Torna-se necessária uma breve retrospectiva histórica da redução de danos, enquanto movimento social, para conhecermos o lugar atual que ela ocupa na sociedade e nas atividades científicas. Trata-se, contudo, de uma rápida excursão, por não pretendermos traçar toda genealogia de acontecimentos que a constituíram14
As controvérsias existentes são dirigidas, justificadamente, quanto à gênese filosófica de seus pressupostos. Além do já mencinado primun non nocere, Hipócrates, no século V a.C., fazia uma série de recomendações aos recém-chegados visitantes da cidade, consideradas por Abrams e Lewis (1999, p. xv), como verdadeira abordagem de redução de danos, “a qual está sendo enfatizada na aurora do século XXI”. Uma abordagem articulável a qualquer contexto de vida, inclusive o da drogadição. São muitos os exemplos cotidianos de redução de danos. Pensemos no caso da geração de mães zelosas que aconselham os filhos a ingestão de maior volume de água para diminuir o impacto do excesso de bebida alcoólica, por vezes em confraternizações familiares. Há a famosa situação apresentada por O’Hare (1994) que, ao assistir sua filha brincar no balanço, de forma perigosa, arriscada e nada convencional, preferiu não . Propomos um itinerário de recortes, visando um mínimo de entendimento para sua compreensão nos casos investigados. Acreditamos, pelo menos, apontar importantes aspectos que fazem sua natureza ser polissêmica (Fiore, 2009) e indeterminada. Caso terminemos num sistema conceitual aberto – mas não incompleto - trata-se não de erro ou falha de discurso ou embasamento teórico, muito menos de especulação, como aponta Demo (1999). Apenas não trazemos uma concepção pronta e acabada, por não a termos. Seria contraditório, uma vez que a criatividade histórica é sua teoria e sua prática e, sobretudo, por ter sido o conceito germinado na própria complexidade.
14 Há uma riqueza de referências bibliográficas, conforme citada no final desta dissertação, para uma
interromper sua diversão nem proibir-lhe a brincadeira. No seu entender, a irmã o faria assim que lhe virasse as costas. Sabiamente, optou por ensiná-la maneira mais segura de exercitar-se no balanço. Reconheceu o valor prazeroso da atividade para ela, e tentou reduzir a possibilidade de riscos daí decorrentes e, com isso, prevenir possíveis danos. Podemos ir muito além se pensarmos nos tratados internacionais que visam a redução de gases poluentes, que também têm na sua origem a lógica da redução de danos. Todavia, o engodo se dá quando são aplicadas aos usuários de drogas, ficando os posicionamentos sempre vinculados a um modelo moralista.
Há importantes relatos e posicionamentos autorais que merecem ser registrados. Resgatá-los independe das discussões sobre as origens de um pensar filosófico que represente a redução de danos na história da humanidade.
O conceito de redução de danos começou a ser preconizado e aplicado por gestores públicos e movimentos sociais da Europa no início da década de 1980, frente o crescimento da epidemia do HIV, formalizado pelas trocas de seringas e tratamentos de substituição (Cruz, 2006; Fiore, 2009). Aos poucos foi reconhecido pelos seus princípios de respeito à pessoa do usuário e ao seu consumo.
Erwig (2003) relata ter origens num movimento organizado por usuários de drogas injetáveis, que reivindicavam um programa que lhes protegessem dos agravos decorrentes do consumo. Além da inserção e responsabilização individual, tal movimento visava também o uso de estratégias de controle. Medidas anteriores ao surgimento oficial dessas estratégias já eram favorecedoras para a criação de um novo paradigma em saúde pública. Um exemplo, o Relatório Rolleston, em 1926, na Inglaterra, estabeleceu o direito dos médicos de prescreverem opiáceos a dependentes dessas drogas, como manejo da síndrome de abstinência. O que acarretou no fortalecimento de intervenções redutoras de danos sociais e à saúde foi a grande
dificuldade do dependente em não conseguir manter sua vida normal e produtiva sem uma dose mínima de droga administrada regularmente.
O’Hare (1994) aponta ter sido em Liverpool, em 1985, a primeira experiência explícita de redução de danos conhecida como “O modelo redução de danos de Mersey”. Sustentava a interação nas ruas com os usuários de drogas/álcool visando reduzir o dano causado e ao mesmo tempo mediar para conduzi-los à redução/cessação. As ações foram idealizadas por usuários participantes da Junkiebond de Amsterdam, um tipo de organização “sindical” de auto-ajuda com vistas de tornar o serviço acessível de utilização e adequados às necessidades de seus usuários. A colaboração policial no encaminhamento dos usuários detidos ao serviço muito fortaleceu as ações redutoras. A política da Clínica de Dependência de Drogas de Merseyside não limitava o tratamento ao vínculo com a instituição e equipe, mas disponibilizava materiais de higienização e organizava um serviço especializado a ministrar drogas injetáveis.
