019
II
III
Kommuneoverlegens rolle i
kommunen – en balansekunst?
«Altså det er en ganske mangefasettert oppgave og jobb. Og det gjør jo at en god kommuneoverlege også må være litt sånn, like å ha mange baller i luften og være mangefasettert da, ikke sant. Så jeg tenker at det er en viktig jobb og det er nok en vanskelig jobb!»
Kommunal leder
IV
V
Sammendrag
Bakgrunn og problemstilling: Kommuneoverlegerollen har utviklet seg fra de gamle statlige embetslegene og distriktslegene, før funksjonen i 1984 ble overført til kommunen. Fra 2011 ble den en lovpålagt medisinskfaglig rådgiver for hele kommunen – ikke bare helsetjenesten.
Siden da har kommunene fått mer komplekse medisinske oppgaver å løse lokalt, og økt behov for medisinskfaglig ledelse. Jeg ønsket å undersøke hvordan kommuneoverlegerollen ble forstått og utformet i ulike kommuner, hvordan det oppleves å være i rollen, og ulike faktorer som kan fremme og hemme kommuneoverlegens rolleutøvelse.
Metode: Jeg valgte en kvalitativ metode og gjennomførte semistrukturerte intervjuer med fem kommunale ledere og tre fokusgrupper med til sammen 15 kommuneoverleger. Det var god spredning i erfaring, kommunestørrelse og geografi. Dataene ble analysert ved systematisk tekstkondensering, og tolket med inspirasjon fra organisasjonsteori og ledelsesteori.
Resultater: Studien viste at kommuneoverlegene ofte var organisert på nivå to eller lavere, som regel i stab til kommunalsjef helse. Ingen var organisert like under rådmannen. De var fristilt for rådgiverfunksjonen og de fleste var uten formelt lederansvar. De hadde i liten grad tilgang til gode beslutningsarenaer, og det var krevende å få til tverrsektorielt samarbeid.
Kommuneoverlegenes opplevelse av rollen var preget av utenforskap, vanskelig rolleforståelse og stor personavhengighet. De opplevde å stå i en konstant rollekonflikt mellom to ulike identiteter: systemrådgiver og individuell klinisk rådgiver, som dro i ulike retninger, krevde ulik kompetanse og håndterte ulike oppgaver. Kommuneledelsen hadde forventninger om rådgivning inn mot helsetjenestene, og den organisatoriske rammen speilet dette. Slik rådgivning krevde først og fremst klinisk kompetanse, og la ikke til rette for utvikling av samfunnsmedisinsk identitet og kompetanse. Den organisatoriske rammen forhindret dermed god bruk av den samfunnsmedisinske kompetansen. Høy grad av frihet ga den enkelte autonomi, men bidro også til store ulikheter mellom hvordan rollen ble løst og en økt grad av uklarhet om rollen.
Konklusjon: Kommuner og kommuneoverleger kan tilrettelegge for bedre bruk av kommuneoverlegens samfunnsmedisinske kompetanse ved å være mer bevisst rollekonfliktene kommuneoverleger står i.
VI
VII
Forord
Denne masteroppgaven avslutter en spennende epoke som del av kull 32 på det
erfaringsbaserte masterstudiet i helseadministrasjon. Det har vært en utfordrende, lærerik og morsom prosess, med mange nye bekjentskaper og venner. Takk til alle kullinger for noen fantastiske år, særlig til «fersken» gruppa!
Et masterstudium ved siden av full jobb krever knallhard prioritering, så en stor takk må rettes til min familie – for å gi meg støtte, tid og rom til å fullføre studiet og denne masteroppgaven.
Takk til Helge, Ylva, Maren Sofie, Mikkel og Mattis! Dere er den beste heiagjengen!
Takk til arbeidsgiveren min for å legge til rette for deltakelse på studiesamlinger og for fire ukers permisjon til å fullføre oppgaven.
En stor takk til veilederen min, Jan Frich, for gode diskusjoner, nyttige tilbakemeldinger og oppmuntring, slik at masteroppgaven ble en realitet. Og takk til gode forelesere ved MHA studiet som utvidet min kunnskap om ledelse og administrasjon, og fikk meg til å reflektere over egen rolle som leder. Det har inspirerte meg til videre ledelse!
Til slutt vil jeg takke de som gjorde oppgaven min mulig, og det er alle informantene. Takk for at dere delte og ga så mye av dere selv!
Sørumsand, 30.11.19 Bettina Fossberg
VIII
Innholdsfortegnelse
Sammendrag ... V Forord ... VII Innholdsfortegnelse ... VIII Tabelliste ... X
Figurliste ... X
1 Introduksjon ... 1
1.1 Kommuneoverlegerollens utvikling ... 1
1.2 Kommuneoverlegerollens innhold ... 3
1.3 Kommuneoverlegerollens ramme ... 4
1.4 Organiseringens innvirkning på bruk av rollen ... 5
1.4.1 Tilrettelegging for motivasjon ... 6
1.4.2 Tilrettelegging for innflytelse ... 8
1.4.3 Tilrettelegging for makt og autoritet ... 8
1.5 Andre faktorer som påvirker rollen ... 9
1.5.1 Administrasjon vs. ledelse ... 9
1.5.2 Motivasjon ... 10
1.5.3 Rolleforståelse ... 11
1.5.4 Hybriditet ... 11
1.6 Forskningsspørsmål ... 12
2 Metode ... 14
2.1 Design ... 14
2.2 Utvalg ... 14
2.3 Datainnsamling ... 16
2.3.1 Intervjumal ... 16
2.3.2 Praktisk gjennomføring ... 17
2.4 Analyse ... 17
3 Resultater ... 20
3.1 Hvordan er kommuneoverlegen plassert i organisasjonen? ... 20
IX
3.1.1 Organisatorisk plassering ... 20
3.1.2 Fysisk plassering ... 23
3.1.3 Tilrettelegging for tverrfaglig samarbeid ... 24
3.1.4 Oppsummering ... 24
3.2 Hvilke forventninger har ledelsen til kommuneoverlegerollen ... 25
3.2.1 Leder sin kunnskap om kommuneoverlegens kompetanse ... 25
3.2.2 Ledelsens forventninger til rollen ... 26
3.2.3 Oppsummering ... 27
3.3 Hvordan oppleves det å være i rollen? ... 27
3.3.1 Utenforskap ... 28
3.3.2 Vanskelig rolleforståelse ... 30
3.3.3 Viktigheten av personlighet og engasjement ... 33
3.3.4 Oppsummering ... 34
3.4 Hva kan fremme og hemme en god utøvelse av kommuneoverlegerollen? ... 35
3.4.1 Organisatorisk ramme ... 36
3.4.2 Tilgjengelighet ... 37
3.4.3 Forutsetninger hos kommuneoverlegen... 39
3.4.4 Autonomi ... 40
3.4.5 Oppsummering ... 41
4 Diskusjon ... 42
4.1 Oppsummering av funn ... 42
4.2 Diskusjon ... 44
4.2.1 Kommuneoverlegers organisatoriske ramme ... 44
4.2.2 Forventninger til rollen ... 46
4.2.3 Opplevelser av å være i kommuneoverlegerollen ... 48
4.2.4 Fremmere og hemmere av god rolleutøvelse i kommuneoverlegerollen ... 51
4.3 Styrker og svakheter ... 52
4.3.1 Med metoden ... 52
4.3.2 Med utvalget ... 53
4.3.3 Med egen rolle ... 54
5 Konklusjon ... 56
6 Referanseliste ... 58
8 Vedlegg ... 61
X
Tabelliste
Tabell 1: «Sammenhengen mellom Maslows behovsteori og organisasjonsmessige faktorer som motiverer». Hentet fra Jacobsen og Thorsvik sin bok: Hvordan organisasjoner fungerer (15) ... 7
Tabell 2: Oversikt over utvalget av kommuneoverleger i min studie ... 15
Tabell 3: Oversikt over utvalget kommunale ledere i min studie ... 16
Figurliste
Figur 1: Balansen mellom identitet som systemrådgiver og klinisk rådgiver, og ulike faktorer som påvirker denne balansen ... 49
1
1 Introduksjon
Som kommuneoverlege i to mellomstore kommuner på Østlandet har jeg de siste 7-8 årene fulgt utviklingen i kommunens helseutfordringer på nært hold. Statistisk sentralbyrå (1) slår fast at det er en stadig økende andel eldre i befolkningen. Medisinsk-teknologisk utvikling har gjort at flere overlever akutt sykdom og lever lenger med kronisk sykdom (2). Etter
samhandlingsreformen i 2012 (3) er flere oppgaver blitt overført fra spesialisthelsetjenesten til kommunal helsetjeneste. Samtidig skal det drives mer forebyggende og helsefremmende arbeid lokalt (4). Min opplevelse var at dette har ført til et økende behov for medisinskfaglig ledelse i kommunene. Dette støttes blant annet av legeforeningen sin rapport om ledelse av primærhelsetjenesten fra 2017 (2), og to ulike evalueringer av fastlegeordningen fra 2016 (5) og 2019 (6).
