Fakultet for naturvitenskap og teknologi
To expect the unexpected – mission impossible?
- En studie om beredskapsplanlegging, beredskapsarbeid og uventede hendelser
Masteroppgave i Samfunnssikkerhet, 01.06.2016 Av Lasse Rød Hansen
Antall ord: 31079
1
Forord
Denne masteroppgaven på 30 studiepoeng er mitt sluttarbeid på det toårige masterstudiet i samfunnssikkerhet, fordypning i sikkerhet og beredskap i nordområdene ved universitet i Tromsø. Jeg startet masterstudiet i 2014 da jeg ønsket å bygge videre på min tidligere
utdannelse fra politihøgskolen. Arbeidet med selve masteroppgaven har pågått i tidsperioden Januar – Juni 2016. Masterstudiet har vært utrolig lærerikt og interessant, men samtidig veldig krevende da jeg har bodd i Stavanger og tatt mesteparten av studiet som «fjernstudent». Selve masteroppgaven har vært en utfordrende opplevelse som har bydd på mange sene kvelder og hodebry, men samtidig mye kunnskap og nyttig læring.
Det er flere personer jeg ønsker å rette en stor takk til i forbindelse med oppgaven. Min veileder Aud Solveig Nilsen sitt bidrag til utvikling og utforming av problemstilling, god veiledning og konstruktive tilbakemeldinger. Bjørn Ivar Kruke, førsteamanuensis for god hjelp, mange nyttige innspill og tips. Tore Søraas for transport til og fra skolen, i tillegg til morsomme og gode samtaler underveis i skrivingen. Sauda og Stavanger kommune, direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap, og fylkesmannen sitt kontor sine
informanter – uten dere hadde aldri oppgaven blitt en realitet. Jeg vil videre takke Jan Erik Johannesen som tok seg tid til å lese korrektur helt på tampen, familie og venner som har støttet og trodd på meg, og sist men ikke minst min kjære samboer som har lagt det til rette slik at jeg har kunnet jobbe med oppgaven.
2
Sammendrag
Det å jobbe proaktivt og være i forkant av uønskede og uventede hendelser fremstår som svært viktig fra kommunene sin side da dette er hendelser som ofte fører med seg store og alvorlige konsekvenser, enten i form av menneskeliv, materielle verdier eller kritisk infrastruktur. Hensikten med denne oppgaven er å se på hvordan Sauda og Stavanger
kommune tar høyde for uventede hendelser i beredskapsplanleggingen og beredskapsarbeidet sitt. For å besvare problemstillingen har jeg valgt teori om planlegging og
beredskapsplanlegging, felles situasjonsforståelse, i tillegg til kommunikasjon,
informasjonsflyt og rapportering, og til slutt teori om uventede hendelser. Ut ifra disse teoribidragene utformet jeg tre forskningsspørsmål. Hvordan utvikler Sauda og Stavanger kommune en felles situasjonsforståelse for beredskap og beredskapsplanlegging innad i kommunen? Hvordan er kommunikasjonen, kommunikasjonsflyten og rapporteringen innad i kommunene? Og, er kommunene forberedt på å håndtere uventede hendelser?
For å besvare oppgaven har jeg intervjuet til sammen 10 informanter, 7 informanter fra de utvalgte kommunene, 2 informanter fra direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap, og 1 fra fylkesmannen sitt kontor. Alle informantene jobber innenfor beredskap og er valgt på bakgrunn av stilling og ansvarsområde.
Det fremkommer av oppgaven at kommunene mener at en felles situasjonsforståelse er helt essensielt for et godt beredskapsarbeid, og at god kommunikasjon og informasjonsflyt, øvelser, trening og generelt beredskapsarbeid er faktorer som fremmer en felles
situasjonsforståelse.
Kommunene ser på kommunikasjon, informasjonsflyt og rapportering som svært viktig når det gjelder beredskapsarbeid, og hevder videre at disse tingene er bra innad i kommunen.
Det fremkommer også av oppgaven at begge kommunene mener at beredskapsplanlegging er en kontinuerlig prosess som aldri tar slutt, og at dette er absolutt nødvendig da trusselbildet og samfunnet forandrer og utvikler seg hele tiden. Videre viser oppgaven at kommunene tar høyde for uventede hendelser ved å lage generiske planer som dimensjoneres etter hvilke utfordringer hendelser har for kommunene, og samfunnet for øvrig, og ved å være mentalt innstilt på at noe uventet kan skje.
Kommune er innforstått med at de ikke kan forutse alle uventede hendelser og fokuserer dermed ikke på å unngå uventede hendelser, men på å være i stand til å håndtere uventede
3 hendelser på en best mulig måte når de først inntreffer ved hjelp av planlegging og godt beredskapsarbeid. Videre funn i oppgaven vil bli presentert gjennom empiri, drøfting og konklusjon.
4
Innholdsfortegnelse
Forord………..1
Sammendrag………...2
Begrepsavklaringer og forkortelser……….7
1.0 Innledning ... 9
1.1 Problemstilling ... 10
1.2 Avgrensing. ... 10
1.3 oppgavens oppbygging ... 12
2.0 Beredskap ... 13
2.1 Hva er beredskap ... 13
2.2 Norske beredskapsprinsipper ... 13
2.3 Kommunal beredskapsplikt ... 15
2.4 Beredskap Stavanger ... 17
2.5 Beredskap Sauda ... 19
3.0 Teori ... 21
3.1 Planlegging ... 21
3.1.1 Planlegging basert på instrumentell rasjonalitet ... 22
3.1.2 Kommunikativ planlegging ... 23
3.1.3 Beredskapsplanlegging ... 24
3.2 Felles situasjonsforståelse i beredskapsplanleggingen ... 27
3.3 Kommunikasjon, informasjonsflyt og rapportering ... 28
3.4 Uventede hendelser ... 31
3.4.1 High Reliability Organization... 32
3.4.2 Collective mindfulness ... 35
4.0 Metode ... 38
4.1 Forskningsdesign ... 38
4.2 Forskningsstrategi ... 39
4.3 Datakilder ... 40
4.3.1 Utvelgelse fra datakilder ... 41
4.4 Datainnsamling og timing ... 41
4.5 Intervjuer og valg av informanter ... 42
4.6 Gjennomføring av intervju ... 43
4.7 Datareduksjon og analyse ... 44
4.8 Validitet og reliabilitet ... 45
4.9 Styrker, svakheter og etiske hensyn ... 45
5
5.0 Empiri ... 47
5.1 Planlegging og beredskapsplanlegging ... 47
5.1.1 Beredskapsplanlegging i Sauda og Stavanger Kommune ... 47
5.1.2 Forståelse av begrepet beredskap ... 47
5.1.3 Beredskapsplaner... 48
5.1.4 Beredskapsplanlegging ... 48
5.1.5 Hvem er med i beredskapsplanleggingen ... 51
5.1.6 Beredskapsøvelser og samarbeid ... 52
5.1.7 Samarbeid om beredskap ... 53
5.2 felles situasjonsforståelse... 54
5.2.1 Hvordan forstår informantene begrepene felles situasjonsforståelse og felles risikoforståelse. ... 54
5.2.2 Er det viktig med en felles situasjonsforståelse og har Sauda og Stavanger kommune dette innad i kommunene? ... 55
5.2.3 Hvordan opparbeider man en felles situasjonsforståelse? ... 56
5.3 Kommunikasjon, informasjonsflyt og rapportering ... 57
5.3.1 Kommunikasjon og informasjonsflyt hos kommunene ... 57
5.3.2 Rapportering hos kommunene ... 59
5.4 Uventede hendelser ... 59
5.4.1 Hva er en uventede hendelse ... 60
5.4.2 Hvordan arbeider kommunene for å oppdage uventede hendelser ... 60
5.4.3 Hvordan kan man håndtere eller forberede oss på uventede hendelser ... 61
5.4.4 Ulike former for uventede hendelser ... 63
6.0 Drøfting ... 65
6.1 Planlegging og beredskapsplanlegging ... 65
6.1.1 Hvem er med i beredskapsplanleggingen?... 65
6.1.2 Beredskapsøvelser og samarbeid ... 66
6.2 Felles situasjonsforståelse ... 68
6.2.1 Er det viktig med en felles situasjonsforståelse og har Sauda og Stavanger dette innad i kommunene? ... 68
6.2.2 Hvordan opparbeider man en felles situasjonsforståelse? ... 69
6.3 Kommunikasjon, informasjonsflyt og rapportering ... 69
6.3.1 Kommunikasjon og informasjonsflyt hos kommunene ... 70
6.3.2 Rapportering hos kommunene ... 71
6.4 Uventede hendelser ... 71
6.4.1 Hvordan kan man håndtere eller forberede oss på uventede hendelser ... 73
6.4.2 Ulike former for uventede hendelser ... 75
6
7.0 Avslutning ... 77
7.1 Oppsummering ... 77
7.2 Konklusjon ... 78
Litteraturliste ... 79
Illustrasjon 1: Kriseledelsen i Stavanger………s.19
Illustrasjon 2: Ron Westrums kategoriseringer………..s.30 Illustrasjon 3: Sikkerhet og beredskap – fagfeltet omfang og mangfold………...s.32 Illustrasjon 4: Oversiktsbilde over hvilke dokumenter jeg har benyttet meg av…………...s.40 Illustrasjon 5: Oversikt over hvem jeg har intervjuet………s.42 Illustrasjon 6: Kategorisering som viser ulike former for uventede hendelser……….s.64 Vedlegg 1-4: Informasjon og samtykkeskjema, og intervjuguider………...s.86
7
Begrepsavklaringer og forkortelser
Ansvarsprinsippet: «Den som har ansvaret for et fagområde i en normalsituasjon også har ansvaret for å håndtere uønskede hendelser på det samme området» (Politidirektoratet, 2011.s.26).
