“Mas resumindo (...) não há codificação plena se não houver um registo clínico correto e completo daquele episódio, (...).” (I7) “FCP? Num processo de obstetrícia, o que é que quer dizer?” (I9) “Os “copy&paste” dos registos anteriores, a gente começa a ler, começa a codificar, chega ao fim, é pá, isto não é [deste episódio].” (I3)
Os registos clínicos e a sua qualidade foram o tema mais discutido ao longo dos quatro focus groups, sendo da opinião geral, que têm uma grande importância tanto para os profissionais de saúde como para os pacientes, sendo um reflexo dos cuidados prestados. Os registos clínicos são também a base da codificação, de forma que dois participantes defenderam que os problemas associados à atividade de codificação derivam dos problemas dos registos clínicos, sendo importante realçá-los. A ausência de documentos (ex. nota de alta, relato operatório) do registo clínico ou a falta de qualidade dos mesmos foram apresentados como fatores com influência no tempo despendido na codificação e até como um impedimento para a sua realização.
A qualidade dos registos clínicos varia com o hospital, a especialidade e os autores do registo. Em relação à qualidade variar com a especialidade, foram referidas especialidades com bons registos e outras com falta de qualidade por falta de informação, ou por outro lado, informação em excesso. Segundo a maioria dos participantes (9 em 10) a qualidade dos registos clínicos está a melhorar.
Os participantes apontaram como documentos importantes para a codificação de um episódio, a folha de anestesia, o relato operatório, a folha de admissão e alta, os relatórios de anatomia patológica, e
alguns registos de enfermagem. Contudo, verificou-se ao longo dos focus groups que estes documentos estão muitas vezes ausentes.
A nota de alta é um documento que está muitas vezes ausente ou sem qualidade. Há serviços que elaboram notas de alta muito extensas, relatando situações de episódios anteriores, transcrevendo os resultados dos exames e resumindo o episódio atual a um texto curto, por vezes nem especificando o seu motivo. Os participantes informaram que nos óbitos, a ausência das notas de alta é muito recor- rente, justificando que, frequentemente, quem declara o óbito não é o médico que acompanhou o doente, limitando-se a passar a certidão de óbito. Um participante informou que, no seu hospital, foi tomada uma medida para combater a ausência deste documento: o sistema informático encerra a nota de alta ao oitavo dia de alta do paciente, notificando imediatamente os diretores de serviço.
A ausência do relato operatório foi outro ponto apresentado como tendo influência na codificação. Para além disso, um dos participantes reforçou que o cirurgião que não regista, não defende os seus interesses, nem os do doente e nem os do hospital. Quando o relato operatório está presente por vezes apresenta falta de completude; um dos participantes justificou este problema dizendo que o cirurgião opta por não registar tudo acreditando ser em sua defesa.
A utilização de abreviaturas/acrónimos foi apresentada como um ponto muito negativo do registo clínico, classificando a sua utilização como um impedimento para a codificação. Defenderam que o grande problema é atribuírem-lhe um significado diferente daquele com que foram utilizados pelos médicos, sendo, nos casos em que não têm a certeza do seu significado, preferível não codificar. Um dos participantes informou que no seu hospital criaram uma lista com as abreviaturas permitidas, como forma de colmatar este problema; outro dos participantes considera este método ineficaz, defendendo que quando transferem o doente para outro hospital o problema das abreviaturas/acrónimos persiste. O Google e o Portal da Codificação foram apresentados como recursos para auxiliar os codificadores a descobrir o seu significado. Um dos codificadores, apesar de admitir que utilizava o Portal da Codificação reforçou não concordar com a utilização do mesmo, uma vez que também não concorda com a utilização de abreviaturas/acrónimos. Outro participante defendeu que ambos os recursos são infrutíferos quando as abreviaturas/acrónimos são “inventados” por quem escreve.
As variações nas descrições dos diagnósticos pelos médicos foi outro tópico muito discutido. Segundo a perceção dos participantes, estão relacionadas com a falta de especificidade do diagnóstico. Por sua vez, a falta de especificidade prende-se com a falta de assertividade dos médicos e com o facto de transcreverem os exames ao invés de os interpretar.
Um ponto que os participantes apontaram como facilitador do processo de codificação foi o apa- recimento dos RCE, pela questão da legibilidade e da normalização. Contudo, apresentaram também desvantagens dos RCE: a impossibilidade de se corrigirem registos (desvantagem apresentada enquanto médicos e não enquanto codificadores); a possibilidade de “copy&paste”, que resulta em transcrições enormes com informação irrelevante para o episódio atual e nas quais se perpetuam erros, complicando e atrasando o processo de codificação; e a impossibilidade de fazerem desenhos explicativos, que seriam importantes principalmente na codificação das áreas cirúrgicas. Quanto ao acesso aos registos clínicos eletrónicos, dois participantes revelaram algumas dificuldades no acesso a alguns documentos.
Quanto à utilização de normas para normalizar a estrutura e o conteúdo dos registos clínicos, foi da opinião geral que estas resolveriam muitos dos aspetos negativos aqui apresentados. Num dos grupos foi discutida a utilização da norma SOAP que, segundo a perceção dos participantes, é uma norma pouco
utilizada e, por vezes, até é desconhecido o significado do acrónimo. No entanto, foi do consenso geral que a sua utilização facilitaria o processo de codificação e a prestação de tratamentos futuros aos pacientes.
As auditorias aos registos clínicos foi outro tópico discutido. Os participantes realçaram a sua im- portância e lamentaram que a sua prática tenha diminuído. Um dos participantes acreditava que as auditorias estejam a ser realizadas, dada a sua obrigatoriedade segundo o publicado em Diário da Re- pública. Outro participante declarou que estão a tentar fazer auditorias, mas que não possuem muitos parâmetros pelos quais o registo clínico possa ser avaliado.
Quanto à atitude das instituições e dos profissionais de saúde para a importância da qualidade dos registos, as opiniões dividiram-se; enquanto uns defenderam que os profissionais de saúde não se preocu- pam e não aceitam os próprios erros, outros defenderam que os profissionais de saúde e as instituições estão mais preocupadas em ter registos de qualidade. Verificamos que isto era variável entre hospitais e até dentro do mesmo hospital. Dois participantes defenderam que os serviços e os profissionais de saúde deviam ser penalizados pela falta de qualidade dos registos, o que poderia resultar numa mudança de atitude.
Face aos problemas apresentados, os participantes defenderam que a grande mudança para a resolu- ção destes problemas deve ser liderada pelas administrações hospitalares e pelas entidades competentes (AMACC e Ordem dos Médicos), não dependendo apenas dos codificadores e dos restantes profissionais de saúde. Um dos participantes defendeu que os codificadores e os gabinetes de codificação têm um papel importante na sensibilização para a importância da qualidade dos registos.