Lovverket (7) slår fast at alle kommuner må ha en kommunelege som medisinskfaglig
rådgiver, og rollen er delegert en del myndighet og ansvar gjennom ulike lover og forskrifter.
Denne kommunelegen kan bidra til økt medisinskfaglig kompetanse og ledelse i kommunen, men enhver kommune bestemmer selv hvordan ressursen skal organiseres og hvor stor stillingsressursen skal være. I lys av dette ønsket jeg derfor å se nærmere på hvordan kommuneoverlegerollen ble utformet og forstått i ulike kommuner, og hvordan det ble opplevd å være i rollen.
For å bidra til økt forståelse av kommuneoverlegerollen vil jeg i denne masteroppgaven først gå igjennom rollens historiske utvikling, innholdet i rollen, og den kommunale rammen for rollen. Deretter vil jeg se nærmere på relevant litteratur innenfor organisasjonsteori, ledelse og ledelsespsykologi. Basert på dette vil jeg til slutt formulere mitt forskningsspørsmål.
1.1 Kommuneoverlegerollens utvikling
Legerollen har i alle år hatt et ansvar både for helsen til enkeltindividet og helsen i befolkningen (8). På 1800-tallet var dette grupperettede fokuset først og fremst rettet mot hygiene, bekjempelse av smittsomme sykdommer, oppfølging av karanteneloven og tilsyn med apotek, sinnsyke og helseinstitusjoner. Slike oppgaver ble kalt offentlige gjøremål. I 1860 bidro den nye sundhetsloven til at ble det opprettet lokale sunnhetskommisjoner rundt om i landet, ledet av embetslegen. Embetslegen var kliniker i tillegg til å ivareta offentlige
2 gjøremål, og kan sees på som den første forløperen til kommuneoverlegerollen vi har i dag. I 1912 ble embetsstyret avviklet, og byttet med et hierarkisk oppbygd legevesen hvor
distriktslegen var statens ytterste ledd i kommunen (9). Distriktslegen var som sin forgjenger kliniker og ivaretok samtidig ulike grupperettede oppgaver, som nå ble kalt offentlige
legeforretninger. Distriktslegen jobbet i kommunen men var ansatt i staten, i direkte linje under fylkeslegen. På begynnelsen av 1980-tallet var det et ønske om å samle ansvaret for de lokale helsetjenestene ett sted, for en mer helhetlig tjeneste. Lov om helsetjenesten i
kommunene ble iverksatt i 1984, og her ble distriktslegen fratatt sin tittel og sin tilknytning til staten og overført til kommunen (9). Dette var tilblivelsen av den kommuneoverlegerollen vi kjenner i dag.
I kjølevannet av omleggingen fra statlig distriktslege til kommunalt ansatt kommuneoverlege, opplevde kommuner sviktende rekruttering til kommuneoverlegestillinger i hele landet. Dette var tema i flere sentrale styringsdokument rundt 2000-tallet og ble grundig diskutert i en egen rapport fra Helsedirektoratet i 2008 kalt: Utvikling av kommunelegefunksjonen (9). Her ble det konkludert med at både samfunnsutviklingen, men også direkte forhold knyttet til stillingen var årsak til sviktende rekruttering. Spesielt ble det nevnt uklare og omfattende arbeidsoppgaver som ikke var i tråd med ressursene som var avsatt, og kommunens
organisering og manglende tilrettelegging for kommuneoverlegens funksjoner med nødvendig tilgjengelighet og støttefunksjoner. Rapporten beskrev både en rolle og et fag
(samfunnsmedisin) i krise. Tall fra Norsk samfunnsmedisinsk forening (10) bekrefter den beskrevne krisen, og viser at antall godkjente spesialister lå mellom tre og fem per år i perioden 1999-2011. Fra 2012 ble det imidlertid en gradvis økning, og de siste tre årene har det vært i gjennomsnitt 27 nye spesialister per år. Faget er allikevel preget av høy median alder blant yrkesaktive spesialister (10), så det vil være stort behov for nye spesialister de nærmeste årene for å fylle opp samfunnsmedisinske roller som blant annet kommuneoverlege.
Den lovpålagte rollen som kommunelege og medisinskfaglig rådgiver har i kommunene stort sett betegnelsen kommuneoverlege (7). Det finnes imidlertid noen andre titler som også benyttes på denne rollen. I bydeler kalles rollen for bydelsoverlege, og en alternativ tittel til kommuneoverlege i en kommune er kommunelege I. Ansvaret og myndigheten tillagt kommunelegen i lovverket kan også delegeres mellom flere leger, særlig i større kommuner, da med titler som smittevernlege, kommunelege II eller bare kommunelege. Disse har
imidlertid da et smalere fokus enn den tradisjonelle kommuneoverlegerollen, som skal ivareta
3
alle områdene. I det følgende vil jeg kun bruke begrepet kommuneoverlege om den øverste medisinskfaglige rådgiveren i kommuner, som tilsvarer bydelsoverlege og kommunelege I.
1.2 Kommuneoverlegerollens innhold
Kommuneoverlegen har sin faglige base innenfor samfunnsmedisinen. Faget
samfunnsmedisin omhandler som navnet antyder skjæringspunktet mellom medisin og
samfunn. Fokuset er på befolkningen som helhet eller grupper i befolkningen, i motsetning til individfokuset i den mer tradisjonelle kliniske medisinen. Det befolkningsrettede,
samfunnsorienterte legearbeidet har hatt mange navn opp igjennom tidene: fra offentlige gjøremål, offentlige legeforretninger, offentlig legearbeid, og sosialmedisin, til begrepet samfunnsmedisin oppsto for første gang på 1970-tallet (11). Endringer både i begrep og oppgaver speiler hvordan samfunnsmedisinen har utviklet seg i takt med samfunnet. Etter at distriktslegeordningen ble avviklet, ble de fleste samfunnsmedisinske oppgavene liggende i kommunen og hovedtyngden av samfunnsmedisinen ligger fortsatt her (8). Allikevel er det viktig å presisere at samfunnsmedisin utøves på alle nivåer i samfunnet: i internasjonale organisasjoner, statlige organer, helseforetak, fylket, og på kommunalt nivå.
På kommunalt nivå er det kommuneoverlegen som er bærer av faget, og innholdet i rollen er preget av innholdet i samfunnsmedisinen. Ut i fra dagens oppbygning av
spesialistutdanningen i samfunnsmedisin (12) er viktige temaer i faget: smittevern, miljørettet helsevern, helsefremmende og forebyggende arbeid, kvalitetsarbeid og tilsyn, ledelse og administrasjon, helserett og saksbehandling, metodekunnskap, helseberedskap, rådgivning og kommunikasjon, og internasjonal helse. Basert på innholdet i samfunnsmedisin og de ulike oppgavene og myndigheten som er pålagt kommunelegerollen gjennom lovverket, blir rollen ofte delt inn i tre hoveddeler (9):
1. Lokal helsemyndighet: myndighetsutøvelse, godkjenningsinstans, og meldingsinstans.
a. Kommuneoverlegen har direkte myndighet i lov og forskrift innenfor
smittevern, miljørettet helsevern, helsemessig beredskap, psykisk helsevern og skadedyrbekjempelse. Den lokale helsemyndigheten har også ansvar for å godkjenne
4 b. Lokal helsemyndighet har godkjenningsansvar for en del tiltak og ordninger
blant annet innenfor miljørettet helsevern og smittevern, samt godkjenninger av læringsmål i utdanningsordning for leger (LIS1 og LIS3).
c. Lokal helsemyndighet (kommuneoverlegen) er mottaker av en del meldinger med medisinskfaglig innhold, blant annet dødsmeldinger, varsling og melding innenfor smittevern, og meldinger etter tuberkuloseprogrammet.
2. Medisinskfaglig rådgiver: etter helse- og omsorgstjenesteloven er kommunelegen kommunens øverste medisinskfaglige rådgiver. Denne rådgivningen gjelder både i enkeltsaker og på systemnivå, innad i kommunal administrasjon og ut til befolkningen.
3. Administrasjon: kommuneoverlegen har i de fleste kommuner ulike administrative oppgaver, ofte i forbindelse med oppfølging av fastlegene.
1.3 Kommuneoverlegerollens ramme
Alle kommuner skal jamfør § 5-5 i helse- og omsorgstjenesteloven (7) ha én eller flere kommuneleger til å utføre de oppgaver som er tillagt kommunelegen i lov eller instruks.