Beredskap: «Beredskap er planlegging og forberedelse av tiltak for å håndtere uønskede hendelser på best mulig måte etter at de har skjedd» (NOU, 2006:6, 2006, s. 38).
BMU: By, miljø og utvikling.
CIM: Crises and issue management. Et elektronisk krisestøtteverktøy som er webbasert (innebærer at systemet er tilgjengelig over alt så lenge man er koblet til internett). CIM benyttes for varsling, mobilisering og informasjonsdeling i forbindelse med ulykker, kriser og uønskede hendelser (DSB).
DSB: Direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap.
Likhetsprinsippet: «Den organiseringen man operer med til daglig og den organiseringene som benyttes under uønskede hendelser skal være mest mulig lik» (Politidirektoratet,
2011.s.26).
Nærhetsprinsippet: «Uønskede hendelser organisatorisk skal håndteres på lavest mulig nivå» (Politidirektoratet, 2011.s.26).
Proaktiv: «En persons eller gruppes evne til å beslutte og å handle forsvarlig i nåtid basert på en kvalifisert vurdering av en situasjons fremtidige utvikling» (Lunde, 2014. s.43).
Risiko- og sårbarhetsanalyse: «Risiko- og sårbarhetsanalyse (ROS) er en metode som kan benyttes til kartlegging og vurdering av generelle tema. Sårbarhet er et aspekt av risiko og på bakgrunn av dette er sårbarhetsanalysen en del av risikoanalysen» (Furevik, 2012. s.53).
Samfunnssikkerhet: «Den evnen samfunnet som sådan har til å opprettholde viktige samfunnsfunksjoner og ivareta borgernes liv, helse og grunnleggende behov under ulike former for påkjenninger» (St.meld. nr 17 (2001-2002. s.4).
Samvirkeprinsippet: «Krav til at myndighet, virksomhet, eller etat har et selvstendig ansvar for å sikre et best mulig samvirke med relevante aktører og virksomheter i arbeidet med forebygging, beredskap og krisehåndtering» (St.meld. 29., 2011-2012), s. 39).
8 Uønsket hendelse: «Hendelser som avviker fra det normale, og som har medført, eller kan medføre tap av liv eller skade på helse, miljø, materielle verdier og kritisk infrastruktur»
(Sivilbeskyttelsesloven (2010) paragraf §3a).
Taktisk nivå: «Taktisk ledelse innebærer direkte ledelse og samordning av tildelte ressurser på skadestedet i tråd med aktuelle aksjonsplaner» (Hovden, 2012.s.15.).
Operativt nivå: «Operasjonell ledelse er å planlegge og koordinere tiltak og
ressursdisponering for det taktiske nivå innenfor de rammeverdier som er fastsatt av det strategiske nivå, samt å være bindeleddet mellom strategisk og taktisk ledelse» (Hovden, 20112.s.15.).
Strategisk nivå: «Strategisk ledelse fastsetter overordnede mål, rammeverdier og strategier innen den etablerte beredskapsorganiseringen. Ledelsen bør etablere en strategiprosess for å utvikle både korte- og langsiktige mål» (Hovden, 2012. s.15.).
9
1.0 Innledning
«You see what you expect to see. You see what you have the labels to see. You see what you have the skills to manage. Everything else is a blur. And in that “everything else” lies the developing unexpected event that can bite you and undermine your best intentions” (Weick &
Sutcliffe 2001, s.46).
Terrorangrepene 11. September 2001 i New York, Terrorangrepet 22. Juli. 2011 på Utøya av
«vår egen» Anders Behring Breivik. Terroren i Paris i November 2015. Brannen i Lærdal Januar 2014. Hva har disse hendelsene tilfelles? Jo, dette er alle hendelser som vi
karakteriserer som uønskede og uventede hendelser. Sivilbeskyttelsesloven (2010) paragraf
§3a definerer en uønsket hendelse slik: «Hendelser som avviker fra det normale, og som har medført, eller kan medføre tap av liv eller skade på helse, miljø, materielle verdier og kritisk infrastruktur».
En håndtering av uønskede og uventede hendelser krever en enorm beredskapsplanlegging og samordning av etater, kommuner, fylker, frivillige og andre instanser som inngår i
beredskapsarbeidet, og som vi alle har lest og hørt etter terroren 22. Juli så har det blitt rettet stor kritikk mot nettopp beredskapsplanleggingen og krisehåndteringen både hos kommuner, og nødetater, og da spesielt politiet sin håndtering av den fatale hendelsen.
Nødetatene har sine ressurser og økonomiske midler og det samme har kommuner rundt omkring i landet. Det handler om å få til en best mulig beredskap med de ressursene man har tilgjengelig og til rådighet. Jeg tror alle er enige i at man er nødt til å fokusere og sette av en god del ressurser og økonomiske midler til hendelser som vi vet inntreffer med jevne
mellomrom, men samtidig så tror jeg det er viktig at vi ikke tar sikkerheten for gitt og dermed glemmer å se fremover mot nye uventede og uønskede hendelser. «Det viktigste er å
forberede seg på det uventede: den største sårbarheten er likegyldighet overfor sikkerhet»
(Nasjonal sikkerhetsmyndighet, Politidirektoratet og Politiets sikkerhetstjeneste, 2015.s.003) Ettervirkningene og konsekvensene av slike hendelser er store og for mange uopprettelige.
Weick & Sutcliffe (2011.s.3) skriver at «å forvente noe er å være mentalt klar for det». Er Sauda og Stavanger klar for å håndtere uventede hendelser?
Hensikten med denne masteroppgaven er å få et innblikk i hvordan Sauda og Stavavanger kommune tar høyde for uventede hendelser i beredskapsplanleggingen og beredskapsarbeidet.
Det vil også bli belyst hvordan man kan ta høyde for uventede hendelser i teorikapitlet. Det er
10 tidligere blitt gjennomført forskning på kommunal sikkerhet av blant annet min veileder, Nilsen (2007 og 2013) og Vastveit, Eriksson og Njå (2014). Det er også blitt skrevet flere oppgaver som omfavner kommunalt beredskapsarbeid, men etter hva jeg kan se er det ikke blitt gjennomført forskning på uventede hendelser i en kommune. Mitt fokus vil være på beredskapsplanlegging, beredskapsarbeid og uventede hendelser. For å gjøre dette så har jeg gjennomført intervjuer og tatt utgangspunkt i teori om planlegging og beredskapsplanlegging.
Videre så har jeg brukt teori om felles situasjonsforståelse, kommunikasjon, informasjonsflyt og rapportering. Årsaken til at jeg har valgt å benytte meg av teori om felles
situasjonsforståelse, kommunikasjon, informasjonsflyt og rapportering er fordi jeg mener at å ha fokus på disse punktene vil føre til en bedre beredskap og beredskapsplanlegging i
kommunene. Til slutt har jeg tatt for meg teori knyttet til uventede hendelser og hvordan man kan håndtere disse.
1.1 Problemstilling
Denne oppgaven tar utgangspunkt i følgende problemstilling:
«Hvordan tar Sauda og Stavanger kommune høyde for uventede hendelser i beredskapsplanleggingen og beredskapsarbeidet?»
For å kunne belyse og besvare problemstillingen på en best mulig måte, har jeg valgt følgende forskningsspørsmål:
1. Hvordan utvikler Sauda og Stavanger kommune en felles situasjonsforståelse for beredskap og beredskapsplanlegging innad i kommunen?
2. Hvordan er kommunikasjonen, kommunikasjonsflyten og rapporteringen innad i kommunene?
3. Er kommunene forberedt på å håndtere uventede hendelser?
1.2 Avgrensing.
Denne masteroppgaven vil omhandle hvordan Sauda og Stavanger kommune tar høyde for uventede hendelser i beredskapsplanleggingen og beredskapsarbeidet sitt. Uventede hendelser ligger under definisjonen til uønskede hendelser, «Hendelser som avviker fra det normale, og som har medført, eller kan medføre tap av liv eller skade på helse, miljø, materielle verdier og kritisk infrastruktur» (Sivilbeskyttelsesloven, 2010. §3). Samtidig så er det flere hendelser som er uønsket men som ikke er uventet. Jeg kommer derfor til å se på det uventede aspektet
11 ved uønskede hendelser. Uventede hendelser kan både være negative og positive, men denne oppgaven vil utelukkende omhandle de negative.
Da jeg bor i Stavanger, så ble det naturlig for meg å velge Stavanger som en av
forskningskommunene i henhold til økonomi, ressurser og tid. Jeg fikk høre fra veileder og en rekke andre at Stavanger kommune var en av de bedre kommunene i landet når det gjaldt beredskap og tenkte derfor at det også kunne være greit å se på en litt mindre kommune med andre forutsetninger, andre utfordringer, og andre ressurser en Stavanger. Valget falt på Sauda kommune. Ved å velge to vidt forskjellige kommuner, med tanke på beredskapsarbeid,
størrelse, ressurser, utfordringer og forutsetninger, så mener jeg at oppgaven viser en større bredde enn om jeg bare hadde tatt en stor kommune som Stavanger.