Outras iniciativas foram desenvolvidas com o surgimento da AIDS, perto dos anos 80, com vistas à prevenção. Houve a implantação de programas de redução de anos (PRD) em países como a Bélgica, Austrália, Alemana, Suíça, França e Canadá, algumas regulamentando o uso de drogas em coffee-shops, locais de uso, horários, tipos e quantidades de drogas permitidas, além da prescrição médica de metadona ou heroína, implantação de abrigos, centros de urgência, narcossalas, máquinas que fornecem seringas e auxílio na busca de emprego. Conte (2003) relata que pesquisas constataram, em vários países, a estabilização no número de dependentes, a diminuição da infecção pelo HIV e a diminuição da mortalidade entre os usuários na Europa, Reino Unido, Austrália e Brasil.
A perspectiva de redução de danos surgiu no Brasil por volta de 1989, na cidade de Santos. Foi incrementada no país, com o apoio do PNDST/AIDS/MS15
“A saúde é direito de todos e dever do Estado,
garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de
, e o estabelecimento de parcerias com instituições governamentais e não governamentais. Registremos a definição conceitual de redução de danos, segundo o manual de redução de danos do Ministério da Saúde, como sendo “um conjunto de medidas de saúde
pública voltadas a minimizar as consequências adversas do suo de drogas, cujo princípio fundamental é o respeito à liberdade de escolha” (BRASIL, 2001, p.11).
Assinala Conte (2004) que “... a abordagem de Saúde Pública voltada para os
usuários de álcool e outras drogas parece acompanhar os avanços promovidos pela Reforma Psiquiátrica e pela Reforma Sanitária, significando o reconhecimento de direitos e deveres dos “loucos” e, por conseqüência, dos “toxicômanos”. Nota-se maior visibilidade ao usuário enquanto sujeito de direitos. Colocam-se em debate aspectos fundamentais como: responsabilidade individual, responsabilidade penal, liberdade de escolha, descriminalização, diversidade de objetivos e modalidades de atendimento. Percebe-se a qualificação na interface da saúde e da lei com dispositivos sócioculturais (esporte, lazer, cultura, trabalho) no compasso com os princípios e as
diretrizes do SUS. A flexibilidade envolvida tanto na Reforma Psiquiátrica quanto na
Reforma Sanitária é também estendida à Redução de Danos, dimensionando-se o significado de saúde para além da moral, dos preconceitos pessoais ou juízos de valor.
Podemos dizer que o eixo fundamental da abordagem da redução de danos se baseia no direito de acesso aos serviços garantidos por lei, como consta na Constituição do Brasil de 1988, em seu artigo 196, de que
outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação”. (Constituição da República Federativa do Brasil, 1988, Título VIII, Cap. II, Seção II, Art. 196).
Assegurar aos indivíduos usuários de drogas o direito à saúde e a outros direitos sociais nos remete aos princípios e diretrizes preconizados no Sistema Único de Saúde, de apoiar o acesso a outros direitos sociais. A política de redução de danos pode ser claramente reforçada por tais princípios, descritos na Lei 8.080 de setembro de 1990, quanto a universalidade de acesso aos serviços de saúde em todos os níveis de assistência; a integralidade de assistência, enquanto um conjunto articulado e contínuo de ações e serviços; a preservação da autonomia das pessoas na defesa de sua integridade física e moral; e a igualdade de assistência à saúde, sem preconceitos.
O Ministério da Saúde16
Depreende-se que a nova legislação sobre drogas, a Lei 11.373
redefine e amplia a atenção integral aos usuários de álcool e outras drogas (BRASIL, 2003) no âmbito do Sistema Único de Saúde – SUS, e incorpora o conceito de forma ainda mais taxativa ao determinar “a adoção da lógica de redução de danos”.
No mesmo caminho, as orientações e diretrizes da Política Nacional Sobre Drogas apontam para a implantação de medidas de caráter emergencial e redefinidas de forma mais tolerante. Situa as estratégias de redução de danos, em suas orientações gerais, como medidas de intervenção preventiva, de promoção de saúde e de respeito à liberdade.
17
16Portaria nº 2.197/04, artigos 3º, III e 4º, V.
17 Lei 11.373 de 23 de agosto de 2006, que institui o Sistema Nacional de Políticas Públicas sobre Drogas
– Sisnad, e prescreve medidas para prevenção do uso indevido, atenção e reinserção social de usuários e dependentes de drogas, entre outras medidas.