Allikevel står kommunene fritt til å bestemme sin egen administrasjonsordning og dermed også hvordan kommuneoverlegen skal organiseres. Dette har ført til stor lokal variasjon både i stillingsstørrelse og i hvor stillingen er plassert i organisasjonen (5). Stillingsstørrelsen til kommuneoverleger varierer fra rundt 20% til 100%, ofte avhengig av størrelsen på
kommunen. Deltidsstilling som kommuneoverlege kan være kombinert med andre legeroller, enten innad i kommunen i fast stilling, som selvstendig næringsdrivende fastlege i eller utenfor kommunen, eller i en annen legerolle utenfor kommunen. En særavtale mellom legeforeningen og KS (13) anbefaler ikke kommuneoverlegestillinger mindre enn 40%, allikevel kom det frem i en rapport fra 2016 (5) at stillingsbrøken som er avsatt til rollen mange steder er underdimensjonert.
Plassering av kommuneoverlegerollen i organisasjonen varierer også mellom kommuner (2).
Alle kommuner har en grunnleggende demokratisk struktur med inndeling av politisk og administrativ side. Den politiske siden består av folkevalgte politikere i kommunestyret, og ledes av ordføreren. Kommunestyret er øverste beslutningsmyndighet i kommunen. Den administrative siden ledes av rådmannen, og har en hierarkisk struktur med kommunalt ansatte fagpersoner som følger opp de politiske vedtakene gjort av kommunestyret og sørger for daglig drift av alle kommunale tjenester og enheter. Administrasjonen vil som regel
5
inndeles horisontalt etter fagområder (sektorer) og vertikalt etter ulike ledernivåer. På øverste nivå, nivå 1, sitter rådmannen sammen med lederne for sektorene i kommunen. Disse
betegnes ofte kommunalsjefer eller kommunaldirektører, og inngår i rådmannens ledergruppe.
Ved siden av ledergruppen kan rådmannen også ha en stab, gjerne med jurist,
kommunikasjonsrådgiver eller andre rådgivere. Disse er da direkte underlagt rådmannen på nivå 1, men ikke nødvendigvis del av ledergruppa. Under rådmannsnivået kan det være flere ledernivåer, som oftest avhengig av størrelsen på kommunen. I vertikal linje representerer ledernivåene et nytt administrativt nivå, og i horisontal linje vil det innenfor hvert enkelt administrative nivå bli flere ledere og ansatte jo lenger ned i organisasjonen man kommer.
Ledere på samme administrative nivå møtes som regel til egne ledersamlinger, noen ganger på tvers av fagområdene.
Kommuneoverlegen kan plasseres hvor som helst i denne administrative organisasjonen, enten som ansatt eller leder i den vertikale linja, eller som rådgiver i stabsfunksjon til noen av lederne i linja. I en linjelederfunksjon vil det følge administrativt ansvar og myndighet. I en stabsfunksjon er det mindre administrativt ansvar, men også lite myndighet. Dette kan vanskeliggjøre påvirkning og ledelse. I den gamle kommunehelsetjenesteloven sto det at kommunelegen skulle være medisinskfaglig rådgiver for helsetjenesten, og rollen ble derfor ofte plassert der. I helse- og omsorgstjenesteloven fra 2011 (7) ble dette imidlertid endret til medisinskfaglig rådgiver for kommunen. Det var i tråd med helhetstenkningen i
samfunnsmedisin og i folkehelsearbeidet, noe som også ble synliggjort i folkehelseloven fra 2012 (3) hvor et av de sentrale prinsippene var «helse i alt vi gjør». Endringen la en
forventning om at kommuneoverlegen skulle gi råd til alle sektorene i kommunen. I 2017 beskrev imidlertid legeforeningen at den kommunale ledelsens ønske om medvirkning fra kommuneoverlegen varierte betydelig, og det fantes få incentiver i kommunene til å prioritere folkehelsearbeid (2).
1.4 Organiseringens innvirkning på bruk av rollen
Ulike organisasjonsteorier kan være med å forklare hvordan kommunens organisering av kommuneoverlegen kan påvirke bruken av denne ressursen. I følge typologien til Mintzberg (14) vil det i utgangspunktet være vanskelig å plassere en høykompetent kommuneoverlege i kommuneorganisasjonen. Mintzberg mente at det fantes et sett med grunnleggende
organisatoriske elementer som alle organisasjoner er bygd opp av. Disse elementene satt han
6 sammen til fem grunnleggende organisasjonstyper: enkel struktur, maskinbyråkrati,
profesjonellbyråkrati, divisjonalisert struktur, og adhockrati. For å opprettholde effektiv og god produksjon måtte organisasjonen ta hensyn til sin grunnleggende struktur, og ikke forrykke balansen mellom de ulike elementene. Kommunen er et typisk eksempel på et maskinbyråkrati. Dette kjennetegnes ved å være hierarkisk, med standardiserte
arbeidsmetoder, både horisontal og vertikal spesialisering, lite trening og indoktrinering, mye formaliteter og byråkrati, enkle og stabile miljøer, flere ledernivåer og ekstern ledelse. De fleste leger kommer imidlertid fra profesjonellbyråkratier som er preget av høykompetente ansatte, standardisering av ferdigheter, mye horisontal spesialisering, mye trening og indoktrinering, lite formaliteter og byråkrati, stabile men komplekse miljøer, færre
ledernivåer, og stor autonomi til de profesjonelle ansatte. Ved å plassere en kommuneoverlege i det Mintzberg ville karakterisere som et maskinbyråkrati, vil man risikere å forstyrre
balansen i organisasjonen og dermed redusere effektiviteten.
1.4.1 Tilrettelegging for motivasjon
En viktig oppgave i alle organisasjoner er å legge til rette for motivasjon hos de ansatte. Flere studier innenfor organisasjonsteorien sier at motivasjon hos den ansatte er viktig for økt effektivitet (15). Ansatte som er motivert yter bedre. Dette gjelder også kommuneoverleger.
For å skape motivasjon hos den ansatte er det ulike grep organisasjonen kan gjøre. Blant annet peker Jacobsen og Thorsvik (15) på en modell kalt: «ferdigheter-motivasjon-muligheter». Her poengteres det at organisasjoner må tilegne seg ansatte med rett kompetanse og legge til rette for videre kompetanseutvikling. Videre bør de ansatte motiveres, og få muligheter til å bidra til at organisasjonen når sine mål. Ved ansettelse av kommuneoverleger har det vært vanlig å etterspørre samfunnsmedisinsk kompetanse, men med bakgrunn i lav rekruttering er det ikke alltid legen har dette ved tiltredelse. Det legges imidlertid stort sett til rette for spesialisering i samfunnsmedisin etter tiltredelse.
Tilrettelegging for spesialisering vil av de fleste kommuneoverleger oppleves som en
belønning. Ulike belønningssystemer er den vanligste måten å legge til rette for motivasjon på (15). For at et belønningssystem skal fungere må den ansatte ønske seg belønningen, det må være en sammenheng mellom innsatsen og resultatet som oppnås, og til slutt en tydelig kobling mellom resultatet og belønningen. Dette kalles for motivasjonsformelen i
forventningsteori (15). Generelt antas det at mennesker ofte ønsker seg ting som tilfredsstiller
7
deres behov. Maslows (16) behovsteori er blant de mest refererte og innflytelsesrike teoriene innenfor litteraturen. Den sier at mennesket har fem grunnleggende behov: fysiologiske behov, sikkerhetsbehov, sosiale behov, behov for anerkjennelse og behov for selvrealisering.
Jacobsen og Thorsvik kobler i sin bok «Hvordan organisasjoner fungerer» (15) sammen Maslows behovsteori og organisasjonsmessige faktorer som motiverer i en egen tabell (figur 1). Jo flere av behovene som dekkes gjennom organisering av jobbhverdagen, jo høyere motivasjon hos den ansatte. Som organisasjon bør kommunen være bevisst på dette.
Maslows behovsnivå Organisasjonsmessige faktorer som motiverer
Behovstilfredstillelse
Fysiologiske behov Lønn
Arbeidstidsbestemmelser
Materielle goder
Balanse mellom arbeid og fritid
Sikkerhetsbehov Arbeidsforhold Fast ansettelse
Sikker arbeidsplass
Sosiale behov Arbeidsgrupper
Medarbeiderorientert ledelse
Tilhørighet
Behov for anerkjennelse Tilbakemelding på arbeid Tittel og posisjon
Status og prestisje
Behov for selvrealisering Utfordrende oppgaver
Mulighet til å være kreativ og til å gjøre ting bedre
Personlig utvikling Avansement
Gleden av å prestere
Tabell 1: «Sammenhengen mellom Maslows behovsteori og organisasjonsmessige faktorer som motiverer». Hentet fra Jacobsen og Thorsvik sin bok: Hvordan organisasjoner fungerer (15)
At forhold ved arbeidsplassen og oppgavene man får tildelt påvirker motivasjonen støttes også av Hertzberg (15) og hans forskning omkring trivsel på arbeidsplassen fra 1960-tallet.