Både Stavanger og Sauda kommune har flere samarbeidspartnere når det gjelder
beredskapsplanleggingen og håndteringen av uønskede og uventede hendelser. Da tenker jeg spesielt på nødetatene, politi, ambulanse og brann, og diverse frivillige og private
hjelpeorganisasjoner. Disse samarbeidspartnerne vil ikke bli tatt med i oppgaven, da jeg har valgt å fokusere og knytte oppgaven til hvordan kommunene tar høyde for uventede hendelser som kan ramme kommunen på et overordnet nivå.
En beredskapsorganisasjon anbefales inndelt i tre nivåer: taktisk nivå, operasjonelt nivå og strategisk nivå, i tillegg er et fjerde nivå, det politiske nivået (Lunde, 2014). Jeg kommer i min oppgave til å fokusere på operasjonelt og strategisk nivå. Operasjonell ledelse er å
«planlegge og koordinere tiltak og ressursdisponering for det taktiske nivå innenfor de rammeverdier som er fastsatt av det strategiske nivå, samt å være bindeleddet mellom
strategisk og taktisk ledelse» (Hovden, 2012.s.15). Strategisk ledelse «fastsetter overordnede mål, rammeverdier og strategier innen den etablerte beredskapsorganiseringen. Ledelsen bør etablere en strategiprosess for å utvikle både korte- og langsiktige mål» (ibid).
I min oppgave så har jeg intervjuet til sammen 10 personer med forskjellige stillinger innen beredskap. 7 informanter fra Stavanger og Sauda kommune, 1 representant fra fylkesmannens kontor, og 2 fra direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap (DSB). Grunnen til at jeg har valgt å inkludere DSB er for å få en bedre forståelse av hvilke krav DSB har til kommunene i henhold til beredskapsplanlegging, og hvilken oppfatning de har av kommunenes arbeid med beredskap. En representant fra fylkesmannens kontor er tatt med i forskningen på grunn av deres viktige rolle når det gjelder den kommunale beredskapen. Jeg mener at jeg med disse valgene har fått hele «stigen» når det gjelder beredskapsarbeid. Jeg har fått vite hvordan
12 kommunene arbeider med beredskap. Jeg har fått et innblikk på hvordan DSB mener at
kommunene bør arbeide med beredskap, og hvordan de selv arbeider med beredskap med tanke på at de skal være en pådriver og veileder for samfunnssikkerhet på regionalt og kommunalt nivå (DSB), og jeg har fått et innblikk i Fylkesmannens rolle i den kommunale beredskapen i henhold til at han skal samordne samfunnssikkerhetsarbeidet i Rogaland og har et særlig ansvar for oppfølging og veiledning av kommunene, som da innebærer Sauda og Stavanger.
1.3 oppgavens oppbygging
Masteroppgaven er bygget opp av 7 ulike kapitler. Innholdet i de ulike kapitlene er beskrevet under.
Kapittel 1 - Innledning: I kapittel 1 blir det gjort rede for oppgavens hensikt, for valg av tema og problemstilling. Videre tar kapitlet for seg avgrensninger og oppgavens oppbygging.
Kapittel 2 – Beredskapsrammeverk: I kapittel 2 blir det gjort rede for hva beredskap er, redegjøring av de norske beredskapsprinsippene, den kommunale beredskapsplikten og beredskapen til kommunene.
Kapittel 3 - Teori: Kapittel 3 viser hvilken teori som er blitt brukt for å besvare oppgavens problemstilling og forskningsspørsmål. Teorikapitlet omfatter, planlegging,
beredskapsplanlegging, felles situasjonsforståelse, kommunikasjon, informasjonsflyt og rapportering, og uventede hendelser.
Kapittel 4 – Metode: Kapittel 4 tar for seg blant annet valg av forskningsdesign, metodevalg, informantutvelgelse, gjennomføring av intervjuene, validitet og reliabilitet og til slutt sterke og svake sider ved oppgaven, i tillegg til etiske hensyn.
Kapittel 5 – Empiri: Kapittel 5 vil gjennomgå ulike funn fra dokumenter og intervjuer.
Kapittel 6 – Drøfting: I kapittelet 6 kobles teorien og resultatene fra intervjuene som er blitt gjennomført.
Kapittel 7 – Avslutning: I kapittel 7 kommer jeg med en kort oppsummering av de viktigste punktene fra drøftingen, i tillegg til en konklusjon på oppgavens problemstilling.
13
2.0 Beredskap
I dette kapittelet vil jeg definere begrepet beredskap og gjøre rede for de norske prinsippene for beredskapstenking. Jeg vil også gjøre rede for gjeldene lover og regler som Stavanger og Sauda kommune er pålagt å følge i sitt arbeid med beredskapsplanlegging. Til slutt kommer jeg til å ta for meg hvordan beredskapen i Sauda og Stavanger kommune er organisert.
2.1 Hva er beredskap
Beredskap betyr å være beredt, altså det at man skal være forberedt på å håndtere en gitt situasjon. Beredskap er et begrep som svært mange har et forhold til og det finnes utallige oppfatninger og definisjoner av begrepet. Jeg har valgt å legge til grunn Norges offentlige utredninger (NOU 2006:6, 2006, s. 38), som definerer beredskap slik: «Beredskap er planlegging og forberedelse av tiltak for å håndtere uønskede hendelser på best mulig måte etter at de har skjedd». Videre fremkommer det av rapporten at «I kjernen av begrepet beredskap ligger erkjennelsen om at det alltid vil oppstå uønskede hendelser selv om forebyggende tiltak er iverksatt på forhånd. Det vil likevel være et mål å redusere
sannsynligheten for uønskede hendelser ved å forebygge» (ibid). Denne definisjonen passer fint til min oppgave da jeg blant annet ser på hvordan man kan unngå uønskede og uventede hendelser, eventuelt redusere konsekvensene av de når de først inntreffer.
2.2 Norske beredskapsprinsipper
Beredskap er et sentralt tema i denne oppgaven, men også et svært sentralt punkt når det gjelder samfunnssikkerheten i Norge. Samfunnssikkerhet er tuftet på et omfattende samvirke og samarbeid i forhold til krisehåndtering (Kruke, 2012). Begrepet samfunnssikkerhet er blitt definert som, «den evne samfunnet som sådan har til å opprettholde viktige
samfunnsfunksjoner og ivareta borgernes liv, helse og grunnleggende behov under ulike former for påkjenninger» (St.meld.nr 17 (2001-2002), s.4). I denne stortingsmeldingen ble det også presentert tre prinsipper for å styrke samfunnssikkerheten. Ansvarsprinsippet,
likhetsprinsippet og nærhetsprinsippet. Ansvarsprinsippet vil si at «den som har ansvaret for et fagområde i en normalsituasjon også har ansvaret for å håndtere uønskede hendelser på det samme området» (Politidirektoratet, 2011. s.26) Likhetsprinsippet sier at «den
organiseringen man operer med til daglig og den organiseringene som benyttes under uønskede hendelser skal være mest mulig lik» (ibid). Nærhetsprinsippet medfører at
«uønskede hendelser organisatorisk skal håndteres på lavest mulig nivå» (ibid). Etter den
14 tragiske hendelsen 22. Juli, så et fjerde prinsipp dagens lys, samvirkeprinsippet.
Samvirkeprinsippet handler om at det stilles «krav til at myndighet, virksomhet, eller etat har et selvstendig ansvar for å sikre et best mulig samvirke med relevante aktører og
virksomheter i arbeidet med forebygging, beredskap og krisehåndtering» (St.meld. nr. 29 (2011-2012), s. 39). Alle disse fire prinsippene skal ifølge norske myndigheter være med når det etableres beredskap.
I arbeidet med beredskap i både Stavanger og Sauda kommune, er disse prinsippene svært relevante. Skulle det oppstå en uønsket eller uventet hendelse, så er det kommunen som arbeider med slike hendelser til vanlig. Det er kommunen som kjenner seg selv best, og har størst nærhet til krisen når det skjer i kommunen sitt geografiske område, og det er
kommunene sitt ansvar å ivareta innbyggerne og andre som måtte oppholde seg i kommunen (DSB, 2012).
I den norsk beredskapshåndteringen er det lagt stor vekt på samhandling mellom ulike aktører ved en uventet eller uønsket hendelse. Dette er aktører i offentlig og privat sektor, kommuner, fylkeskommuner, ulike hjelpeorganisasjoner, i tillegg til nødetatene våre som er brann, politi og ambulanse. Det er direktoratet for samfunnssikkerhet og beredskap som er pådriver og veileder for samfunnssikkerhet på regionalt og kommunalt nivå (DSB). DSB ble opprettet i 2003, og er underlagt Justis- og beredskapsdepartementet. DSB skal ha en oversikt over risiko og sårbarhet i nasjonen til enhver tid, og for å få til dette er de avhengige av at det utføres samfunnssikkerhets- og beredskapsarbeid i fylkeskommunene og kommunene.
Fylkesmannen har en interessant mellomposisjon i gjennomføringen av
samfunnssikkerhetsarbeidet. Fylkesmannen skal på den ene siden bidra til at stortinget og regjeringens vedtak, mål og retningslinjer blir fulgt opp, og på den andre siden skal han handle på eget initiativ til det beste for innbyggere og næringsliv i fylket. I arbeidet skal fylkesmannen samordne samfunnssikkerhetsarbeidet i fylket, bidra til koordinering og samarbeid mellom kommuner, fylkeskommuner og den lokale statsforvaltningen innenfor fylket (Rykkja, 2014). Han eller hun har også et særlig ansvar når det gjelder oppfølging og veiledning av kommunene, i tillegg til at vedkommende skal føre tilsyn. Ved å føre tilsyn får kommunene innsikt i svake og sterke sider, i tillegg til områder hvor de har
forbedringspotensial. Fylkesmannen på den andre siden får kunnskap om kommunens status og utfordringer, og kan dermed samle og formidle kunnskap på en måte som kan komme
15 kommunene til gode (Veiledning for Fylkesmannens tilsyn med kommunal beredskapsplikt, 2015).
