A coleta apropriada de espécimes é de fundamental importância para o sucesso no diagnóstico virológico em amostras clínicas. A fonte dos espécimes, o tempo de coleta segundo a presença de sintomas, a rapidez e forma de armazenagem e transporte para o laboratório, assim como os dados de identificação de cada fonte e adequada rotulagem são todos componentes de atenção para a obtenção de boas amostras (Atmar e Englund, 1997).
As análises laboratoriais variam de complexidade segundo os propósitos da investigação científica. Quando se pretende isolar microrganismo ou vírus, as necessidades são mais minuciosas do que quando se limita a investigações sorológicas. Entre as investigações sorológicas, aspectos operacionais também vão variar segundo o tipo de teste. O componente da biossegurança, igualmente, varia segundo a natureza dos espécimes que se pretende analisar. Estudos de campo com coleta de poucas gotas de sangue capilar em extremidade digital têm logística muito mais simples do que a coleta de sangue por punção venosa (Atmar e Englund, 1997).
85 A viabilidade, tanto dos vírus como das substâncias (ex. Anticorpos) que se pretende analisar, diminui com o passar do tempo, dependendo das condições de temperatura e de luminosidade a que são expostas as amostras. O tempo e a temperatura de armazenagem variam segundo os vírus e as substâncias em estudo. Quando o congelamento é necessário, a temperatura ideal é a de -70 °C, uma vez que -20 °C pode afetar a infectividade. Existe uma variedade de substâncias crio protetoras úteis quando se pretende lidar com o vírus ativo (Atmar e Englund, 1997).
A segurança deve ser uma preocupação para todos que trabalham em um laboratório para diagnósticos virológicos. O perigo não está relacionado apenas aos agentes infecciosos, mas também aos agentes químicos, insumos e equipamentos. A existência de rotinas para todos os procedimentos do laboratório, a atenção em cumpri-las sistematicamente e a aplicação de precauções universais são cuidados obrigatórios para evitar acidentes. Imunoprofilaxias específicas são indicadas para os integrantes das equipes, segundo suas exposições. Uma amostra sorológica de cada novo integrante deve ser coletada e armazenada como referência caso ocorra um acidente. Rotinas especiais são agregadas quando agentes altamente infecciosos e virulentos são objeto da unidade laboratorial (Atmar e Englund, 1997).
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6 EPIDEMIOLOGIA
6.1 Conceitos básicos
Epidemiologia é o ramo das ciências da saúde que estuda na população, a ocorrência, a distribuição e os fatores determinantes dos eventos relacionados com a saúde (Pereira, 1995). Compete à epidemiologia compreender os padrões de ocorrência de doenças em populações humanas e os fatores que influenciam estes padrões (Lilienfeld e Lilienfeld, 1980). Acredita-se que a epidemiologia é nascida na Grécia antiga, ainda com Hipócrates com estudos sobre epidemias e a distribuição de doenças nos ambientes (MacMahon, 1960 apud Almeida Filho e Medronho, 2008). Entretanto a afirmação científica, do ponto de vista conceitual ocorre nos 30 últimos anos do século XX, apesar de muitas lacunas ainda carecerem de superação (Rothman et al., 2011).
De outra forma, a sequência cronológica dos tipos de epidemiologia: da constituição, da exposição e do risco, compõe a epidemiologia em movimento, que lança mãos dos conceitos e técnicas segundo posições ideológicas, epistemológicas e metodológicas em disputa viva e plural (Ayres et al., 2012).
6.1.1 Medidas de frequência
Em epidemiologia, risco é a probabilidade de um indivíduo adoecer em um determinado período de tempo, condicionada à ausência de riscos competitivos. Como a epidemiologia propõe-se a compreender a distribuição das doenças, quantificar os eventos de saúde é um dos seus objetivos. Torna- se necessário estabelecer padrões de medidas. Foi necessária a elaboração de dois conceitos para a estruturação das medidas de frequência: a prevalência e a incidência (Costa e Kale, 2008).
A prevalência expressa a quantidade de eventos existentes, como casos de doença, em momento delimitado. Incidência é a frequência de novos eventos, como casos novos de uma doença em um período delimitado. Em
87 geral são conhecidas como medidas de morbidade. Mortalidade, letalidade e sobrevida são outras medidas utilizadas em saúde pública. Como apontado nas conceituações acima, a dimensão tempo é componente obrigatório desta, para que possa ser útil em comparações. A prevalência e incidência podem ser apresentadas como valores absolutos ou relativos. Os relativos podem ser proporções simples, como percentuais de grupos de idade ou sexo, ou podem ser proporções com maior significado, quando relativas a uma população potencialmente exposta em determinado tempo ou relativas ao tempo de exposição – as taxas. Os indicadores podem ser expressos em números absolutos ou relativos, sendo mais comum o uso do segundo em epidemiologia (Ellandt-Johnson, 1975 apud Costa e Kale, 2008).