Hertzberg konkluderte med at ansattes tilfredshet eller motivasjon i jobben var sterkt knyttet til hvordan de oppfattet arbeidsoppgavene, mens mistrivsel oftere var knyttet til
arbeidsmiljøet. Han kalte forhold som fremmet tilfredshet for motivasjonsfaktorer, og
negative forhold ved arbeidsmiljøet for hygienefaktorer. Fravær av motivasjonsfaktorer førte ikke nødvendigvis til dårligere motivasjon, men tilstedeværelse av dem bidro til økt
motivasjon. Det samme var gjeldende for hygienefaktorene hvor fravær av hygienefaktorer ikke nødvendigvis førte til økt trivsel, men tilstedeværelse av dem førte til mistrivsel. Dette bekrefter at arbeidsoppgaver, mestring, faglige utfordringer og utviklingsmuligheter er sentralt for motivasjonen til den enkelte (15).
8
1.4.2 Tilrettelegging for innflytelse
Nærmeste leder er sentral i å bidra til gode arbeidsforhold som legger til rette for motivasjon og god bruk av rollen, men for å kunne påvirke rollen positivt må en leder ha innflytelse.
Fielder (19) utviklet en av de mest innflytelsesrike teoriene om hvordan ledere skaper
innflytelse hos sine ansatte, og mente innflytelse bygget på sosiale relasjoner. Han viste til tre faktorer, i prioritert rekkefølge, som var av betydning for lederens rolle og mulighet til å påvirke ansatte:
1. Forholdet mellom leder og medarbeider: handler om i hvilken grad lederen er akseptert av medarbeideren, og hvor godt samarbeidsklimaet er dem imellom.
2. Oppgavestruktur: i hvilken grad er oppgavene tydelige, målbare og løsbare for medarbeideren.
3. Stillingsmakt: den formelle autoriteten som lederen har overfor medarbeideren.
Måles ofte ved i hvilken grad leder kan sanksjonere eller belønne medarbeideren.
Alle tre faktorene vil kunne være oppfylt i varierende grad avhengig av situasjonen, og de ulike kombinasjonsmulighetene gir ulik grad av innflytelse. I følge Fielder er dette viktig å være oppmerksom på, da ulik grad av innflytelse fordrer ulike lederstiler. I situasjoner der leder enten har stor grad av innflytelse eller lav grad av innflytelse, mener Fielder at oppgaveorientert ledelse vil være best. Denne lederstilen preges av en autoritær leder som beholder beslutningsmyndigheten selv. I situasjoner hvor leder verken har stor eller liten innflytelse, men noe midt imellom, vil det ifølge Fielder lønne seg med relasjonsorientert ledelse. Denne lederstilen er preget av mer gjensidighet, delegering og involvering av ansatte i beslutningene. For å utøve god ledelse av kommuneoverlegen og skape motivasjon, bør derfor kommunal leder være bevisst disse tre faktorene og ulike lederstiler.
1.4.3 Tilrettelegging for makt og autoritet
En siste måte organisasjoner kan legge til rette på er gjennom å skape anerkjennelse og
autoritet for kommuneoverlegerollen. Makt og autoritet kan være viktig for å få gjennomslag i en rådgiverrolle uten myndighet. Makt utøves i relasjoner, og kan defineres som en persons evne til å overvinne motstand for å oppnå et ønsket mål eller resultat (17). Hvis det ikke er uenighet er det heller ikke behov for makt. Jacobsen og Thorsvik (17) påpeker at makt ofte er knyttet til spesialisert kunnskap, og følger det profesjonelle hierarkiet i et fagfelt. For å kunne utøve makt må den spesialiserte kunnskapen anerkjennes, ellers vil ikke den som utsettes for
9
maktbruken oppfatte det som legitimt. Dette kalles også autoritet. Autoritet er noe den underordnede gir til den som utøver makten, og som sørger for at maktbruk aksepteres selv om man er uenig (17). Autoritet deles ofte inn i legal autoritet (utspring i lover og regler), tradisjonell autoritet (fordi det alltid har vært sånn), karismatisk autoritet (fordi man ønsker å følge) og profesjonell autoritet (basert på formell kunnskap).
En kommuneoverlege har legal autoritet i sin myndighetsutøvelse, og profesjonell autoritet i sin rådgivningsfunksjon. Kommunen kan fremme eller hemme slik autoritet og makt gjennom posisjonen kommuneoverlegerollen får i organisasjonen, hvilke typer oppgaver den blir delegert, og hvilke beslutningsarenaer den slipper til på (17). Strukturen og kulturen i en organisasjon vil alltid favorisere enkelte grupper eller ansatte, på bekostning av andre.
Jacobsen og Thorsvik (17) kaller dette for systemisk makt. For god utnyttelse av kommuneoverlegeressursen bør kommuner derfor være bevisst sin systemiske makt og hvilken autoritet og legitimitet de gir kommuneoverlegerollen gjennom sin organisering.
1.5 Andre faktorer som påvirker rollen
På samme måte som organisasjonsteori kan si noe om hvordan kommuner kan legge til rette for god bruk av sin kommuneoverlegeressurs, kan teorier om ledelse og ledelsespsykologi si noe om ulike faktorer som kan påvirke rollen og opplevelsen av å være rollen. Temaer som administrasjon og ledelse, motivasjon, makt, rolleforståelse og hybriditet er særlig aktuelle.
1.5.1 Administrasjon vs. ledelse
En kommuneoverlege er som regel leder for fastlegene, men har ikke alltid de administrative oppgavene som følger med lederrollen. I ledelsesteorien har det vært vanlig å skille ledelse og administrasjon som to ulike prosesser og roller. Administrasjon er å få løst oppgavene med produksjon som endemål, mens ledelse handler om å påvirke innsatsvilje og samarbeid mot et felles mål (18). Jacobsen og Thorsvik (19) lister opp ulike trekk ved administrasjon og
ledelse: Administratorene planlegger, løser problemer, skaper balanse, og er rasjonelle.
Ledere derimot, har visjoner, motiverer, inspirerer, bruker intuisjon, og skaper endring.
Zaleznik (20) argumenterer for at administratorer og ledere krever helt ulike egenskaper, ofte motsatte, noe som utfordrer ideen om at én person skal kunne utføre både ledelse og
administrasjon på en god måte. Mintzberg (21) sier imidlertid at enhver leder har både
10 administrative oppgaver og lederoppgaver, og må bruke ulike sider av seg selv i ulike
situasjoner. Han definerer 10 ulike roller som ledere går inn og ut av avhengig av situasjonen, og som sammen danner en helhet. En slik forståelse passer godt til kommuneoverlegerollen, basert på de mange ulike oppgavene og rollene som stillingen har. Allikevel er det nyttig å være bevisst skillet mellom lederansvar og administrativt ansvar, da dette ofte er delt for kommuneoverlegerollen.
1.5.2 Motivasjon
Selv om samfunnsmedisinen har et gruppefokus, innebærer rollen som kommuneoverlege både rådgivning på individnivå (i vanskelige enkeltsaker) og på systemnivå. Balansen mellom disse to nivåene var beskrevet som utfordrende i rapporten om kommuneoverlegefunksjonen fra 2008 (9). Hvilke oppgaver man velger å løse, avhenger av den indre motivasjonen man har for å utføre oppgaven. Indre motivasjon trigges av følelser, som å gjøre noe meningsfullt, utvikle seg som menneske, eller få brukt mange sider av seg selv (15). I følge teorien til Deci og Ryan (22) om selvbestemmelse (self-determination theory) vil mennesker særlig trekkes mot aktiviteter som tilfredsstiller tre grunnleggende psykologiske behov som fremmer indre motivasjon: autonomi, kompetanse og sosial tilhørighet. Aktiviteter som påvirker disse behovene negativt vil man holde seg borte fra.
Basert på dette vil en kommuneoverlege trekkes mot oppgaver som gir følelsen av å kunne utøve innflytelse (autonomi), oppleve mestring (kompetanse) og et fellesskap hvor man er verdsatt (sosial tilhørighet). Hvis oppgavene ikke gir slike følelser, vil kommuneoverlegen etter hvert orientere seg mot andre oppgaver som tilfredsstiller disse behovene. For
kommuneoverleger betyr dette at hvis rådgivning på individnivå gir mer innflytelse, mestring og sosial tilhørighet enn rådgivning på systemnivå, vil de ifølge Deci og Ryan (22) trekkes mot enkeltsakene på bekostning av systemrådgivningen og motsatt. Flere studier har vist at leger utvikler en sterk profesjonsidentitet i løpet av sin utdanning, som er tett knyttet opp til klinisk kompetanse (23). I enkeltsaker er særlig klinisk kompetanse viktig, og
kommuneoverlegerollen har ofte stor innflytelse. Kommuneoverleger vil derfor kunne trekkes mot individrettet rådgivning i enkeltsaker for å få tilfredsstilt sine psykologiske behov. En slik dreining vil imidlertid skje på bekostning av mer typisk samfunnsmedisinsk rådgivning på systemnivå, vil det vanskeliggjøre en identitetsbygging i den samfunnsmedisinske,
11
administrative rollen. Spehar og medarbeidere (23) fant at leger som holdt på sin kliniske identitet når de gikk inn i administrative roller, vanskeliggjorde denne overgangen.