Fylkesmannens ansvar for samfunnssikkerhet og beredskap omfatter samordning, forebygging, planlegging og håndtering av kriser. Dette er definert i instruks for
fylkesmannens og Sysselmannen på Svalbards arbeid med samfunnssikkerhet, beredskap og krisehåndtering (2015). Generelt skal fylkesmannen ha oversikt over risiko og sårbarhet i fylket, ha oversikt over og samordne myndighetenes krav og forventninger til kommunenes arbeide, holde sentrale myndigheter orientert, og samordne planlegging og kontakt innen forebygging, planlegging, og håndtering (Rykkja, 2014).
Når det gjelder krav til samfunnssikkerhet i planleggingen til kommunene og fylket, så er det Lov om planlegging og byggesaksbehandling (plan og bygningsloven) som setter disse.
Loven om kommunal beredskapsplikt, sivile beskyttelsestiltak og Sivilforsvaret
(sivilbeskyttelsesloven) og forskrift om kommunal beredskapsplikt pålegger kommunene beredskapsplanlegging basert på en helhetlig risiko og sårbarhetsanalyse (DSB). Kommunen har et grunnleggende ansvar for å ivareta sikkerheten og tryggheten til innbyggerne, og som de fleste av oss har hørt og vet så skjer alle uønskede hendelser i en kommune (DSB, 2012).
Bestemmelsene om den kommunale beredskapsplikten er derfor særdeles viktig, og skal være med å bidra til at kommunene klarer å forebygge og håndtere de eventuelle uønskede og uventede hendelsene som måtte oppstå.
Hvis det oppstår en krise i en kommune der det er fare for liv og helse, er det i utgangspunktet politiet som skal ivareta organiseringen og koordineringen frem til en eventuelt annen
myndighet overtar ansvaret i henhold til sin sektor - eller samordningsansvar, og i samsvar med likhets- ansvars- og nærhetsprinsippet. Dersom den berørte kommunen ikke klarer å håndtere krisen alene, kan fylkesmannen iverksette samordningsinstruksen og overta den overordnede samordningsrollen. Dette gjelder ved større kriser og katastrofer (Rykkja, 2014).
2.3 Kommunal beredskapsplikt
Beredskapsplanleggingen til Sauda og Stavanger kommune er i likhet med alle andre kommuner i landet styrt av Lov om kommunal beredskapsplikt, sivil beskyttelsestiltak og Sivilforsvaret (sivilbeskyttelsesloven) som kom i 2010. Denne loven setter de samme kravene til alle kommunene. Det skilles ikke mellom små eller store, det tas ikke hensyn til økonomi, kompetanse, innbyggertall, risikobilde eller kompleksitet. Formålet med denne loven er jf. §1.
16
«Å beskytte liv, helse, miljø, materielle verdier og kritisk infrastruktur ved bruk av ikke- millitær makt når riket er i krig, når krig truer, når rikets selvstendighet eller sikkerhet er i fare og ved uønskede hendelser i fredstid» (Sivilbeskyttelsesloven, 2010). I oktober 2011 ble det utgitt en forskrift om kommunal beredskapsplikt som er hjemlet i Sivilbeskyttelsesloven.
Denne gir utfyllende regler om den kommunale beredskapsplikten. Formålet til den
kommunale beredskapsplikten er jf. § 1 (2011). «Å sikre at kommunen ivaretar befolkningens sikkerhet og trygghet. Kommunen skal jobbe systematisk og helhetlig med
samfunnssikkerhetsarbeid på tvers av sektorer i kommunen, med sikte på å redusere risiko for tap av liv eller skade på helse, miljø, og materielle verdier».
Når man skal utføre et beredskapsarbeid i en kommune, er man avhengig av å kartlegge de risikoene og sårbarhetene som finnes i kommunen. En kjent metode for å kartlegge uønskede hendelser, sannsynligheter for at disse hendelsene inntreffer og konsekvensene av disse hendelsene er ved bruk av risiko og sårbarhetsanalyser. Furevik (2012. s.53) definerer en risiko- og sårbarhetsanalyse slik: «Risiko- og sårbarhetsanalyse (ROS) er en metode som kan benyttes til kartlegging og vurdering av generelle tema. Sårbarhet er et aspekt av risiko og på bakgrunn av dette er sårbarhetsanalysen en del av risikoanalysen». Resultatet av dette
arbeidet skal vurderes og sammenstilles i en helhetlig risiko- og sårbarhetsanalyse
(Sivilbeskyttelsesloven, 2010). I følge Forskrift om kommunal beredskapsplikt §2 (2011) skal det ved utarbeidelse av ROS-analyser i kommunen involveres og benyttes relevante aktører, både private og offentlige, grunnen til dette er for å få et mer konkret og oversiktlig bilde av kommunens utfordringer med tanke på risiko og sårbarhet på tvers av yrkesgrupper og arbeidsplasser.
ROS-analyser skal oppdateres i takt med kommunedelplaner, altså hvert fjerde år etter plan- og bygningsloven (2008), og ved eventuelle endringer i risiko og sårbarhetsbildet ifølge sivilbeskyttelsesloven (2010). Sivilbeskyttelsesloven (2010) krever også at beredskapsplanen skal oppdateres og revideres minst en gang i året, i tillegg har også kommunene et
minimumskrav om at det skal øves annet hvert år sammen med andre kommuner og relevante aktører på scenarioer som er hentet fra kommunens helhetlige ROS-analyse jf. § 7 i forskrift om kommunal beredskapsplikt (2011)
Både Sauda og Stavanger kommune skal være forberedt på å håndtere uønskede og uventede hendelser, og skal bruke utgangspunktet fra ROS-analysene til å utarbeide en overordnet beredskapsplan for kommunen (Sivilbeskyttelsesloven, 2010). En slik overordnet
17 beredskapsplan skal samordne og integrere øvrige beredskapsplaner i kommunen. Den skal inneholde tiltak som skal, og kan settes inn for å forebygge og identifisere uønskede
hendelser, i tillegg til å avverge disse om de skulle inntreffe (forskrift om kommunal beredskap, 2011). Den skal som et minimumskrav inneholde en plan for kommunens kriseledelse, varslingslister, ressursoversikt, evakueringsplan, og plan for informasjon til befolkningen og media (Sivilbeskyttelsesloven, 2010. §15, 2). Planen bør også inneholde et sett med spesifikke tiltakskort som kan tas frem og brukes alt etter hva som rammer kommunen. Det stilles krav til at tiltakskortene til enhver tid er oppdatert, og at de minimum skal oppdateres en gang per år (Furevik, 2012). En beredskapsplan vil mest sannsynlig komme til anvendelse ved en akutt situasjon hvor tiden spiller en viktig rolle og
beredskapsplanen bør derav være en praktisk og operativ plan (Furevik, 2012). Vi mennesker håndterer mangelfull informasjon og dårlig tid svært ulikt og beredskapsplanen bør derfor
«uformes slik at den kan bli håndtert av personer med ulik adferd i stressende omgivelser»
(Furevik, 2012. s.107). Furevik (2012. s.107) lister opp en hel del punkter som kjennetegner en god beredskapsplan, og viser blant annet til at beredskapsplanen skal være enkel å forstå, og lett å slå opp i. I en kritisk situasjon har man ikke tid til å lete, og lese side opp og side ned i beredskapsplanen for å finne ut hva man skal gjøre, og hvordan man skal gjøre det. Han skriver blant annet at planen bør være generisk, og forklarer dette med at man bruker generelle sjekklister fremfor hendelsesorienterte lister, og begrunner dette med at «ingen ulykker er like og må som oftest håndteres forskjellig» (Furevik, 2012. s.108).
For å varsle, mobilisere og dele informasjon i forbindelse med ulykker og kriser bruker kommunene et elektronisk krisestøtteverktøy som omtales som CIM. CIM eller Crises and issue management som det egentlig heter, er et webbasert system som gjør at systemet er tilgjengelig over alt så lenge man har internett tilgjengelig. Systemet er kjøpt av DSB til kommunene og fylkesmannen, i tillegg til sivilforsvaret slik at de kan håndtere kriser med tanke på informasjonsdeling, registrering av informasjon, arbeidsoppgaver og diverse moduler som brukes til å utarbeide ROS-analyser (Nilsen, 2013).
I de påfølgende punktene kommer jeg til å ta for meg hvordan beredskapen i Sauda og Stavanger kommune er organisert.
2.4 Beredskap Stavanger
I Stavanger kommune er det rådmannen som er leder i den administrative delen av
kommunen. Det er han som er hovedansvarlig når det gjelder beredskapen i normaltilstand.
18 Nesten alle kommuner har en beredskapskontakt, og i Stavanger er dette beredskapssjefen.
Beredskapssjefen i Stavanger kommune har full stilling innen beredskap i motsetningen til svært mange andre mindre kommuner hvor beredskapsarbeidet bare er en liten del av arbeidsoppgavene til beredskapskontakten.
