Verdibasert ledelse

Existem diversos problemas associados ao processo de codificação que não estão diretamente relacio- nados com a transição para ICD-10-CM/PCS.

Os erros na documentação, as variações nas descrições dos diagnósticos, a falta de assertividade dos médicos quanto aos diagnósticos, o uso de sinónimos, abreviaturas e acrónimos, a falta de legibilidade (mais ao nível dos RCP) e a falta de organização do registo eram problemas apresentados para os registos clínicos (Bajaj et al., 2007)(Farzandipour et al., 2010)(Haghighi et al., 2014)(Lucyk et al., 2017)(O’Malley et al., 2005).

Para além disto, a compreensão limitada da terminologia médica e das técnicas cirúrgicas por parte dos codificadores (menos aplicável a Portugal, uma vez que os codificadores são médicos), as falhas ou atrasos na devolução de processos, a falta de treino ou pouca experiência dos codificadores, a falta de comunicação entre os médicos e os codificadores, a complexidade do sistema de classificação e o estabelecimento do número mínimo de episódios que um codificador tem de codificar por dia foram fatores apontados em outros estudos (Bajaj et al., 2007)(Dyers et al., 2017)(Farzandipour et al., 2010)(Gologorsky et al., 2014)(Haghighi et al., 2014)(Lucyk et al., 2017)(O’Malley et al., 2005)(Tatham, 2008).

Em 2007, Farzandipour et al. realizaram um estudo para tentar definir quais os principais fatores que levam a erros na codificação do diagnóstico principal (Farzandipour et al., 2010). De entre as variáveis analisadas, uma das que se destacou foi a experiência do codificador (Farzandipour et al., 2010). Verificou- se que existiam menos erros de codificação para os codificadores com menos experiência (16,9%), contudo, os erros de codificação destes eram maioritariamente major1_{(52,1%) (Farzandipour et al., 2010). Apesar} da percentagem de erros ser mais elevada (41,9%) para os codificadores com mais experiência, os erros eram, na sua maioria, minor (somente apresentaram 8,3% de erros major) (Farzandipour et al., 2010). Outra variável significativa foi o uso de livros de apoio à codificação durante a codificação do episódio, que levou a uma percentagem de erros de codificação de 15,5%, enquanto que usando somente a memória a percentagem de erros foi de 31,9% (Farzandipour et al., 2010). O facto de se estarem a codificar dados de um hospital geral ou especializado afetou também a percentagem de erros de codificação; para o hospital geral foi de 14,2% enquanto que para o especializado foi de 41% (Farzandipour et al., 2010). Apesar de existirem menos erros de codificação no hospital central, os que existiam eram, normalmente, major (66.7%) (Farzandipour et al., 2010). As abreviaturas usadas pelos médicos foi outra variável significativa; quando não existiam abreviaturas a percentagem de erros foi de 17,3%, enquanto que com abreviaturas foi de 33,1% (Farzandipour et al., 2010).

Santos et al. foram avaliar o impacto dos fatores organizacionais na qualidade dos dados codificados

(Santos et al., 2008). No estudo também concluíram que a qualidade dos dados codificados é inferior quando se trata de um hospital especializado (Santos et al., 2008). Para além disso, foi encontrada uma associação estatisticamente significativa entre as caraterísticas estruturais do hospital e os erros de codificação, especialmente que os codificadores alocados a áreas de codificação específicas produziram codificações de qualidade inferior, do que os codificadores que codificavam todas as áreas (Santos et al., 2008). Outro fator com relevância na codificação é o período que os codificadores se mantêm na mesma unidade de saúde; quanto mais longo for o período, maior a interação entre os codificadores e os profis- sionais de saúde da instituição e maior o conhecimento das doenças tratadas na instituição, o que pode

1_{Entenda-se por erro major aquele que é referente à natureza da doença e por erro minor os relativos à etiologia ou}

contribuir para a redução dos erros de codificação (Santos et al., 2008).

O Australia’s National Centre for Classification in Health apontou a comunicação com os clínicos, a educação contínua dos codificadores, a revisão da codificação e documentação por colegas ou por um superior e a disponibilidade de materiais de referência para orientar a codificação, como fatores organizacionais com impacto na qualidade da codificação (Santos et al., 2008).

Em 2017, Tang et al. realizaram um estudo com o objetivo de identificar as barreiras da codificação segundo a perspetiva dos codificadores e de que forma os médicos poderão contribuir para estas barreiras. Para tal, entrevistaram 28 codificadores, resultando 5 principais temas: impossibilidade dos codificadores adicionarem, acrescentarem e modificarem informação registada pelos médicos; documentação médica incompleta e sem especificidade; erros e discrepâncias na documentação médica; utilização de diferentes terminologias por codificadores e médicos; e falta de comunicação entre estes (Tang et al., 2017).

Na Tabela 2.2 encontramos resumidos problemas relacionados com os registos clínicos e na Tabela 2.3 encontramos resumidos outros fatores que podem influenciar a atividade de codificação.

Tabela 2.2: Problemas relacionados com os registos clínicos que podem influenciar a atividade de codifi- cação

Problemas associados aos registos clínicos Estudos

Falta de documentos do registo clínico

Bajaj et al., 2007 DeAlmeida et al., 2014 Lucyk et al., 2017 Mckenzie et al., 2004 O’malley et al., 2005 Southern et al., 2016 Tang et al., 2017 Tatham, 2008 Falta de assertividade do diagnóstico

Bajaj et al., 2007 Lucyk et al., 2017 O’malley et al., 2005 Tang et al., 2017 Abreviaturas e variações nas descrições dos diagnósticos

Farzandipour et al., 2010 Haghighi et al., 2014 Johnson et al., 2014 O’malley et al., 2005 Falta de legibilidade Farzandipour et al., 2010 Haghighi et al., 2014 Lucyk et al., 2017 Tatham, 2008 Formato/Estrutura/Organização dos documentos Haghighi et al., 2014

Tabela 2.3: Outros fatores com influência na atividade de codificação

Fatores com influência na atividade de codificação Estudos

Atitude dos outros profissionais de saúde/ Comunicação entre estes e os codificadores

Bajaj et al., 2007 Butz et al., 2016

Farzandipour et al., 2010 Houser and Hart-Hester, 2013 Morrison et al., 2014

Rahmathula et al., 2014 Santos et al., 2008 Tang et al., 2017 Tatham, 2008 Experiência dos codificadores

Farzandipour et al., 2010 Haghighi et al., 2014 O’malley et al., 2005

Sand and Elison-Bowers, 2013 Educação e treino dos codificadores

Dyers2017

Gologorsky et al., 2004 Haghighi et al., 2014 Santos et al., 2008 Utilização de diferentes terminologias pelos médicos

e pelos codificadores

Tang et al., 2017 Tatham, 2008