, também tenta aproximar o uso de drogas como uma questão de saúde pública. Apesar de não
explicitar as ações diretas de redução de danos, a mesma propõe ações preventivas quanto ao uso indevido. O novo olhar jurídico contribui para reforçar a construção de propostas mais humanitárias de inclusão, uma vez que suspende a prisão do usuário de drogas.
De igual forma, segundo Sudbrack, Totugui e Sócrates (2007), o Ministério Público tem procurado, minimamente, a apreensão dos conceitos fundamentais dessa política, enquanto meio de diminuição do distanciamento entre o Estado e os usuários de drogas. Segundo as autoras, tem procurado o Ministério Público inserir-se no debate dessa categoria de interesse público e social, além de possibilitar que seus integrantes contribuam na reflexão de práticas que devem ser, senão estimuladas, minimamente discutidas.
Assim está definida no cenário brasileiro a política de redução de danos, estratégia de trabalho que problematiza os direitos humanos, contrapondo-se aos modelos jurídico-moral e médico-sanitário; que considera a impossibilidade da erradicação total das drogas na sociedade (Treaster, 1993); que focaliza os progressos gradativos feitos pelo usuário em direção ao não-uso do produto ou ao comportamento menos prejudicial (Gartner & Marlatt, 1999), e que admite, ao mesmo tempo, a possibilidade da presença de vários níveis de uso e promove ações para minimizar os riscos inerentes a ele (Bigg, 2001; Tatarski, 2002; Tsui, 2000; Marlatt, 1999).
Contextualiza Cruz (2006) que, no campo da prevenção, “as estratégias de
redução de danos significam a utilização de medidas que diminuam os danos provocados pelo uso de drogas, mesmo quando os indivíduos não pretendem ou não conseguem interromper o consumo dessas substâncias (Cruz, 2006, p.15).
Comenta Ferreira (2003) que os princípios da redução de danos incluem a constatação de que o uso não-médico de drogas psicoativas é inevitável numa sociedade
cujo acesso a tais drogas é tão fácil. A hierarquização de seus objetivos diminui gradualmente os efeitos negativos do uso de drogas, dá preferência para serviços que não estigmatizem o usuário, mas, ao contrário, o ajudem a se integrar novamente à comunidade com mais facilidade.
O princípio fundamental do respeito pela autonomia do sujeito e a possibilidade de desenvolver um relacionamento de colaboração mútua com ele, incita-nos na direção da interdisciplinaridade e na construção de redes de apoio.
A complexidade do enfoque da redução de danos exige “... ações transversais e
multissetoriais que integrem, na promoção de saúde, enfoques e abordagens variadas, criem possibilidades de redução dos danos subjetivos e qualifiquem as condições para o exercício da cidadania” (BRASIL, 2003, p.11).
Salienta Conte (2004) que “... as ações de RD devem ter a flexibilidade necessária
para que possam ser aceitos objetivos parciais, em que as alternativas não sejam impostas de “cima para baixo”, por leis ou decretos, mas desenvolvidas com a participação ativa da população beneficiária de intervenções horizontais, como propõem as diretrizes e princípios do SUS”(Conte, 2004, p. 107).
É essencial o reconhecimento de que, mesmo para aqueles que desejam a abstinência total, esse objetivo é difícil de alcançar e de manter. Logo, o usuário é assistido conforme o uso apresentado, para que sejam minimizados os danos e agravos ligados ao uso e as conseqüências morais e sociais.
De todos os princípios, o mais citado e defendido diferencial da redução de danos é o pragmatismo ou realismo na abordagem ao problema do uso de drogas na contemporaneidade (O’Hare, 1994), que a situa como estratégia que se baseia em fatos
e não em crenças, além de suas consequências positivas e negativas. Lembremo-nos, ainda, de Bucher (1995) ao orientar que, se não fosse possível evitar que as pessoas se
envolvessem com uso de drogas, para as que já tivessem se envolvido, ou até se tornado dependentes, era preciso oferecer melhores meios para que pudessem rever sua relação com a droga, orientar para um uso menos prejudicial, conforme o que fosse estabelecido a cada momento para cada usuário.
As considerações aqui aludidas sobre o conceito de Redução de Danos serviram para aumentarmos seu espectro, e podermos, hoje, observá-la sob focos distintos. Erwig (2003) conta que o Programa de Redução de Danos acabou se tornando no mundo inteiro uma estratégia de abordagens tanto sobre o enfoque preventivo, educativo e terapêutico. Se considerarmos os tradicionais eixos de prevenção - construídos com base nos diferentes tipos de envolvimento com as drogas – e sua articulação com a redução de danos, podemos levantar alguns pressupostos. Para tanto é preciso que consideremos a distinção entre danos e riscos.