I Stavanger kommune har de laget en plan for krisehåndtering som skal sørge for at
kommunen er best mulig forberedt til å møte og håndtere kriser. Krisehåndteringsplanen er den overordnede hovedplanen for krisesituasjoner i Stavanger og skal være et hjelpemiddel ved ulykker og andre påkjenninger som går ut over det som regnes som normalrisiko og normalbelastning i fredstid. Planen fungerer som en håndbok og er et operativt verktøy som sier hva som skal gjøres når noe uønsket skjer, hvem som skal gjøre det, hvordan det skal bli gjort og i hvilken rekkefølge det skal gjøres (Krisehåndteringsplan Stavanger, 2010).
Kriseledelsen i Stavanger kommune består av ordføreren som er leder på strategisk nivå, rådmann som er nestleder og leder på operasjonelt nivå, beredskapssjefen som er stabssjef, rådmannens lederteam og andre ressurspersoner (se kriseledelse kart i bunn av kapitlet).
Kommunens krisehåndtering bygger på fire prinsipper, ansvarsprinsippet, likhetsprinsippet, nærhetsprinsippet og samvirkeprinsippet. De som leder og har ansvaret for den normale og daglige virksomheten, skal så langt det lar seg gjøre også håndtere krisen innenfor sitt
virksomhetsområde. Hvis situasjonen eller krisen eskalerer til et slikt nivå at det må etableres en kriseledelse, så gjøres dette på Rådhuset (Krisehåndteringsplan Stavanger, 2010).
I Stavanger så har de opprettet en beredskapsvaktstilling der formålet er å sikre at Stavanger kommune opprettholder en forsvarlig beredskap i henhold til kommunens beredskapsplanverk og at relevante tiltak kan iverksettes uten tap av tid. Det er ca. åtte personer som deler på denne jobben, blant annet beredskapssjefen i kommunen. De har en beredskapstelefon som skal være tilgjengelig og betjent 24 timer i døgnet, og vedkommende som har vakt kan ikke være lenger vekke en 60 minutter fra jobb. Vakthavende beredskapsvakt skal foreta
vurderinger og beslutninger av beredskapsmessig art som må foretas i situasjoner som krever større innsats enn det som kan håndteres kompetanse- og kapasitetsmessig i kommunens ordinære organisasjon. Beredskapsvakten skal altså ved mottak av meldinger vurdere krisens omfang, om nødvendig varsle nødvendige personer, for eksempel ordfører eller rådmann (Krisehåndteringsplan Stavanger, 2010). Vedlagt er et organisasjonskart som viser kriseledelsen til Stavanger kommune.
19 (Illustrasjon 1: Kriseledelsen i Stavanger. Hentet fra krisehåndteringsplan Stavanger, 2010) Rådmannen er leder på operasjonelt nivå som jeg tidligere har nevnt, og ikke taktisk nivå slik det fremkommer av organisasjonskartet. Kartet viser også de ansvarsområdene som
informantene jeg har intervjuet har i kommunen.
2.5 Beredskap Sauda
Det er rådmannen som er leder for beredskapen i Sauda kommune. Rådmannen er i siste instans den som er ansvarlig. Sauda har som mange andre kommuner, en beredskapskontakt, og i Sauda er dette plan- og beredskapskoordinator som har beredskap som ei av mange oppgaver. Beredskapen er bare en liten del av stillingsbeskrivelsen og varierer fra mye i perioder, til nesten ingenting i andre perioder.
I Sauda kommune er målsetningen at de skal ha en beredskap som gjør samfunnet trygt i en kritisk situasjon. Å der kritiske situasjoner ikke kan unngås, skal beredskapen i Sauda kommune være i stand til å ta initiativ og hjelpe til i arbeidet med å redde liv, helse og redusere skader på materielle ressurser (Overordnet beredskapsplan Sauda, 2011). Det er beredskapsledelsen som skal koordinere og lede alle de kommunale tiltakene som blir satt i verk når en beredskapssituasjon oppstår. I følge Sauda sin Overordna beredskapsplan (2011)
20 skal beredskapsledelse gjennomføres på lavest mulig nivå. Beredskapssituasjoner som skjer i Sauda, skal normalt sett løsest i egen regi.
Det er ordfører som er leder av beredskapsrådet i Sauda kommune og blant annet har til oppgave om å drøfte og samordne beredskapstiltak mellom ulike lokale myndigheter, virksomheter og organisasjoner. Rådet skal gi viktige innspill til det forebyggende beredskapsarbeidet i kommunen. Øvrige representanter i beredskapsrådet er rådmann, beredskapsansvarlig, lensmann, kommuneoverlege, teknisk sjef, brannsjef, IKT-leder, Røde kors, sivilforsvaret, heimevernet, representant fra industrivernet ved Eramet, representant fra Elkem Saudefaldene og en representant ved kirkekontoret (Overordnet beredskapsplan, 2011).
Dersom det skjer en kritisk hendelse som gjør at det er behov for å sette beredskapsstab, så skal følgende eller deres stedfortredere ha felles ansvar for å etablere beredskapsledelse, Ordfører/varaordfører og rådmann. Kommunalsjefer, tekniske tjenester, helse og omsorg, oppvekst og kultur, plan og beredskapskoordinator, kommuneoverlege,
informasjonsansvarlig, operatør til sentralbordet, loggfører, meldingsmottaker/behandler og politiet ved lensmannen er andre medlemmer i ledelsen. En viktig oppgave for
beredskapsledelsen blir å sikre at den normale kommunale tjenesteytingen fungerer på en best mulig måte parallelt med beredskapssituasjonen (Overordnet beredskapsplan, 2011).
Det er ordføreren som er leder for beredskapsledelsen og har ansvaret for å få ut informasjon til innbyggerne og for å opprette kontakt med fylkesmann, andre statsetater og overordnet politiske myndigheter. Når og hvis ordføreren er fraværende, har varaordfører ansvaret. Det er rådmannen som har det operative ansvaret for ledelsen av den kommunale organisasjonen og ressursene. Det er han som kaller inn enhetsledere og oppretter stab- og støttefunksjoner etter behov. Når og hvis rådmannen er fraværende, er det assisterende rådmann som har ansvaret.
Rådmannen skal også holde seg kontinuerlig oppdatert på situasjonen og regelmessig oppdatere ordføreren på situasjonen.
21
3.0 Teori
For å besvare oppgaven har jeg valgt å legge til grunn fire hovedtema som er gjennomgående for oppgaven og som jeg mener er relevante for å belyse min problemstilling og mine
forskningsspørsmål. Disse temaene er; 1) planlegging og beredskapsplanlegging, 2) felles situasjonsforståelse, 3) kommunikasjon, kommunikasjonsflyt og rapportering, 4) uventende hendelser. Jeg har valgt planlegging og beredskapsplanlegging for å vise hva planlegging er og hvorfor det er viktig å planlegge. Felles situasjonsforståelse, kommunikasjon,
kommunikasjonsflyt og rapportering er temaer jeg mener er helt essensielle for å kunne oppnå en god beredskapsplanlegging, og uventede hendelser er tatt med for å belyse hva uventede hendelser er, hvilke former for uventede hendelser man har og hvordan man kan håndtere uventede hendelser på en best mulig måte.
3.1 Planlegging
Planleggingskapitlet vil ta for seg planlegging basert på instrumentell rasjonalitet,
kommunikativ planlegging, og til slutt vise Perry og Lindell (2003) sine 10 prinsipper for en god beredskapsplanlegging.
Ved å planlegge så sier vi hva vi ønsker å gjøre i fremtiden og hvordan vi ønsker å gjøre det.
Vi kan ved planlegging samordne ressurser og skape et bedre samarbeid mellom etater, frivillige og andre organisasjoner innad i kommunen. En plan skal være forutsigbar og si noe om hvem som skal gjøre hva og hvordan vedkommende skal gjøre det. Ved å planlegge så reduserer man usikkerhet, og planleggere og beslutningstakere mener at de er i stand til å fatte bedre beslutninger (Aven o.a. 2004). Det finnes flere oppfatninger av hva planlegging er, og en av disse er å se på «planlegging som en systematisk og faglig kunnskapsinnhenting, og bearbeidelse av kunnskap som skjer før beslutningstakere tar beslutninger og iverksetter diverse handlinger» (Aven o.a. 2004. s.46). Det finnes flere grunner til at man planlegger.
Kommuner er for eksempel lovpålagt å planlegge gjennom Lov om planlegging og byggesaksbehandling (Plan- og bygningsloven). Noen planlegger fordi de mener det er
fornuftig og hevder at planlegging fører til bedre resultater, mens andre planlegger fordi de vil være moderne (Ibid). «Det er ingen uenighet om vi skal planlegge eller ikke, men på hvordan det skal og bør gjøres» (Aven o.a. 2004.s.46). Jeg kommer nå til å ta for meg to forskjellige måter å planlegge på, planlegging basert på instrumentell rasjonalitet og kommunikativ planlegging.
22
3.1.1 Planlegging basert på instrumentell rasjonalitet
Banfield utarbeidet i 1959 en modell for rasjonell planlegging hvor han delte opp prosessen i fire ulike faser der planleggingsprosessen er delt opp i sekvenser som følger hverandre i en logisk orden: 1. Situasjonsanalyse. 2. Mål reduksjon og konkretisering av mål. 3. Designe handlingsalternativer. 4. Utredning av konsekvenser. Denne modellen anser planlegging som en trinnvis og kronologisk prosess, hvor det ene trinnet følger av det foregående, og hvert trinn består av selvstendige prosesser (Banfield, 1959). Banfield (1959) hevder at planlegging et redskap for å nå et mål, og for å klare å nå målet må alle muligheter utredes før man velger handlemåte. Videre hevder han at organisasjoner tar opportunistiske beslutninger fremfor å planlegge. Han viser til at blant annet USA ikke planlegger lenger frem enn 5 år i tid. Han mener at organisasjoner ikke lister opp mulige alternativer og konsekvenser, men at de tar hendelser på sparket når de først inntreffer. I følge Banfield (1959) er de viktigste
beslutningene tatt som et utilsiktet resultat av en sosial prosess istedenfor for et bevisst produkt som følge av planlegging og kalkulering.
