Health research

Três indagações são a base da maioria dos estudos epidemiológicos: “1- Quais pessoas adoeceram?; 2- Onde a doença aconteceu?; 3- Quando a doença aconteceu?”. Quem adoeceu proporciona esclarecer aspectos de idade, sexo, ocupação, condição cultural e socioeconômica, etc. Onde ocorreu a doença permite encontrar proximidade espacial entre os doentes. Quando, permite suspeitar de tendências de progressão. Todos estes três componentes contribuem para compreender como cada qual está interferindo no espalhamento desta doença, e encontrar mais casos que tornem a avaliação mais precisa (Medronho et al., 2008).

Sob o ângulo do espaço, verifica-se que esta abordagem em saúde é milenar, desde os escritos de Hipócrates, no V século a.C.: “dos Ares, dos

90 Mares, e dos lugares”. Já nestes escritos estavam em evidencia a temperatura do ambiente e a posição em relação ao vento e ao Sol (Medronho et al., 2008).

Sendo o espaço geográfico uma porção da superfície terrestre, constituída pelas rugosidades topográficas, coleções hídricas, solo, clima e seres vivos, acrescida das intervenções humanas ao longo do tempo, deriva- se o conceito de paisagem, que é o seu reflexo. Nas paisagens dois tipos de elementos estão presentes: os naturais e os artificiais. Dois tipos de variáveis estão presentes: ambientais e geográficas. Devem considerar portanto os cenários de moradia, trabalho, estudo, viagens, migrações, isto é, todo e qualquer deslocamento populacional (Lima Neto et al., 2013).

Os fatores demográficos expressam as diversidades das populações, predominando idade e sexo, e incluindo ocupação, estado civil, etnia, nível econômico, local de moradia, etc. Aqui atributos de pessoa e lugar se embaralham. Para a abordagem específica do lugar, buscando aspectos de variação local que possam influenciar na ocorrência de doenças, várias técnicas, desde os rudimentares diagramas usados de forma muito útil na interpretação de surtos nos séculos XVIII e XIX, passando pela cartografia científica, extremamente trabalhosa, até o uso contemporâneo do geoprocessamento contribuem para a avaliação de situações de saúde, desde os aspectos logísticos até as interpretações. Entre as limitações, a dificuldade de encontrar o nexo causal entre exposição e doença, com o uso de dados populacionais nas técnicas de geoprocessamento (Lima Neto et al., 2013).

Quanto às variáveis relacionadas com pessoa, que independem da distribuição dos eventos no tempo e espaço, é requerida a diferenciação com as variáveis populacionais citadas acima. Condições homogêneas de grupos relativas a algumas variáveis de pessoa, as transformam em populacional. A heterogeneidade destas em contextos bem definidos as colocam como atributos de pessoa (Lima Neto et al., 2013).

As variáveis de pessoa podem superar 40 características que compõe oito grupos: i- características gerais; ii- características familiares; iii- características étnicas; iv- nível socioeconômico; v- características do

91 nascimento; vi- características endógenas; vii- ocorrências acidentais; viii- hábitos e atividades (Jenicek e Cléroux, 1982 apud; Lima Neto et al., 2013). Entre as gerais, idade e sexo são muito utilizadas e proporcionam encontrar diferenças de apresentação das doenças, isto é, encontram-se doenças que predominam em adultos, ou idosos ou crianças, no sexo masculino ou feminino (Lima Neto et al., 2013).

A distribuição temporal de uma doença pode ocorrer em padrões. Conhecer as tendências de longo prazo, as variações periódicas, e quais componentes do ciclo de transmissão interferem na distribuição de cada doença possibilita a busca etiológica, a detecção de epidemias, a mitigação e até a prevenção de casos. É útil para avaliar a efetividade das medidas de saúde pública (Medronho et al., 2008).

A evolução temporal das doenças pode se manifestar como tendência secular ou histórica, variações sazonais, variações não sazonais e variações irregulares. A observação da tendência histórica proporcionou identificar um fenômeno denominado transição epidemiológica, em que a importância relativa dos tipos de doença sofreu alterações, porém de forma diferenciada segundo as paisagens citadas acima. Várias interpretações foram geradas diante desta constatação, algumas inclusive polêmicas (Medronho et al., 2008).

As variações cíclicas identificadas em repetidos aumentos de incidência configurando-se como variações regulares, segundo um intervalo de anos é típico para algumas doenças. Compreender os fatores que influenciam neste comportamento contribui para a aplicação das medidas de controle. As variações sazonais indicam que a incidência de uma determinada doença tem oscilações regulares dentro de um ano. Observa-se nas doenças infecciosas. Aspectos comportamentais (aglomerações humanas no inverno ou festividades sazonais) e os fenômenos climáticos são relacionados com a sazonalidade (Medronho et al., 2008).