Existem duas medidas principais de incidência relativa: a taxa de incidência e a incidência acumulada. A taxa de incidência inclui então população e tempo da observação do fenômeno novo, independentemente se os indivíduos estão sendo observados em um mesmo período - são sinônimos densidade de incidência, força de morbidade e taxa de incidência por pessoa- tempo. Nesta o numerador (casos incidentes) não é um subconjunto do denominador (tempo de exposição ao risco). É utilizada como medida de risco, apesar de não ser uma aferição clássica de probabilidade, e é relacionada a estimativa de risco de grupo. A incidência acumulada é uma estimativa de risco de desenvolvimento de uma doença ou agravo, durante um intervalo determinado, e está relacionada ao risco individual - são termos de medidas: proporção de incidência, incidência cumulativa e taxa de ataque, esta última em situação de grupos específicos e surtos. O conceito de sobrevida é uma medida complementar à incidência acumulada. A mortalidade e a letalidade também podem ser entendidas como incidências específicas, sendo que o evento não é um adoecimento e sim um óbito. A chance (odds) de incidência é outra medida pouco empregada em epidemiologia e distinta do conceito de taxa de chances (odds ratio) (Costa e Kale, 2008) (Pereira, 1995).
A prevalência é definida como frequência de casos existentes de um determinado evento, em uma determinada população: consideram-se os
88 casos novos e antigos de terminado agravo de uma população. A prevalência é uma aferição estática do evento, pois cada indivíduo é observado uma única vez. Pode ser pontual ou instantânea, de período ou de toda a vida. A prevalência pontual é tida como a prevalência do instante 't', que na prática representa um intervalo curto de tempo. A prevalência de período refere a um intervalo de um ano ou equivalente e corresponde a uma agregação de prevalência pontual, de uso pouco frequente. A prevalência de toda a vida expressa a quantidade de indivíduos que já apresentaram uma determinada doença em algum momento de sua vida desde o seu nascimento, com cada indivíduo observado em intervalos diferentes de tempo – usada para doenças remitentes. Entre outros usos a prevalência é utilizada em estudos de soroprevalência de doenças infecciosas com longos períodos de incubação (Costa e Kale, 2008).
Inquéritos epidemiológicos são entendidos como estudos das condições de morbidade por causas específicas, efetuado em amostra representativa ou no todo de uma população definida e localizada no tempo e no espaço. Estes estudos revelam a magnitude de uma doença em uma população global. Em geral são caros e de difícil execução. Em algumas circunstâncias estas sofisticações podem ser evitadas e indicadores menos elaborados norteiam as ações. Na literatura, coeficientes de morbidade são divulgados apenas com dados dos indivíduos que foram acometidos e procuraram atendimento (Lima et al., 2013).
A avaliação do nível de vida de populações humanas é feita por meio de indicadores. Um indicador reflete uma característica, em geral não sujeita à observação direta (Pereira, 1995). Desde 1950, vários indicadores foram criados sendo os de mortalidade os mais utilizados. Entre estes, o coeficiente de mortalidade infantil, e suas variantes e o coeficiente de mortalidade por causa, são os mais empregados. A mortalidade proporcional por outros grupos de idade (como o indicador de Swaroop e Uemura), as curvas de mortalidade proporcional (Curvas de Nelson de Moraes), as aferições de expectativa de vida, e suas variantes (tábuas de vida, 'anos potenciais de vida perdidos', etc.), compõe arsenal das estatísticas vitais que
89 permitem comparações da situação de saúde entre época e lugares (Costa et al., 2008).
Indicadores de morbidade são amplamente usados para avaliação de programas e serviços de saúde. Utilizam mais de uma dezena de fontes de informação, entre elas o Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan) e os prontuários médicos. Há indicadores mistos: morbidade e mortalidade. Paradoxalmente os indicadores de saúde medem as condições mórbidas. São conhecidas inúmeras imperfeições dos sistemas utilizados com fontes de dados, porém são de suma importância e podem ser aperfeiçoados (Costa et al., 2008).
A incidência é uma medida de risco e a prevalência não. A relação de prevalência com incidência depende do tempo de duração da doença, e ocorre quando emigração da população humana, com ocorrência do evento, é igual à sua imigração. Por outro lado, doenças de alta incidência podem ter baixa prevalência quando são curadas com brevidade e ou rapidamente fatais. Entretanto, doenças de baixa incidência podem ter elevada prevalência, se têm longa duração. A prevalência de um agravo é diretamente proporcional à sua incidência e sua duração. (Greenland e Rothman, 2011).