1.5.3 Rolleforståelse
Rollen som kommuneoverlege er i utgangspunktet rent administrativ. Dette innebærer for alle leger et brudd med den kliniske legerollen som blir vektlagt i medisinstudiet. Flere studier har vist at leger først og fremst identifiserer seg med behandlerne i helsevesenet, ikke med de administrative lederne (24, 25). Mountford og Webb (24) har pekt på flere negative incentiver for leger som tar på seg administrative lederstillinger. For det første vil de fleste leger tenke at verdien av ledelse er mindre enn den umiddelbare og tydelige verdien av å utføre pasientrettet klinisk arbeid. Det er ofte lite anerkjennelse fra kolleger hvis man slutter med klinisk arbeid, og lønningene er ofte lavere enn for kliniske stillinger. Mangel på anerkjennelse blant kolleger for leger som velger bort klinisk arbeid var også tema i et innlegg i Tidsskriftet senest november 2019 (26), og gir et bilde av hvor dypt den kliniske identiteten sitter selv i dag. Å tre inn i ledelse går på bekostning av den «egentlige» rollen som kliniker, og mange leger vil føle at de beveger seg inn i et fagområde (ledelse) hvor de har lite kompetanse (24).
Det er vist at leger med klinisk bakgrunn opplever at dere identitet som fagperson settes på spill, og at de mister noe av sin faglige autoritet når de trer inn i administrative roller (27, 28).
Dette er viktig å være oppmerksom på for både kommuner og kommuneoverleger, særlig i den første tiden som kommuneoverlege. Mange som trer inn i kommuneoverlegestillinger har erfaringer som klinikere, og flere fortsetter å være klinikere ved siden av i
kombinasjonsstillinger. Dette gjør det utfordrende for legen å skulle skape en ny identitet som kommuneoverlege (23), noe som er nødvendig for å kunne yte godt i rollen.
1.5.4 Hybriditet
Å ta på seg en administrativ lederrolle, som kommuneoverlegerollen, med en klinisk identitet i bunn har av forskere blitt kalt «hybrid ledelse» (23, 27, 29, 30, 31). Dette bygger på at det er to ulike identiteter og to ulike logikker som må forenes i lederen. En vellykket hybridleder klarer å sjonglere og kombinere det beste fra disse to identitetene og logikkene i sin ledelse (23). Men hybridledelse er en dobbeltrolle, som kan være utfordrende for den som innehar den i forhold til identitet og rollekonflikt (30). De to rollene drar i ulike retninger. Flere studier de senere årene har vist at leger som står i slike hybridroller responderer ulikt på denne
12 sprikende identiteten og rollekonflikten (23, 29). Noen går helt inn i den nye rollen som administrator, andre holder på en hybridrolle og balanserer denne, mens noen forblir i sin gamle kliniske rolle selv om de har en administrativ stilling (29). Dette er viktig å være
oppmerksom på i kommuneoverlegerollen. For å få til en vellykket overgang fra én rolle til en annen, eller bli stående i en hybridrolle, må både indre motivasjon trigges hos den enkelte og organisasjonen må legge til rette gjennom sin struktur. Spehar og medarbeidere (23) fant i en studie om hybridledelse i sykehus at de fleste leger holdt på sin profesjonsidentitet når de gikk inn i administrative roller. De som allikevel var positive til lederrollen følte de fikk autonomi, påvirkningskraft og mestret sine oppgaver. Å legge til rette for tilfredstillelse av slike behov er derfor viktig for en vellykket overgang til ny rolle som administrator og leder. Dette underbygges også i andre studier, blant annet en studie av Berg og medarbeidere fra 2017 (25).
1.6 Forskningsspørsmål
Ledelsespsykologi og ledelsesteori viser at ulike forhold ved kommuneoverlegerollen kan ha innvirkning på motivasjon, mestring og rolleforståelse hos den enkelte. Samtidig kan
organisatoriske faktorer som ledelse, mengden og type oppgaver, og plassering av rollen ha stor betydning for hvordan kommuneoverlegerollen blir brukt. Kommuneoverlegerollen har en spesiell historie, utviklet fra en lang tradisjon av statlige ansatte leger i
kombinasjonsstillinger før den plutselig ble omgjort til en kommunal stilling i 1984, med svært varierende organisatoriske rammer i ulike kommuner. I en tid med økt behov for medisinskfaglig ledelse ønsket jeg derfor å se nærmere på hvordan kommuneoverlegerollen ble brukt i kommuner. For å utforske dette nærmere og fange opp både organisatoriske faktorer og opplevelser av å være i rollen, formulerte jeg ett forskningsspørsmål (hovedproblemstilling) med tre underpunkter (underproblemstillinger):
Hovedproblemstilling:
Hvordan er kommuneoverlegerollen forstått og utformet i ulike kommuner?
Underproblemstillinger:
1. Hvilke forventninger og oppfatninger har kommunal ledelse til kommuneoverlegerollen?
2. Hvordan opplever kommuneoverleger å være i rollen?
13
3. Hva hemmer og hva fremmer kommuneoverlegens rolleutøvelse?
14
2 Metode
2.1 Design
Målet med studien var å lære noe mer om hvordan ulike kommuner forsto og utformet sin kommuneoverlegerolle, og hvordan kommuneoverlegene selv opplevde å være i rollen. Til slike formål er ofte kvalitative studier best egnet (32). Jeg valgte derfor å gjøre en kvalitativ studie med intervjuer av kommuneoverleger, og kommunale ledere for kommuneoverleger.
Kommuneoverlegens rolle har vært diskutert og debattert både på nasjonalt nivå og i
samfunnsmedisinske kretser. Det er et tema mange kommuneoverleger engasjerer seg i. Som kommuneoverlege selv hadde jeg god tilgang på grupper av kommuneoverleger gjennom ulike samfunnsmedisinske nettverk, og gjennom kurs arrangert av Norsk samfunnsmedisinsk forening (Norsam). Jeg valgte derfor å samle kommuneoverleger i fokusgrupper, slik at jeg både kunne få kunnskap om den enkeltes opplevelser men også diskusjoner og refleksjoner på tvers i gruppa. For å intervjue kommunale ledere valgte jeg å gjøre semi-strukturerte
individuelle intervjuer. Jeg visste ikke om eller hvor godt temaet var diskutert blant kommunale ledere, så da egnet individuelle intervjuer seg bedre for å gi tid og rom til å reflektere over problemstillingen.
2.2 Utvalg
For å få et godt grunnlag til studien var det ønskelig med et bredt utvalg. Gjennom mitt samfunnsmedisinske nettverk fikk jeg tilgang til to kommuneoverlegegrupper i to ulike fylker. Disse besto av henholdsvis fem og seks personer. Det ene nettverket hadde svært erfarne kommuneoverleger, det andre nettverket hadde en blanding av erfarne og uerfarne. I tillegg sendte jeg ut henvendelse til kommuneoverleger som var kursdeltakere på et kurs i spesialisering i samfunnsmedisin arrangert av Norsam, og spurte om noen kunne tenke seg å delta i en fokusgruppe. På dette kurset fikk jeg samlet fire kommuneoverleger i en
fokusgruppe, de fleste ganske ferske. De representerte kommuner spredt over hele Sør- og Østlandet.
Totalt sett ble 15 kommuneoverleger intervjuet i fokusgrupper, 10 kvinner og 5 menn.
Kommunen de jobbet i ble kategorisert etter innbyggertall i små (< 4.999), mellomstore (5.000 – 19.999) og store (> 20.000). Det var kommuneoverleger fra to små, fire mellomstore
15
og ni store kommuner i utvalget. Erfaring som kommuneoverlege ble også etterspurt, og inndelt etter liten (< 5 år), medium (5-10 år) og lang (>10 år). Av kommuneoverlegene i utvalget hadde fire liten erfaring, fem hadde medium erfaring, og seks hadde lang erfaring. De fleste kommuneoverlegene, uavhengig av kommunestørrelse og egen erfaring, var plassert på nivå to i kommunen. Stillingsstørrelse varierte fra 20 % til 100 %. Se figur 2.1.