O’Hare (1994) comenta que redução de risco e redução de danos são termos frequentemente usados como sinônimos. Todavia, o risco se relaciona à possibilidade de que um evento possa ocorrer. À idéia, acrescentamos que, o risco de ocorrer um dano legal, seja para o usuário seja para o dependente, deve ser trabalhado ou prevenido. Em tal caso, sugere-se aos mesmos o uso em espaços mais distantes de lugares públicos. Podemos ainda pensar que o risco de ocorrer um dano à saúde física, seja para o usuário seja para o dependente, deve ser trabalhado ou prevenido. Nessa situação, sugere-se aos mesmos o hábito de cuidar do controle de qualidade da droga. Medidas de redução de riscos no consumo de drogas são complementos indispensáveis tanto às estratégias de prevenção quanto às de tratamento. Acreditamos que riscos existam, em qualquer tipo de relação estabelecida com a droga e fora dela, e, portanto, riscos de vários níveis e natureza. É preciso que os trabalhemos, como importante aspecto em qualquer estratégia/programa de educação voltada para a saúde. Num trabalho de prevenção
primária, pensamos nas intervenções direcionadas àqueles que ainda não fizeram uso de algum tipo de droga. Pensamos não ser possível trabalhar o risco de alguém vir a fazer uso, pois não acreditamos na possibilidade de haver sociedade sem o uso de drogas. Colle (2001) fortalece essa idéia ao assinalar que a erradicação de comportamentos de risco é uma mentira escandalosa, pois é irrealizável. Diz o autor ser uma mentira política e um sonho totalitário o fato de prometermos uma sociedade que garanta a segurança absoluta em todos os domínios. Contudo, podemos sim, pela prática educacional, dialogar sobre riscos em geral, inclusive o risco dentro do uso de drogas, não visando a evitação do uso em si mesmo, mas os riscos que lhe estão associados.
Já o dano, segundo O’Hare (1994), deve ser visto como a ocorrência do próprio evento. Desse enfoque, evitar o dano seria uma atitude mais pragmática do que evitar o risco. Isso porque nem sempre numa situação onde há riscos, necessariamente ocorre um dano. Difícil é pensar no trabalho de reduzir danos causados pelas drogas, com pessoas que nunca fizeram uso. Podemos, no máximo, como já dito, trabalhar com elas os riscos inerentes à prática do uso de drogas sem os devidos cuidados. Assim sendo, a idéia que nos fica, é a de que o termo riscos esteja intimamente articulado ao trabalho maior e ininterrupto de prevenção de danos - ou maiores danos - em quaisquer níveis de consumo, inclusive fora dele. A ideia de trabalhar redução de danos não se limita apenas às pessoas dependentes de drogas, mas aos usuários de drogas em geral. Pela própria gênese do termo, há que falarmos de um mínimo de uso para pensarmos em reduzir danos advindos do mesmo.
Em razão da complexidade do conceito de Redução de Danos, o termo danos parece circular, atravessar e se fazer presente nos vários níveis de intervenção existente na questão do uso de drogas. Colle (2001) diz podermos pensar a Redução de Danos na prevenção primária, além da redução de riscos. Em tal caso, o autor aponta os danos
indiretos causados a crianças, sujeitos passivos de uma família de pais dependentes de álcool ou outras drogas. Sem dúvida, nesse contexto, concordamos com o desenvolvimento de ações redutoras de danos na cena drogadita. Afinal, redução de danos está voltada para a diminuição de prejuízos ao próprio usuário, mas também à sociedade. Trata-se a redução de danos de uma filosofia de ação educativa maior (Colle, 2001), que se faz presente e que circula todos os eixos com que trabalhamos a questão do uso de drogas. Diretamente, se pensarmos no desenvolvimento de ações e estratégias dirigidas, de forma pragmática, aos danos sociais e à saúde. Indiretamente, enquanto um sistema complexo, aberto e integrado, voltado para o processo de construção de possibilidades de vida a partir de ações que considerem os processos de subjetivação. Conte (2004) aponta que, quando a escola considera a existência de drogas na realidade, está reduzindo danos subjetivos. Quando a rede de saúde se pauta na redução de danos, ocorrerá maior acolhimento e estabelecimento de vínculo – pura qualidade de vida. E, quando a segurança aborda o usuário com ética, estará fazendo redução de danos subjetiva. Essa é a lógica da redução de danos, um paradigma de trabalho que relativiza as intervenções conforme a realidade, que se preocupa com a escuta das demandas, desejos e necessidades, que viabiliza e sistematiza um plano de trabalho singularizado.
Para encerrarmos esse capítulo, torna-se imprescindível a exposição de alguns aspectos que fazem da redução de danos, um tema polêmico, motivo de resistência e oposição, por parte de profissionais, instituições e de outros segmentos sociais.