I et rasjonelt «planleggingsideal ligger det et ønske om maksimal måloppnåelse med minst mulig anstrengelse eller oppofring» (Aven o.a. 2004. s.47). Beslutningstakeren er målrettet.
Han vet hva han vil og han velger det billigste, beste eller enkleste måten å oppnå det han vil på (Enderud 1976). Beslutningstakeren jakter på den optimale løsningen gjennom å vurdere alle mulige alternativer. Han bruker all tilgjengelig informasjon for å vurdere konsekvensene, og han rangerer alle alternativene i forhold til hverandre før han velger det beste alternativet (Banfield 1959). Hvis denne typen planlegging skal være mulig, må beslutningstaker ha full kunnskap og informasjon om alle alternativer og konsekvenser, herunder sammenhengen mellom alternativer og mål (Enderud, 1976). En fullkommen rasjonalitet er umulig da vi aldri vil ha full viten om alternativer og deres konsekvenser (Ibid). Det var akkurat dette kritikerne til Banfield mente var en umulighet, og at man i stedet måtte benytte seg av en begrenset rasjonalitet. Begrenset rasjonalitet kan ses i sammenheng med «administrative man- modellen» til Enderud (1976), der beslutningstakeren blir sett på som et administrativt menneske. Et menneske med god vilje, men med begrensninger i fremsyn, kunnskap,
dyktighet og tid (Enderud, 1976). Et administrativt menneske har også ifølge Enderud (1976) begrenset kunnskap om mulige alternativer, samt begrenset evne til å behandle denne
kunnskapen, begrenset analytiske evner og begrenset kapasitet til å hente inn ny kunnskap. Et
23 administrativt menneske velger ikke alltid det beste alternativet, men velger et alternativ som er på et aspirasjonsnivå, dvs. at alternativet er godt nok.
I planlegging som er basert på instrumentell rasjonalitet er det mulig å skille mellom mål og midler, og mellom fakta og verdi. Planleggingsprosessen er dokumentorientert og det er kun de sentrale beslutningstakerne som er med i planleggingsprosessen. Fagekspertisen har en sentral rolle og det dreier seg om å skape prosesser der fagpersoner og beslutningstakere bidrar til at man oppnår best mulig resultat.
3.1.2 Kommunikativ planlegging
Det kommunikative idealet for planlegging er et ideal som beskrives som et alternativ til den planleggingen som baserer seg på instrumentell rasjonalitet. Innes (1998) hevder at
instrumentell planlegging må suppleres med kommunikativ rasjonalitet. Innes (1998) er opptatt av informasjonens rolle i planleggingen og kommer med tre hovedpoeng.
1. Hun mener informasjon i kommunikativ praksis er innebygd i forståelse, i selve kommunikasjonspraksisen og institusjonene, snarere enn å fungere som «data» /
«bevis».
2. Hvordan informasjon blir formidlet og forstått, er avgjørende for hvordan den kan være med å bidra til ny mening.
3. Mange andre typer informasjon enn den «formelle» eller den «objektive»
informasjonen har betydning for meningsdanning.
I følge Innes (1998) settes det krav til den kommunikative rasjonaliteten i praksis. Disse kravene er gjengitt i Aven o.a. (2004. s.51). Det må være et problem som er av en slik art at det krever praksis dømmekraft. Alle deltakerne som representerer viktige interesser i saken, må være representert og interessert i at det oppnås enighet. Alle parter må være likeverdig i stand til å representere sine interesser. De må være informert og alle antakelser og påstander må kunne diskuteres og kritiseres. Alle skal ha samme makt i diskusjonene. Hvis noen har stor makt og innflytelse som hjelper de å få igjennom sine interesser, så skal ikke dette påvirke beslutningen. «Det gode argumentet vinner», er rasjonaliteten til deltakerne. Det er ikke makt som skal avgjøre utfallet, men holdbarheten til argumentasjonen.
De som skal prate eller argumentere er også nødt til bestå følgende test av Innes (1998) gjengitt i Aven o.a. (2004. s.51).
24 A. De må være ærlige og oppriktige
B. De må være legitime representanter for den de prater på vegne av, C. De prate forståelig og kunne forklare utfyllende, og
D. Det de sier må være korrekt.
Dette er en beskrivelse av krav som er ideelle i en planleggingsprosess. Men vi ser ut av listen at noen av disse kravene omtrent er umulig å opprettholde. Det at deltakerne vil opptre med åpne sinn, er villige til å spille ut alle kort, og at de vil kunne forandre synspunkter gjennom å lytte og ha en lærende holdning, selv når det går på bekostning av deres egne interesser, blir sett på som naivt. Hensikten er uansett at dette skal være et ideal som planleggere og
beslutningstakere kan strekke seg etter å oppnå (Aven o.a. 2014)
Den kommunikative planleggingens rasjonalitet ligger i «det gode argument» og baserer seg på den tyske filosofen Jurgen Habermas og hans teori om en ideell samtalesituasjon som baserer seg på maktlikevekt og begrunnelsestvang (Amdam & Amdam 2000). Formålet med planleggingen er å oppnå en felles forståelse av den gitte situasjonen slik at man kan sette inn tiltak for å løse situasjonen. Med dette mener Habermas at planlegging må ses på som en prosess der deltakerne kan ha egne meninger og utveksle disse meningene og kunnskap gjennom deltakelse og kommunikasjon med andre deltakere, som igjen kan føre til at deltakerne endrer mening underveis i prosessen (Aven o.a. 2004). I denne formen for planleggingen er selve planleggeren å betrakte som en fasilitator av prosesser for
kunnskapsutveksling mellom aktører med ulike interesser (Aven o.a. 2004). Det er uklare skiller mellom mål og middel og mellom fakta og verdi, og det hender ofte at planleggingen ikke blir tilfredsstilt utført på grunn av manglende interesse, tid, kompetanse og kapasitet hos dem som skal planlegge (Ibid).
I følge Innes (1998) må informasjon inkorporeres i planleggingsprosessen og man må forsøke å oppnå konsensus. Det er planleggingsprosessen som er viktig og ikke selve dokumentet med handlingsalternativ. Det nytter med andre ord ikke å utveksle dokumenter om interessentene ikke forstår innholdet (Ibid).
3.1.3 Beredskapsplanlegging
En beredskapsplan i en kommune skal være med å skape trygghet og gi en oversikt over hva de som bruker planen skal gjøre og hva som er forventet av dem. Beredskapsplanleggingen er ifølge Perry og Lindell (2003) drevet av to målsetninger, risikovurderingen og
25 risikoreduksjonen. Risikovurdering innebærer å identifisere trusler som tidligere har
inntruffet. Måle, overvåke og evaluere disse, samt bruke teknologi som fører til rask identifisering av nye potensielle trusler og risikoer. Risikoreduksjon involverer en
undersøkelse av hendelser som er nødvendig for å redusere de oppdagede og anslåtte nivåene av farer og trusler, og dermed identifisere de ressursene som kreves for å implementere tiltak mot disse.
Som følge av terrorangrepene 11 september 2001 i USA, har det blitt investert enorme ressurser i beredskapsplaner. Et problematisk aspekt ved dette er vektleggingen av skriftlige planer, som får et større fokus enn selve planleggingsprosessen og dermed målet om en bedre beredskap (Perry og Lindell, 2003). Mange kjenner til risiko og beredskapsplanlegging med noe byråkrater gjør, for så å legge det i en skuffe og la det støve ned. Dynes (1993)
argumenterer for at man trenger å planlegge en prosess og ikke et kompendium. En annet punkt Dynes (1993) peker på er at man trenger medvirkning fra de som skal håndtere krisen og katastrofen. Kriser og katastrofer rammer det samfunnet man bor i og det er de som bor der som skal håndtere krisen (Ibid).
Sårbarheter, trusler, ressurser og organisatoriske forhold er noe som stadig forandrer seg, og et høyt beredskapsnivå er noe som forsvinner når man ikke planlegger, trener og
gjennomfører øvelser. Det er nødt til å være en pågående prosess for å kunne etablere og opprettholde en god beredskap (Perry og Lindell, 2003). Perry og Lindell (2003) forklarer viktigheten med at beredskapsplanleggingen foregår som en kontinuerlig prosess, ved at man da har muligheten til å gå tilbake til tidligere faser og gjøre eventuelle endringer og
oppdateringer. Endringer og oppdateringer kan oppstå som følge av ting man har lagt merke til ved øvelser, eller ved reelle hendelser, der man ser at man må gjøre forandringer. En skreven beredskapsplan garanterer ikke en god beredskap da dette er en kontinuerlig prosess som aldri tar slutt. En beredskapsplan er et øyeblikksbilde av det som skjer og foregår akkurat i den gitte tidsperioden. Derfor er vi avhengig av å opprettholde planlegging, trening og øvelser slik at vi holder beredskapsplanen mest mulig oppdatert. Paton og Flin (1999) skriver at planlegging må være basert på en utfyllende analyse som er linket til nødvendige tiltak som trening, ressursbruk og øvelser, og at planene må være tilrettelagt for ekstraordinære
hendelser. Gangdal og Angeltveit (2014) skriver at krisehåndtering er en aktivitet som krever kontinuerlig tilpasning i henhold til normer, regler og virkelighetsoppfatninger som også betyr at beredskapsplanene kontinuerlig må tilpasses dagens farer og trusler. Videre skriver
26 Gangdal og Angeltveit (2014) at virksomheter kan ha gode beredskapsplaner, men at disse er lite verdifulle dersom de ikke blir trent og øvd på regelmessig. De hevder videre at det derfor er tvingende nødvendig å prioritere regelmessig opplæring og øving (Ibid).