Kjønn Erfaring Kommune-størrelse Stillingsnivå Stillings-størrelse
1 Mann 5-10 år 5.000 – 19.999 Nivå 2 80 %
2 Kvinne 5-10 år > 20.000 Nivå 2 100 %
3 Kvinne >10 år > 20.000 Nivå 2 100 %
4 Mann >10 år > 20.000 Nivå 2 80 %
5 Kvinne < 5 år > 20.000 Nivå 3 50 %
6 Kvinne < 5 år > 20.000 Nivå 2 40 %
7 Kvinne < 5 år < 4.999 Nivå 2 40 %
8 Kvinne 5-10 år 5.000 – 19.999 Nivå 2 50 %
9 Mann < 5 år 5.000 – 19.999 Nivå 2 50 %
10 Kvinne >10 år > 20.000 Nivå 4 70 %
11 Kvinne 5-10 år > 20.000 Nivå 2 100 %
12 Mann >10 år < 4.999 Nivå 2 50 %
13 Kvinne 5-10 år > 20.000 Nivå 2 80 %
14 Mann >10 år 5.000 – 19.999 Nivå 2 20 %
15 Kvinne >10 år > 20.000 Nivå 4 100 %
Tabell 2: Oversikt over utvalget av kommuneoverleger i min studie
De kommunale lederne ble rekruttert via snøballmetoden for å sikre et strategisk utvalg med størst mulig bredde. Én kommunal leder ble valgt fordi hun jobbet i en nabokommune. De andre fire lederne ble valgt ut med utgangspunkt i de kommunene de jobbet i. Av de
kommunene som var representert i fokusgruppene ble fire kommuner plukket ut, med hensyn til spredning i kommunestørrelse og geografi. Lederne i disse kommunene ble så kontaktet på e-post, og forespurt om de ønsket å la seg intervjue. Informasjonsskriv om studien var da vedlagt. Alle lederne takket ja til å delta. Fire av lederne var kommunalsjefer på nivå rett under rådmannen, én var enhetsleder på nivå under kommunalsjef. Alle fem var kvinner. Det ble brukt de samme inndelingene i forhold til kommunestørrelse og erfaring, og da kom én leder fra en liten kommune, to ledere fra mellomstore kommuner og to ledere fra store kommuner. To ledere hadde liten erfaring som leder for kommuneoverlegen, to hadde
medium erfaring og én hadde lang erfaring. Av fagbakgrunn så var to av lederne sykepleiere i bunn, én var statsviter, én jurist, og én fysioterapeut. Se figur 2.2 for oversikt over utvalget av kommunale ledere.
16
Kjønn Erfaring Kommune-
størrelse
Stilling Fagbakgrunn Nivå
1 Kvinne < 5 år > 20.000 Kommunalsjef helse Jurist Nivå 1
2 Kvinne >10 år 5.000 – 19.999
Enhetsleder helsetjenesten Fysioterapeut Nivå 2 3 Kvinne 5-10 år > 20.000 Kommunaldirektør helse Sykepleier Nivå 1 4 Kvinne 5-10 år 5.000 –
19.999
Kommunaldirektør helse Statsviter Nivå 1 5 Kvinne < 5 år
< 4.999 Kommunalsjef helse Sykepleier Nivå 1 Tabell 3: Oversikt over utvalget kommunale ledere i min studie
2.3 Datainnsamling
Prosjektskisse ble sendt til NSD 11.11.2018, sammen med utarbeidede intervjumaler (vedlegg 1 og 2) og informasjonsskriv (vedlegg 3 og 4). Vurdering fra NSD med godkjenning av igangsettelse ble gitt 26.11.2019 med prosjektnummer 757741 (vedlegg 5).
2.3.1 Intervjumal
For å sikre at de relevante temaene ble gjennomgått i intervjuene så ble det utarbeidet en mal for intervjuene. Det var noen overordnede praktiske spørsmål som var like til både
kommuneoverleger og ledere, men det var også endel tema som var spesielle for enten
kommuneoverleger eller ledere. Det ble derfor utarbeidet én mal for fokusgruppene og én mal for de individuelle intervjuene. I fokusgruppene var det i tillegg til en del praktiske
organisatoriske spørsmål fokus på hvordan de opplevde å være i rollen som kommuneoverlege. I de individuelle intervjuene ble det i tillegg til de praktiske organisatoriske spørsmålene reflektert rundt hvorfor den aktuelle plasseringen av kommuneoverlegen var valgt, og hvor godt de som leder kjente til kompetansen til
kommuneoverlegen. Selv om intervjumalene inneholder konkrete spørsmål, ble refleksjoner som oppsto underveis i intervjuene og fokusgruppene fulgt opp med nye spørsmål, slik at malen ikke ble fulgt til punkt og prikke. På den måten fikk deltakerne bidratt med nye refleksjoner og innspill til temaene. Malen fungerte som en huskeliste slik at punktene der alltid ble dekket inn, samtidig som at det var åpent for at andre ting som dukket opp kunne utforskes der og da.
Det ble gjort en liten endring i intervjumalen etter første fokusgruppe, da det kom frem i denne fokusgruppen at kommuneoverlegene følte leder ikke kjente godt nok til deres
17
kompetanse. Dette var ikke med som et direkte spørsmål i intervjumalen, men ble et tema i løpet av fokusgruppen. Jeg oppfattet det som et viktig tema, og la det derfor inn som eget punkt i intervjumalen før de neste fokusgruppene.
2.3.2 Praktisk gjennomføring
Det første intervjuet ble avholdt 14.12.18. Det siste intervjuet ble gjennomført 04.10.19. I perioden ble det gjennomført tre fokusgruppeintervjuer og fem individuelle intervjuer. Det ble satt av 1,5 timer til de første intervjuene, men lengden på intervjuene lå på rundt 45 minutter.
De siste intervjuene ble det derfor satt av én time. Fokusgruppene varte i snitt noe lenger enn de individuelle intervjuene.
Under intervjuene ble det gjort lydopptak med en Samsung mobiltelefon. Lydopptaket ble lagret på en passordbeskyttet mappe på telefonen, som i tillegg var beskyttet med skjermlås.
Det ble gjort få notater underveis i intervjuene, og like i etterkant av intervjuene ble mine inntrykk og tanker ført opp i en egen loggbok. Lydopptakene transkriberte jeg manuelt, anonymiserte utskriftene med krypteringsnøkkel som ble lagret i eget passordbeskyttet dokument, og lagret de deretter på PC etter gjeldende personvernreglementer. Lydopptakene ble så slettet fra mobilen.
2.4 Analyse
Det ble gjennomført en refleksiv tematisk analyse av intervjuene, etter Malteruds modell om systematisk tekstkondensering (33). Jeg var inspirert av ulike organisasjonsteorier og
ledelsesteorier, men det ble ikke laget noen forhåndsdefinerte kategorier for analysen.
Metoden er induktiv, så temaer og koder ble til fra de ulike meningsbærende enhetene.
Refleksiv tematisk analyse er en anerkjent kvalitativ analysemåte. Temaene formes som meningsbærende mønstre som ikke er forhåndsdefinert, men kommer til syne underveis i prosessen. Målet med en slik analyse er ikke bare å summere opp dataene slik de er eller å minimalisere påvirkningen fra forskeren, men få en sammenhengende fortolkning av dataene.
Både i forkant og etterkant av analysen hadde jeg diskusjon med veileder. Det var spesielt nyttig å få et erfarent blikk på stoffet, i og med at jeg var alene i analyseprosessen.
Systematisk tekstkondensering er en metode for tematisk analyse av kvalitative data. Den egner seg godt for nybegynnere. Kirsti Malterud går systematisk igjennom denne metoden i
18 sin bok «Kvalitative forskningsmetoder for medisin og helsefag» (32). Analysen har i
hovedsak fire trinn, som ble fulgt i min analyse.
Første trinn besto i å bli kjent med teksten og vurdere mulige temaer. Her skal det ikke
systematiseres for mye, men etter å ha vært igjennom all tekst skal man oppsummere inntrykk gjennom å lage noen foreløpige temagrupper. I slutten av denne prosessen lagde jeg meg seks foreløpige temagrupper: plassering av rollen, bruk av rollen, forventninger til rollen,
opplevelse av å være i rollen, refleksjoner om rollen, og hvordan få god utnyttelse av rollen (fremmere og hemmere).
Neste runde i analysen besto i å gå igjennom materialet og trekke ut meningsbærende enheter.
Her gikk jeg systematisk igjennom tekstene og markerte de meningsbærende enhetene med farge. Hvert intervju hadde sin farge, slik at jeg underveis i analysen enkelt kunne finne tilbake til hvilket intervju de ulike meningsbærende enhetene var hentet fra. Samtidig med at jeg hentet ut meningsbærende enheter ble de forsøkt systematisert i egne grupper. Disse gruppene ble mine koder. Det ble veldig mange koder under noen av de foreløpige temaene, og jeg lagde en visuell fremstilling, visuell mapping, for å få bedre oversikt. Det temaet med flest koder hadde tjueen koder under seg, mens det teamet med færrest koder hadde fire.