As variações irregulares, como o incremento do número de casos de uma doença, percebidas na evolução temporal na qual uma distribuição regular é conhecida (endemia), caracteriza um processo epidêmico. Uma

92 epidemia não implica na ocorrência de um grande número de casos. Com apenas dois casos autóctones pode-se classificar uma situação como epidêmica. Entretanto quando o espalhamento de uma doença atinge mais de um continente, configura-se a pandemia. O termo surto é utilizado quando o incremento do número de casos ocorre com todos os casos se relacionando entre si, numa área geográfica pequena e delimitada (Medronho et al., 2008).

As epidemias podem variar segundo sua velocidade de instalação, propagação ou desaparecimento, sua duração e os mecanismos de desencadeamento. Decorrem os tipos: i. fonte comum; ii. propagada. Na primeira a exposição ocorre em um tempo curto. Na segunda a transmissão é lenta, como ocorre de pessoa a pessoa, e por vetores, em geral constituindo- se a cadeia de transmissão. A elaboração do diagrama de controle é uma técnica que pode auxiliar a detecção precoce de uma epidemia, quando o padrão endêmico está bem estabelecido (Medronho et al., 2008).

Os tipos de estudos descritivos são casos relatados, série de casos (Williams e Nelson, 2006), e os inquéritos, incluindo o de base populacional, que é a melhor opção, pois contata as pessoas em suas residências, tende a melhor representatividade da população, desde que assegurada a aleatoriedade (Pereira, 1995b). O estudo seccional caracteriza-se por uma observação única e direta de determinada quantidade planejada de pessoas ou agregados de pessoas, selecionadas aleatoriamente ou não. O conjunto completo dos indivíduos com uma característica comum é uma população, sendo mais frequente que esta característica seja espacial (bairros, cidades, países, etc.). O estudo pode ser amostral ou censitário, isto é, com todos os seus integrantes. Os estudos seccionais censitários ou com amostragem aleatória permitem inferências. Os inquéritos lembram a utilização de questionários, mas os estudos seccionais podem ser feitos por uma observação direta. A expressão estudo de prevalência pode ser utilizada como sinônimo de estudo seccional, e pode ser a melhor estratégia para se obter estimativas de parâmetros, como proporções. Quando utilizado com questionários que possuam questões abertas funcionam com propósitos

93 exploratórios. Se usados para detecção de anticorpos em sangue coletado de indivíduos são denominados estudos soroepidemiológicos (Klein e Bloch, 2008).

Os estudos soroepidemiológicos são coletas sistemáticas de amostras de sangue de uma população-alvo ou amostra representativa com sua testagem laboratorial – é um tipo de inquérito. Proporcionam a quantificação de um indicador de imunidade a uma infecção atual ou antiga, pela identificação de anticorpos ou antígenos. Nas doenças infecciosas, estes inquéritos proveem informações para planejamento em saúde pública ou pesquisas para compreender o comportamento epidemiológico de novos ou antigos microrganismos em diferentes populações. Coletas de amostras de sangue que sejam feitas em inquéritos de amostras populacionais sem o devido dimensionamento do seu tamanho e a aleatoriedade não serão representativos da população originária das pessoas participantes. As amostras de sangue devem ser coletadas e fracionadas assepticamente, sendo necessários, em geral, 0,5 mL de soro para cada teste a ser realizado. Podem ser armazenados em a -20 °C, mas se possível a armazenagem pode ser a – 70 °C. Os microtestes podem ser realizados com até 0,1 mL. Desde que transportadas sob condições de resfriamento apropriadas, as amostras de sangue podem ser enviadas para laboratórios a grandes distâncias (Kaslow e Evans, 1997).

Como muitas infecções virais podem ser leves ou assintomáticas estes inquéritos são importantes. A escolha de testes laboratoriais que identificam anticorpos de longa duração permite medir a experiência acumulada da população com a infecção específica identificada pelos exames. A presença de anticorpos em alguns dos soros testados proporciona a prevalência de anticorpos, também denominada soroprevalência. Esta medida inclui infecções recentes e antigas, quando os testes realizados detectam imunoglobulina G (IgG). Muitos anticorpos permanecem por longos períodos ou por toda a vida. Quando os testes são para a detecção de imunoglobulina M (IgM), estes identificam apenas infecções recentes. O

94 ensaio imunoenzimático (Elisa ou EIE) é um dos mais simples para identificação destes anticorpos (Kaslow e Evans, 1997).