Hovden (2011) skiller blant annet mellom katastrofer forårsaket av naturhendelser og terrorhandlinger, og deler disse inn i utilsiktede og tilsiktede hendelser. Konsekvensene og påvirkningene vi mennesker, og samfunnet for øvrig får, kan være nokså like enten det er den ene eller andre hendelsen som rammer oss (Perry og Lindell, 2003). Derfor har den samme basisplanleggingsprosessen blitt brukt i flere år for alle disse hendelsene.
Perry og Lindell (2003) presenterer i sin rapport 10 retningslinjer for god
beredskapsplanlegging. Jeg har trukket ut det jeg mener er viktigst og har mest relevans fra hvert punkt i henhold til min oppgave.
(1) Beredskapsplanleggingen bør baseres på nøyaktig kunnskap om trusselen, og en tenkelig menneskelig reaksjon som følge av den. Den nøyaktige kunnskapen av trusselen kommer fra grundige risikovurderinger og sårbarhetsanalyser. Retningslinje nummer 1. gir en formaning om å finne den beste tilgjengelige kunnskapen, vel vitende om at den beste kanskje ikke optimal.
(2) Planlegging bør oppfordre til gode tiltak fra ledelsen i beredskapsorganisasjoner, spesielt i katastrofeoperasjoner. Impulsive reaksjoner bør utsettes. Det bør være fokus på gyldig
informasjon samt overblikk over krisesituasjonen før iverksettelse av tiltak. Det er viktig med rask respons, men viktigere med riktig respons.
Det vises til to viktige punkter her: 1. Selv om situasjonen er kritisk må trusselvurderingen utføres kontinuerlig. 2. Raske reaksjoner som baserer seg på uriktige forutsetninger eller ufullstendige opplysninger kan føre til manglende beskyttelsestiltak.
(3) Planleggere bør gjenkjenne rammene for katastrofeoperasjoner. Det må være fokus på grunnleggende prinsipper om respons, klarering av prioriteringer, og redusering av detaljer som kan begrense fleksibilitet.
(4) Beredskapsplanlegging må åpne opp for koordinering på tvers av organisasjonene
(samvirke). De bør også kjenne til hverandres funksjoner, hvordan de arbeider, muligheter og begrensinger i kommunikasjonssystemet. Denne koordineringen kan løses gjennom en nøye gjennomgang av beredskapsplaner hos de enkelte etatene og ved gjentatte øvelser og kritikk av planen.
27 (5) Planleggingsprosessen bør integrere planer for alle typer samfunnsfarer og trusler, både naturskapte og teknologiske, og forsøke å skape en helhetlig tilnærming til risikostyring.
Eksempelvis bruke den samme evakueringen enten det er brann, ekstremvær eller kjemiske utslipp.
(6) Planer bør ha en opplæringsdel som er sektorovergripende. Det å trene på
beredskapsplanen kan være viktig med tanke på å oppdage eventuelle feil og problemer med planen. Befolkningen skal også informeres.
(7) Planleggingen bør ta for seg trening og øving med utgangspunkt i nøds- ulykke og krisesituasjoner. Da kan man se om planen fungerer.
(8) Beredskapsplanlegging er en kontinuerlig prosess, og planen må dermed oppdateres fortløpende. For eksempel etter øvelse.
(9) Planlegging møter ofte motstand (målkonflikter). Forebyggende arbeid kuttes ofte ned i økonomiske nedgangstider. Vi mennesker liker ikke å tenke på negative konsekvenser av eventuelle hendelser og man kan dermed møte mostand ved å planlegge.
(10) Planlegging og styring er to ulike funksjoner. Planlegging skal identifisere farer, og ressurser som kreves under en krise. Styring handler om utførelse: iverksetting av krav (vurderinger, beskyttelse og koordinering) som ble identifisert i planleggingsarbeidet. Å mikse disse funksjonene kan føre til dårlige resultater.
Ved å benytte seg av disse 10 retningslinjene for beredskapsplanlegging hevder Perry og Lindell (2003) at man oppnår et godt beredskapsarbeid.
3.2 Felles situasjonsforståelse i beredskapsplanleggingen
Mica R. Endsley er ingeniør og tidligere sjefsforsker for luftforsvaret til USA. Hun har skrevet over 200 vitenskapelige artikler og rapporter, samt at hun er medforfatter av to bøker om blant annet situasjonsbevissthet.
I Handbook of Aviation Human Factors (Wise, Hopin og Garland. 2009: 12.1) gjengir Endsley (1988) sin definisjon på situasjonsbevissthet som, «oppfatningen av elementene i et miljø innenfor et volum av tid og rom, forståelsen av deres betydning og beregning av deres status i nær fremtid». Situasjonsbevissthet er delt inn i tre nivåer: Nivå 1 som er det «letteste»
og oppnå, og nivå 3 som er det vanskeligste. Nivå 1. innebærer å oppfatte kritiske faktorer i miljøet. Nivå 2. handler om å forstå hva disse faktorene kan føre til, og nivå 3. går ut på å
28 forstå hva som kan og vil skje i nær fremtid. På nivå tre handler det om å forutse fremtidig hendelser og dermed sette inn rett tiltak (Wise o.a. 2009).
Endsley (1995) skriver om viktigheten av å tolke en situasjon rett. Hun skriver at det å ha en rett forståelse av situasjonen er avgjørende for å kunne velge en rett handling ved en gitt situasjon. Videre skriver hun at hvis utfallet av den gitte handlingen viser seg å være feil, så kan vedkommende som gjennomførte handlingen likevel ha handlet rett i følge sin
situasjonsforståelse. Handlingen var rett i henhold til hvordan situasjonen ble tolket, men ble feil da vedkommende mistolket situasjonen, derav viktigheten av å tolke situasjonen rett. En situasjonsforståelse handler med andre ord om å tolke en situasjon, og å tolke denne rett (Ibid). For å eksemplifisere dette så kan vi tenke oss at en av kommunene velger å avlyse et stort arrangement i byen da de mener at det er fare for terror eller uvær, men at dette viser seg å ikke være tilfelle. Et annet eksempel kan være at hus som står i nærhet til elv blir evakuert da situasjonen blir tolket slik at vannet vil stige og rive med seg husene. Men at det senere viser seg at man har mistolket situasjonen.
Weick o.a. (1999) skriver at en felles situasjonsforståelse eller en felles bevissthet vil være med å gjøre organisasjoner mer pålitelig, og dermed i bedre stand til å oppdage og håndtere uønskede og uventede hendelser. Weick o.a.(1999) peker på flere kriterier som kan være med på å fremme en slik forståelse og omtaler dette tankesettet som felles bevissthet (collective mindfullness). Dette vil bli videre berørt under beskrivelsen av HRO senere i oppgaven.
3.3 Kommunikasjon, informasjonsflyt og rapportering
Jacobsen og Thorsvik (2013 s.280) gjengir flere definisjoner av kommunikasjon. De kommer blant annet med en fra Sutton og Porter:” kommunikasjon er ikke bare en overføring av informasjon, men også overføringer av ideer, holdninger og følelser fra en person eller gruppe til en annen”. Weick o.a.(1999) skriver at kommunikasjon er en fremmende faktor for å oppnå en felles situasjonsforståelse. Mens mangel på kommunikasjon, informasjonsflyt, eventuell feilinformasjon fører til det motsatte. Det hemmer en felles situasjonsforståelse (Turner, 1997). Paton og Flin (1999) skriver at god kommunikasjon er grunnleggende for at riktig informasjon blir gitt til riktig tid.
Turner (1976) brukte i utviklingen av sin teori, rapporter fra 84 ulykker der han studerte tre ulykker i dybden. Han hevder at en ulykke må forstås som en prosess som har utviklet seg over tid der årsakene kan være knyttet til informasjonsflyten eller feiltolkninger i
29 organisasjonen. For Turner (1976) er det denne prosessen som fører til ulykker som er viktig, og ikke selve årsaken. Han fokuserer på hva som gikk galt under kommunikasjonen og tolkningen av den informasjonen som relateres til ulykken. I følge Turner (1976) har det ved kriser eller ulykker som oftest vært faresignaler i forkant av hendelser som ikke har blitt oppfattet, eventuelt som har blitt mistolke, og når det endelig blir respondert på faresignalene, så blir det ofte tatt tak i feil problemer som gjør at fokuset blir trukket vekk fra de virkelige problemene. Dette fenomenet kaller Turner «The decoy phenomena».
Det er viktig å ha et bevisst forhold til hvordan virkeligheten ser ut. Hvis avstanden mellom virkelighet og antagelser om risikobildet blir for stort, kan dette gå ut over informasjonsflyten og kommunikasjonen, som igjen kan hemme en riktig felles situasjonsforståelse (Turner, 1997). Clark og Perrow (1996) hevder at beredskapsplaner kan bidra til misoppfatning av faresignaler og utdyper dette med at hvis man får et galt bilde av virkeligheten, kan man utvikle beredskapsplaner som er urealistiske og som kan føre til at ulykker og kriser blir håndtert feil. Disse urealistiske planene kaller Clarke og Perrow (1996) for «fantasiplaner».