Kodene ble justert og endret underveis i prosessen, ettersom det ble tydelig at flere koder omhandlet det samme overordnede tema. De eksplisitte kodene var enklest å få på plass, men etter hvert ble det også tydelig at flere av de ulike kodene kunne passe inn under mer abstrakte temaer. På den måten ble også de foreløpige temagruppene revidert flere ganger. Prosessen med å flytte, slå sammen og endre koder ble gjennomført i fire runder, hvor jeg lagret koder og undertemaer i et eget dokument for hver runde. Til slutt sto jeg igjen med fire overordnede kodegrupper med noen undertemaer, som også reflekterte forskningsspørsmålet mitt:
1. Hvordan er kommuneoverlegen plassert i organisasjonen, og hvorfor?
a. Organisatorisk plassering b. Fysisk plassering
c. Tilrettelagt for tverrfaglig samarbeid 2. Hvilke forventninger har ledelsen til ressursen?
a. Leders kunnskap om kompetansen til kommuneoverlegen b. Forventninger til rollen
3. Hvordan oppleves det å være i rollen?
a. Utenforskap
19
b. Vanskelig rolleforståelse
c. Betydning av personlighet i rollen
4. Hvilke refleksjoner har man om rollen og hva som kan fremme og hemme god bruk?
a. God ramme b. Tilgjengelighet
c. Egne forutsetninger hos kommuneoverlegen d. Autonomi
Når de fire kodegruppene var landet gikk jeg inn i tredje runde med analyse. Det besto i å lage kondensat av alle de meningsbærende enhetene som lå under de ulike undertemaene i
kodegruppene. Det ble ett kondensat per undertema. Kondensatet var et slags sammendrag av alle de meningsbærende enhetene, men formulert med mine egne ord. For å sikre at det ble tekstnært ble ord og uttrykk fra informantene bakt inn i min formulering.
I fjerde runde med analyse skulle teksten rekontekstualiseres. Det vil si at kondensatene og funnene som ble gjort i de foregående leddene av analysen skulle settes sammen til en tekst som kunne formidles til andre. Dette kalles for syntese. Noen sitater, som jeg opplevde var spesielt treffende, ble tatt med i teksten. Til slutt skulle teksten min valideres ved at jeg gikk tilbake og leste de originale intervjuene på nytt, for å være sikker på at resultatet ga et riktig bilde av det opprinnelige materialet. Dette var det siste leddet i analysen.
20
3 Resultater
Etter intervjuene med ledere for kommuneoverleger og kommuneoverleger, utkrystalliserte det seg i løpet av analyseprosessen fire hovedtemaer. Disse er beskrevet i metodedelen, og omhandlet hvordan kommuneoverlegene var plassert, hvilke forventninger ledelsen hadde til rollen, hvordan kommuneoverleger oppfattet å være i rollen og ulike fremmere og hemmere av rollen. Resultatet av analysen presenteres i det følgende under hvert hovedtema.
3.1 Hvordan er kommuneoverlegen plassert i organisasjonen?
Plassering av kommuneoverlegen i organisasjonen kan si noe om hvilken ramme
vedkommende har for å utføre sine oppgaver og hvordan rollen forstås og utformes. Både ledere og kommuneoverleger var opptatt av viktigheten av en god ramme for å legge til rette for god utøvelse av rollen. Igjennom analyseprosessen kom det frem at informantene la særlig vekt på tre ting: organisatorisk plassering, fysisk plassering, og tilrettelegging for tverrfaglig samarbeid. Det ble også diskutert hvorvidt plasseringen av kommuneoverlegen var valgt bevisst, eller et mer tilfeldig resultat basert på hvor forgjengeren var plassert.
3.1.1 Organisatorisk plassering
I kommunene som informantene representerte var kommuneoverlegene stort sett plassert under kommunalsjef for helse, på nivå 2. Alternative plasseringer kunne ha vært på nivå 1 i stab til rådmannen, eller på lavere administrative nivåer under enhetsledere eller
avdelingsledere. Det var blant mine informanter også eksempler på plassering lavere i organisasjonen. Én av lederne var enhetsleder på nivå 2, og dermed lå kommuneoverlegen under henne på nivå 3. Én av kommuneoverlegene i en stor kommune fortalte at hun var plassert med seks ledernivåer opp til rådmannen. I denne kommunen var det imidlertid flere kommuneoverleger, og andre var plassert høyere opp litt avhengig av hvilke fagområder de skulle ivareta. Ingen av kommunene i min studie hadde plassert kommuneoverlegen direkte under rådmannen.
Lederne som ble intervjuet var stort sett alle fornøyde med at kommuneoverlegen var plassert under dem, og synes dette var riktig plassering. Kun én følte at kommuneoverlegen under
21
henne var plassert for langt ned i organisasjonen, det var enhetslederen. Hun skulle gjerne hatt kommuneoverlegen opp på rådmannsnivå:
«De tjenestene vi har i helse i dag er jo langt i fra det kommuneoverlegen bør holde henda sine i. For det er den overordna strategiske tenkingen. Den har vi ikke i
helsetjenesten på det nivået jeg mener kommuneoverlegen skal operere.» (Kommunal leder, deltaker 2)
De andre lederne, som var kommunalsjefer, begrunnet hvorfor de var fornøyde med
plasseringen av kommuneoverlegen under seg med at fagtilhørigheten til kommuneoverlegen lå i helse. En av dem sa:
«Jeg tenker at rent organisatorisk at kommuneoverlegen er organisert i helse, tenker jeg er godt også for kommuneoverlegen. Altså… for å ikke være i et faglig limbo.»
(Kommunal leder, deltaker 3)
Vektleggingen av kommuneoverlegens faglige tilhørighet i helse var ikke en ny oppfatning.
Av informantene fortalte de fleste at plasseringen av kommuneoverlegen i helse stort sett var arvet fra forgjengeren. Flere av kommuneoverlegene var ansatt i løpet av de siste 5 årene, noen helt nylig. Alle fortalte om en opplevelse av å bli plassert der hvor forgjengeren hadde vært, uten at det hadde vært noen prosess i forkant på om det var den beste plasseringen. Flere av lederne fortalte imidlertid at de hadde sett at rollen burde jobbe noe overordnet og
strategisk, og derfor hatt en bevisst prosess rundt hvorvidt kommuneoverlegen skulle plasseres i rådmannens stab eller ikke. Alle hadde konkludert med at stillingen burde ligge under kommunalsjef helse. Den faglige tilhørigheten i helse veide tungt, samtidig trakk flere av lederne frem at rådmannen ikke hadde plass til flere i staben sin. Ingen sa at
kommuneoverlegen ikke var prioritert som en viktig nok rådgiver på rådmannsnivå, men det ble sagt at rådmannen ønsket en liten stab eller at staben var full. En leder sa det slik:
«Når vi ser hvor på tvers kommuneoverlegen jobber, da. Strukturelt inn mot
plansaker, enkeltsaker ut rådgiving i alle retninger rett og slett, så har vi innimellom kunnet vurdert okei hvorfor ligger ikke kommuneoverlegen på rådmannsnivå? Også vet vi at med ulike rådmenn opp igjennom årene, så har de vært litt sånn: hvor mange skal rådmannen ha under seg? Også blir det litt sånn, ja – da plasser vi i helse.»
(Kommunal leder, deltaker 1)
22 Bare én leder fortalte at kommuneoverlegen hadde sittet i en annen sektor enn i helse eller under rådmannen. Ingen av de andre ga utrykk for at det var vurdert andre plasseringer i organisasjonen enn helse eller rådmannsnivå, eller at man hadde sett på ressursen i et mer helhetlig perspektiv for å vurdere hvordan kommunen best kunne benytte seg av den. Både ledere og kommuneoverleger snakket imidlertid om dilemmaet mellom et ønske om at kommuneoverlegen skulle jobbe overordnet og strukturelt - og dermed burde plasseres på rådmannsnivå, og et ønske om tett kobling til helsetjenesten og rådgivning i enkeltsaker – med plassering under kommunalsjef helse. Kommuneoverlegene oppfattet at ledelsen i kommunen først og fremst definerte dem innenfor helse, og derfor hadde plassert dem der.
Men ikke alle var enige i dette:
«Så tror jeg ikke det var noe mer gjennomtenkt eller strategi enn at lege, da er du helse, og da bør du sitte i helsetjenesten. Så da ligger jeg under kommunaldirektøren helse. Men jeg er jo ikke sikker på at det er der det er best vi er plassert.»
(Kommuneoverlege, deltaker 2)
De var allikevel ikke sikre på at rådmannsnivået var det riktige heller, og noen
problematiserte at de da ville brukt mye tid på oppgaver som de mente var mindre relevante.
Denne ambivalensen i forhold til plassering speilet en ambivalens og usikkerhet i forhold til hvilke oppgaver og faglig innhold de skulle fylle rollen med.