I følge Turner (1976) må en organisasjon ha fokus på å samle inn og analysere all
risikorelatert informasjon slik at de finner ut hva de ikke vet. Erfaring tilsier at det alltid er noen i organisasjonen som vet, eller bør vite mer enn andre. Det å ha god oversikt over risikoen, skaper kontroll mener han.
For å kontrollere risiko og forebygge ulykker og katastrofer foreslår Turner (1997) fire strategier hvor han legger vekt på betydningen av informasjonsflyt (Rosness, Guttormsen, Steiro, Tinmannsvik og Herrera. 2004. S.40), gjengitt i Organisational Accidents and Resilient Organisations: Five perspectives. Revision 1. (2004.s.40).
1. Hvis ulykken er uventet for organisasjonen kan de ikke gjøre noe annet enn å fokusere på prosedyrer og rutiner som skaper bedre informasjonsflyt innad i organisasjonen.
2. Hvis informasjon har vært tilgjengelig, men ikke blitt oppfattet eller forstått, så skyldes det at organisasjonen ikke møter faresignaler rett. Det oppstår en falsk
trygghetsfølelse. Dette kan ofte komme på grunn av distraksjoner og arbeidspress som gjør at informasjonen blir sett på som irrelevant.
3. Det å dele kunnskap om risiko til alle i organisasjonen, ikke bare de som sitter med kunnskap fra før, vil være et godt forebyggende tiltak mot ulykker.
4. Ny relevant informasjon har en tendens til å bli oversett hvis den «kolliderer» med nåværende forståelse, med regler, verdier eller med tidligere gitt informasjon.
30 Westrum og Adamski (2009) hevder at organisasjoner som benytter seg av kunnskapen til de ansatte og lar dem få vite at de blir hørt og at kunnskapen deres blir brukt, er mer pålitelige enn andre. Videre hevder de at organisasjonene må opparbeide seg gode relasjoner mellom nivåene i organisasjonen. De ansatte må oppfordres til å dele ideer og bekymringer,
rapportere feil eller ting som kan bli bedre (Westrum, 1993). For at de ansatte skal kunne rapportere, må det dannes en god rapporteringskultur der de ansatte kan rapportere uten å frykt for å bli straffet eller tildelt skyld (Reason, 1997). Dette gjelder både fra ledelsen sin side og fra andre kolleger. En måte å unngå eventuelle represalier kan være å sikre anonymitet (Reason, 1997). I følge Reason (1997) handler en rapporteringskultur om å oppfordre de ansatte til å rapportere om sine feil, nestenhendelser og avvik. Reason (1997) hevder også at det trengs raske tilbakemeldinger på varslingen, og at dette har mye å si for motivasjonen til å rapportere. Men samtidig så må også organisasjonen vise at de kan utbedre de manglene eller feilene det blir varslet om (Westrum og Adamski, 2009).
Ron Westrum hevder at organisasjoner håndterer informasjon på ulike måter. Westrum skiller mellom følgende organisasjoner: Patologisk, byråkratisk og generativ. I en patologisk
organisasjon er en ikke interessert i å få informasjon på bordet og eventuelle varslere blir heller ikke hørt. I slike organisasjoner blir også nye ideer og innovativ tenkning aktivt avvist.
I en byråkratisk organisasjon er en heller ikke aktiv i søken etter informasjon, noe som
medfører at det er usikkert om en oppdager faresignalene før det er for sent. Videre er det slik at varslere i en byråkratisk organisasjon bare blir hørt om de roper høyt nok. I en generativ organisasjon, søker en derimot aktivt etter informasjon. Videre får varslere opplæring og blir oppmuntret til å melde ifra. I en generativ organisasjon er nye ideer alltid velkomne, og samarbeid og brobygging blir belønnet (Rosness o.a. 2010).
(Illustrasjon 2: Ron Westrums (1993) kategoriseringer gjengitt i (Rosness o.a. 2010))
31 Hudson (2001) har vært med på å utvide Westrums organisasjonstypologi til å innebære reaktive og proaktive organisasjonstyper. En reaktiv organisasjonstype er preget av en
«topdown» informasjonsflyt hvor ledelsen fornekter sikkerhetsinformasjonen fra de ansatte helt til de er nødt til å ta det innover seg. Denne organisasjonstypen finner man i en patologisk og byråkratisk organisasjon. I den proaktive organisasjonstypen derimot har man en kultur hvor involvering av de ansatte fremmes. En ledelse som er proaktiv søker etter informasjon hos de ansatte og benytter informasjonen til å gjøre eventuelle utbedringer. Denne typen organisasjon finner man i den generativ organisasjonen.
3.4 Uventede hendelser
Det finnes flere typer hendelser, og flere av disse kan være uventet. Hovden (2011) skiller mellom utilsiktede og tilsiktede hendelser. Utilsiktede hendelser er naturkatastrofer og teknologirelaterte ulykker, mens tilsiktede hendelser er hendelser som er overlagte og
ondsinnede gjort med viten og vilje. Hendelsene trenger ikke være helt svart/hvit, de kan også ligge i gråsonen mellom utilsiktet og tilsiktet hvor aktøren ikke ønsker negative konsekvenser, men allikevel bryter lover, regler eller normer med vilje eller uaktsomt for å oppnå en form for økonomisk vinning eller fordel (Hovden, 2011). Kommunenivå ligger omtrent midt i illustrasjonen da vi ser at individ trygghet er nederst, mens nasjonaltrygghet er øverst.
32 (Illustrasjon 3: Sikkerhet og beredskap – fagfeltet omfang og mangfold (Hovden, 1998).
Flom, brann, uvær og diverse ulykker kan regnes som utilsiktede hendelser, mens terrorisme og kriminalitet er tilsiktede handlinger. Enten det er kategorisert som utilsiktede eller
tilsiktede hendelser, så er dette ofte uventede hendelser som stadig stiller kommunene på prøve, og gode forberedelser er avgjørende for å klare å begrense skadene. Man kan aldri være helt sikker på hva som kommer til å skje i fremtiden, men man kan være forberedt på å håndtere det på en best mulig måte. Noen takler uventede hendelser bra, mens andre er mindre flinke. Man kan aldri vite hva morgendagen vil bringe, men er det en ting vi vet, så er det at det før eller siden vil skje noe uventet. Så, “how can we manage the unexpected? - By acting more like a High Reliability Organization” (Weick og Sutcliffe, 2001, s.17)
3.4.1 High Reliability Organization
High reliability organization (HRO) er utviklet av en gruppe forskere som La Porte og Consolini (1991), Roberts (1990) og Wildavsky (1988) ved University of California,
Berkeley. Teorien har i den nyere tid blitt videre utviklet av blant annet Weick o.a. (1999) og Weick og Sutcliffe (2007). Teorien har et positivt syn på sikkerhetsstyring og forebygging av
33 ulykker, og hevder at ulykker i høyteknologiske systemer kan unngås ved hjelp av velutviklet organisasjonsdesign og god ledelse. Teorien bygger også på at en god planleggingsprosess vil gi et sikrere system og en sikrere organisasjon (Aven o.a. 2004). I henhold til HRO- teorien kan man gjennom et kontinuerlig sikkerhetsarbeid, gjennomføre sikre arbeidsoperasjoner i omfattende og komplekse systemer som har store risikopotensialer.
HRO- teorien beskriver fire forskjellige betingelser som er nødvendig for å kunne oppnå en sikker organisasjon. Hvis man benytter seg av disse betingelsene så hevder teorien at man kan kompensere for menneskelige feilhandling som kan forårsake ulykker (Aven o.a. 2004. s.59).
1. Sikkerhet og pålitelighet har høyeste prioritet hos formelle og uformelle ledere 2. Redundans øker sikkerheten
3. Desentralisert styring, sterk organisasjonskultur og kontinuerlig læring er viktig 4. Organisatorisk læring gjennom prøving og feiling, «tørrtester» og simuleringer
Sikkerhet og pålitelighet skal gjennomsyre hele organisasjonen. Det nytter ikke at kun ledelsen har dette som fokusområde, det må formidles videre til resten av organisasjonen.
Man skiller mellom teknisk og organisatorisk redundans. Teknisk redundans er ekstra komponenter, duplikasjoner, overlappende systemer og reservesystemer som skal
kompensere, eller overta hvis noe går galt. Det skal bidra til at man får pålitelige systemer av upålitelige komponenter (Rosness o.a. 2010). Organisatorisk redundans vil si at de som arbeider i organisasjonen skal ha overlappende oppgaver og øyekontakt slik at de kan kommunisere med hverandre. De skal ha ulike kvalifikasjoner, ferdigheter og bakgrunn, og feil og farer som blir oversett av en person, skal kunne bli fanget opp av en annen i
organisasjonen (Rosness o.a. 2010).
Hvis det oppstår uventede eller uønskede hendelser, så skal risikostyringen i organisasjonen gå fra å være sentralisert til å være desentralisert. Den som oppdager problemet har ifølge HRO- teorien ansvaret for å fikse det, og det gir status og respekt å løse problemer (La Porte, 1996). Dette krever at operatøren i den skarpe enden har tilstrekkelig kompetanse,
selvstendighet og dømmekraft til å løse problemet. En sterk organisasjonskultur som
prioriterer og setter pålitelighet høyt, vil ifølge Aven o.a. (2004.s.59) «øke sikkerheten ved at alle på lavt nivå oppmuntres til å reagere likt og riktig på unormale situasjoner». Videre hevder Aven o.a. (2004) at man vil oppnå høy pålitelighet og organisatorisk læring ved