«Jeg tenker at hvis jeg hadde sittet i rådmannens stab så hadde jeg måttet lese sakspapirene til møtene, og det ville blitt veldig mye… Jeg tror det hadde vært mye bortkastet tid også, da. Så jeg er for så vidt litt fornøyd med at jeg blir involvert i de sakene som det er noe vits i at jeg blir involvert i» (Kommuneoverlege, deltaker 4) Når det gjaldt hvilket ansvar kommuneoverlegen skulle ha, så var alle lederne tydelige på at de ønsket å rendyrke rådgiverrollen, og ikke plassere kommuneoverlegen som leder med personalansvar i den administrative linja. Ved å organisere kommuneoverlegen utenfor linja ønsket de å gi stillingen frihet i forhold til faglige råd og anbefalinger. Én leder hadde allikevel kommuneoverlegen som linjeleder for kommunale leger, og de fleste lederne trakk frem viktigheten av at kommuneoverlegen bidro til ledelse av fastlegene. Dette lederansvaret for selvstendig næringsdrivende fastleger var imidlertid ikke definert som en lederoppgave i linja, men som «oppfølging» av fastleger. Ingen av lederne ga uttrykk for at oppfølging av fastlegene skulle tas vekk fra kommuneoverlegen, selv om de ønsket å fristille og rendyrke rådgiverrollen og fjerne ansvar for linjeledelse.
23
3.1.2 Fysisk plassering
Den fysiske plasseringen av kommuneoverlegen varierte mellom kommunene. Noen få kommuneoverleger var plassert på kontor i samme gang som rådmannen, andre hadde kontor i et helt annet bygg eller fjernt fra kommunal ledelse og aktuelle samarbeidspartnere, og mange hadde fysiske plasseringer et sted i mellom disse ytterpunktene. Både
kommuneoverleger og ledere ga uttrykk for at fysisk plassering var viktig for utøvelsen av rollen. Flere av lederne forklarte at de hadde plassert kommuneoverlegen i fysisk nærhet til rådmannsgangen, for å legge til rette for uformelle møter og gjøre ressursen synlig på rådmannsnivået.
«Vi har ønsket at kommuneoverlegen sitter på rådhuset. Rådmannen ønsker å kunne ha direkte, hva skal vi si, tilgang til kommuneoverlegen. Direktør i oppvekst eller utdanning ønsker det, direktør i helse og sosial ønsker det. Og hvis
beredskapssituasjon, så ønsker vi at kommuneoverlegen skal sitte sammen med resten av beredskapsledelsen.» (Kommunal leder, deltaker 1)
Allikevel ga mange av kommuneoverlegene uttrykk for å ha en fysisk plassering et stykke unna rådmannens ledergruppe. En kommuneoverlege var plassert på et kommunalt
legekontor. Lederen begrunnet valget med at kommuneoverlegen ønsket et faglig fellesskap.
En annen leder fortalte om en kommuneoverlege organisatorisk under henne, men fysisk plassert sammen med en tjeneste i en annen sektor. Dette medførte at hun sjelden hadde kontakt, selv om de satt i samme bygg:
«Ja, det er i samme bygg. Men det kunne jo nesten vært i en annen verden. For du vet, apropos sektorer.. [latter]. Fordi jeg ikke har noe med forebyggende helsetjenester å gjøre, som kommunaldirektør for helse, så er det veldig sjelden jeg er der.»
(Kommunal leder, deltaker 3)
De fleste kommuneoverlegene var tydelige på at de ønsket å sitte i fysisk nærhet av
rådmannen for å legge til rette for involvering i saker på tvers i kommunen. De ga uttrykk for at mangel på informasjon, eller for sen involvering i saker, var et problem. Ved å sitte i nærheten av rådmannens ledergruppe håpet de på økt formell og uformell tilgang på informasjon om hva som rørte seg i kommunen. De som var plassert langt unna leder og rådmannen rent fysisk ga alle uttrykk for en følelse av å ikke være ønsket, og ikke bli involvert i den graden de ønsket. En kommuneoverlege beskrev det slik:
24
«Så jeg har fått kontor i 7. etasje og det er «resten» som sitter i syvende. Det burde stå syvende far i huset, og ikke syvende etasje på døren. For det er en sånn rådgiver oppi toppen. Vi kunne ha en sklie ned i kirkegården, det ville passe fint.»
(Kommuneoverlege, deltaker 13)
3.1.3 Tilrettelegging for tverrfaglig samarbeid
Den siste faktoren som ble trukket frem av informantene når de snakket om organisering av kommuneoverlegen, var tilrettelegging for tverrfaglig samarbeid. Både ledere og
kommuneoverleger var enige om at overordnet og tverrfaglig arbeid er vesentlig for rollen, og derfor ble graden av tilrettelegging for slikt arbeid vektlagt. De var også tydelige på at dette var krevende å få til, særlig når kommuneoverlegen var organisert i en sektor. En kommunal leder sa:
«Sektorprinsippet gjør at ansvarslinjene er ryddig, men det å tenke
sektorovergripende og jobbe sektorovergripende er noen ganger dessverre
utfordrende. Man glemmer seg bort. Glemmer å tenke på at det er noen i den andre sektoren som har nytte av den kompetansen vi nå utvikler. Det blir veldig fort mer enn nok å gjøre i egen sektor. Når man har en sektororganisering så blir man fort innafor boksen. Det litt glavavatt mellom sektorene her.» (Kommunal leder, deltaker 3) Alle lederne ga uttrykk for at det generelt var vanskelig å jobbe tverrsektorielt og tverrfaglig i kommunene, og alle hadde forsøkt å legge til rette ved å la kommuneoverlegen være med i ulike fora på tvers. De vanligste var: folkehelseforum, kriseledelsen og planforum.
Kriseledelsen samles kun når rådmannen definerer en krise. De to andre foraene er rådgivende og orienterende fora, uten beslutningsmyndighet. Det var varierende opplevd nytte av disse foraene hos kommuneoverlegene, som bekreftet vanskeligheten med tverrfaglig og
tverrsektoriell jobbing. Kommuneoverlegene problematiserte særlig manglende beslutningsarenaer og manglende etterspørsel fra andre sektorer enn helsesektoren.
3.1.4 Oppsummering
Oppsummert fortalte stort sett alle informantene om en organisering av kommuneoverlegen på nivå to, i stab til kommunalsjef helse. De fleste lederne hadde vurdert å plassere stillingen på rådmannsnivå, men konkludert med at den tilhørte naturlig i helsesektoren.
25
Kommuneoverlegene var mer ambivalente i forhold til hva som var riktig plassering, noe som speilet en usikkerhet i forhold til hva rollen skulle inneholde. Både ledere og
kommuneoverleger fortalte om en stilling på siden av vanlig linjeorganisering, som regel uten personalansvar for å legge til rette for rådgiverfunksjonen, men med særlig ansvar for
oppfølging av fastleger. Noen kommuneoverleger var fysisk plassert i nærheten av
rådmannens ledergruppe, men langt i fra alle. Flere satt langt unna den kommunale ledelsen fysisk, og følte seg da stuet vekk. For å legge til rette for tverrfaglig samarbeid og rådgivning på tvers av sektorer, inngikk mange kommuneoverleger i ulike intrakommunale fora som folkehelseforum, planforum og kriseledelsen. Alle informantene fortalte imidlertid om vanskeligheter med å få til tverrfaglig og tverrsektorielt arbeid.
3.2 Hvilke forventninger har ledelsen til kommuneoverlegerollen
Hvordan en kommuneoverlegerolle utformes og forstås bygger ikke bare på hvor stillingen er plassert, men også av hvilken kunnskap ledelsen har om kompetansen til kommuneoverlegen og hvilke forventninger dette skaper til rollen. De fleste kommuner forventer at
kommuneoverlegen leder fastlegene, holder i smittevern, bidrar i beredskap, og gir råd både i enkeltsaker og på systemnivå. Allikevel varierer både forventningene og oppgavene fra kommune til kommune. Ledelsens forventninger bidrar til å skape den totale rammen for kommuneoverlegerollen i kommunen, og ble derfor mitt andre hovedtema i analysen.
3.2.1 Leder sin kunnskap om kommuneoverlegens kompetanse
I intervjuene kom det frem at leder sin kunnskap om kompetansen til kommuneoverlegen var det punktet hvor informantene var mest uenige. Tre av fem ledere sa de kjente
kommuneoverlegens kompetanse godt. To ledere sa de ikke hadde helt oversikt over kompetansen eller fagfeltet. Den ene av disse mente det ikke var hennes oppgave å ha full oversikt over fagfeltet til kommuneoverlegen, da kommuneoverlegen hadde et bredere ansvar enn henne. Denne lederen var enhetsleder i helsetjenesten. Kommuneoverlegene mente ganske unisont at deres leder ikke hadde god nok oversikt over kompetansen de innehadde.
Bare én kommuneoverlege som hadde lang erfaring i en liten kommune var fornøyd med leders kunnskap om hans kompetanse og fagfelt. Flere hadde forsøkt å lære opp ledelsen, ved å presentere det samfunnsmedisinske fagfeltet og egen kompetanse, men synes allikevel at kunnskapen var manglende. En kommuneoverlege sa det slik:
