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Quero que você sinta que me importo pelo fato de você ser você, que me importo até o último momento de sua vida e faremos tudo o que estiver, a nosso alcance, não somente para ajudá-lo a morrer em paz, mas também para você viver até o dia da sua morte. O sofrimento somente é intolerável quando ninguém cuida.

(DAME CICELY SAUNDERS apud PESSINI, 2006, p.6)

A Enfermagem é entendida como arte e ciência. Como arte, porque a partir da criatividade se restaura a vida humana em todos os seus aspectos, sejam físicos ou psíquicos e como ciência, impõe-se como fruto de sérias reflexões científicas. Uma profissão comprometida com a saúde e a qualidade de vida da pessoa, família e coletividade. Assim como referido na Resolução COFEN 311/2007: “O profissional de enfermagem atua na promoção, prevenção, recuperação e reabilitação da saúde, com autonomia e em consonância com os preceitos éticos e legais”.

Este cuidar vai além do atendimento das necessidades básicas do paciente. É um compromisso com o cuidado da vida que envolve a valorização do outro que confia e entrega seu corpo fragilizado para receber cuidados técnicos e atenção holística ou seja ao todo integrado. Caldas (2000) considera que o cuidado é o fundamento da ciência e da arte da enfermagem. Segundo Horta (2007:21), a enfermagem é:

uma ciência e uma arte que visa assistir o ser humano (indivíduo, família e comunidade) no atendimento de suas necessidades básicas, de torná-lo independente desta assistência, quando possível, pelo ensino do auto-cuidado; de recuperar, manter e promover a saúde em colaboração com outros profissionais.

Outros profissionais sugeridos por Horta (2007) incluem os cuidadores que prestam cuidados nas atividades diárias como higiene pessoal e auxílio na alimentação às pessoas saudáveis ou enfermas sejam nas instituições asilares ou residenciais. Presta o cuidado de forma individualizada e com criatividade, levando em consideração as particularidades e necessidades da pessoa a ser cuidada. Segundo o Ministério da Saúde (2008, p.8):

A ocupação de cuidador integra a Classificação Brasileira de Ocupações – CBO sob o código 5162, que define o cuidador como alguém que cuida a partir dos objetivos estabelecidos por instituições especializadas ou responsáveis diretos, zelando pelo bem-estar, saúde, alimentação, higiene pessoal, educação, cultura, recreação e lazer da pessoa assistida. É a pessoa, da família ou da comunidade, que presta cuidados à outra pessoa de qualquer idade, que esteja necessitando de cuidados por estar acamada, com limitações físicas ou mentais, com ou sem remuneração.

O cuidador executa cuidados de enfermagem, mas não o caracteriza como um profissional de saúde, portanto, o mesmo não deve executar procedimentos técnicos que sejam de competência da enfermagem, tais como: aplicações de injeção no músculo ou na veia, curativos complexos, instalação de soro, sondagens e outros procedimentos de maior complexidade.

A enfermagem propriamente dita é exercida por profissionais de nível médio e superior, no nível médio encontramos o auxiliar de enfermagem e o técnico de enfermagem ambos de nível médio e o enfermeiro de nível superior, entretanto com funções distintas, possuindo qualificações específicas. De acordo com a lei 7.498 da Const. Federal (1988): a enfermagem só pode ser exercida por pessoas legalmente habilitadas e inscritas no Conselho Regional de Enfermagem. Os profissionais de nível médio, tais como o técnico em enfermagem:

Exercem atividades de nível médio, envolvendo orientação e acompanhamento do trabalho de enfermagem em grau auxiliar e participação no planejamento da assistência de enfermagem. (Lei 7498, Art. 12).

Enquanto que o auxiliar de enfermagem realiza serviços rotineiros de menor complexidade, conforme descrito no Artigo 13, da lei 7.498, Art. 20:

O auxiliar de Enfermagem exerce atividades de nível médio, de natureza repetitiva, envolvendo serviços auxiliares de enfermagem sob supervisão, bem como a participação em nível de execução simples, em processos de tratamento.

Os profissionais de enfermagem de nível superior, ou seja, o enfermeiro é responsável pela promoção, prevenção, recuperação e reabilitação dos indivíduos sob seus cuidados. É um profissional preparado para atuar em todas as áreas da saúde: assistencial, administrativa e gerencial. Segundo a mesma lei, Art. 11, sobre as competências do enfermeiro:

O enfermeiro exerce todas as atividades de enfermagem, cabendo-lhe privativamente: direção do órgão de enfermagem integrante da estrutura básica da instituição de saúde pública e privada, chefia de serviço e de unidade de enfermagem. Organização e direção dos serviços de enfermagem e de suas atividades técnicas e auxiliares nas empresas prestadoras desses serviços (COREN-DF 1999:18).

A prática da enfermagem não deve ser pensada como algo que envolve apenas habilidades técnicas, mas da capacidade de cuidar do ser humano. Cada paciente possui sua singularidade, seus sentimentos, suas particularidades, e é um ser que acredita estar sob os cuidados de alguém que além de conhecimentos técnicos, científicos precisa ter a capacidade de ver o outro de forma compreensiva e holística.

No ocidente o ato de cuidar de idosos teve início como ciência no século XX, embora trabalhos precursores tenham sido realizados no século anterior (Beauvoir, 1990).Smeltzer e

Bare (2005, p.5) lembram que em 1858, Florence Nightingale (1820-1910) – a precursora da enfermagem no mundo - escreveu que o “objetivo da enfermagem é colocar o paciente na melhor condição para que a natureza atue sobre ele”, e definiu enfermagem:

A enfermagem é uma arte e para realizá-la, requer uma devoção tão exclusiva, um preparo tão rigoroso, quanto a obra de qualquer pintor ou escultor; pois o que é tratar da tela morta ou do frio mármore comparado ao tratar do corpo vivo, o templo do espírito de Deus? É uma das artes; poder-se-ia dizer, a mais bela das artes. (DONAHUE, 1996, p.35).

Com o passar do tempo a definição de enfermagem evoluiu e a American Nurses

Association – ANA (1995) a definiu como o diagnóstico e tratamento das respostas humanas

à saúde e à doença (SMELTZER e BARE, 2006).

Atualmente a enfermagem se defronta com novos campos de oportunidades para a

prestação de atendimentos/cuidados cada vez mais sofisticados. A relação de cuidado é acompanhada de uma troca de experiências vividas entre o profissional de enfermagem e o ser cuidado, mas essa troca depende de crenças, valores e atitudes de cada um. A valorização do ser humano requer um cuidar com qualidade e humanização. Pessini e Bertachini (2006) lembram que é preciso considerar a essência do ser com respeito à sua singularidade e que é preciso haver humanização nos cuidados além de valorizar o significado da vida e respeitar os direitos do paciente e entender que ele é sujeito de sua própria história.

Com o crescimento da população que atinge idades cada vez mais avançadas e conseqüente aumento da procura aos serviços de saúde, a enfermagem se vê diante do desafio de atender profissional e humanamente o idoso com todas as suas particularidades. A partir daí surge a enfermagem gerontológica, uma especialidade que estimula a saúde e reduz as limitações ou perdas decorrentes do processo do envelhecimento, desenvolve atitudes afetivas e de impacto profundo na atenção à saúde dos idosos, priorizando a assistência ao ser humano na sua totalidade (DIOGO, 1996).

De acordo com Papaléo Netto, (1996, p.4) gerontologia é entendida como “o ramo da ciência que se propõe a estudar o processo de envelhecimento e os múltiplos problemas que envolvem o idoso”, onde a dedicação a pessoas idosas requer que a equipe desenvolva capacidade de cuidar de forma individualizada.

O cuidado ao idoso, além dos cuidados da artrose, do diabetes, da hipertensão, deverá incluir exercícios para mudar o modo de pensar a vida na velhice. Os idosos que sofrem calados e conformados são da mesma forma, excluídos da sociedade (MONTEIRO, 2001).

Oliveira e Gregoratto (2006) observam que para assistir ao idoso é preciso um trabalho multiprofissional e interdisciplinar com trabalho complementar e nunca competitivo e observam que

É interessante perceber que a Enfermagem Gerontológica destaca-se num processo específico baseado na compreensão de parâmetros físicos, emocionais e de ordem social. A atuação da equipe multiprofissional agindo de forma interdisciplinar desmistifica o papel de cada profissional e deixa clara que a avaliação clínica do paciente idoso exige semiotécnica comedida e bem estruturada para que não haja confusão entre alterações próprias do envelhecimento (senescência) aqueles decorrentes de agravos que podem acometer o indivíduo de idade avançada (senilidade). (OLIVEIRA e GREGORATTO 2006, p. 160-161),

A equipe multiprofissional é a integração, o envolvimento de vários profissionais de formação e especialidades diferentes como médicos, enfermeiros, dentistas, farmacêuticos, fonoaudiologistas, fisioterapeutas, psicólogos, nutricionistas, assistente social, auxiliares e técnicos de enfermagem e outros. Porém, essa interação profissional convive com uma espécie de concorrência entre as classes profissionais, um tipo de desconfiança que dificulta a abertura para a interação interdisciplinar. Pires (1999) relata que esse trabalho é compartimentalizado, onde cada categoria profissional organiza-se e presta parte da assistência de saúde de forma separada dos demais, e muitas vezes tomando atitudes contraditórias. A ação é complexa e exige ser executada sem simplificações o que requer a convivência entre complementares.

O trabalho em equipe multiprofissional gerontológica se destina ao atendimento de idosos que tendo por base conhecimentos do processo de senescência e senilidade, devem buscar a independência, para que o idoso realize atividades de auto-cuidado respeitando suas limitações físicas e psíquicas. Sendo assim, a terapêutica é melhorar a qualidade de vida de maneira multidisciplinar incluindo assistência de enfermagem, médica, psicológica, nutricional, social e espiritual. Convém salientar que esse tratamento deve ser possibilitado aos asilados que convivem rotineiramente com a precariedade de cuidados e de carinho. Propõe ainda dar suporte à sua família e comunidade na compreensão do processo de envelhecimento como sendo parte integrante do ciclo de vida, minimizando os danos e seqüelas e visando à promoção da saúde e qualidade de vida.

Os cuidados gerontológicos de enfermagem são singulares e correspondem às reais necessidades identificadas nos diferentes idosos, sendo necessário repensar a assistência de enfermagem ao idoso, associando a teoria à prática, levando em consideração as suas limitações físicas, psíquicas, ambientais e financeiras.

A Enfermagem Gerontológica, fundamentada na ciência e na arte do cuidar da pessoa idosa, deve entender o cuidar como sendo uma atividade que vai além do atendimento às necessidades básicas do ser fragilizado. Trata-se de promover o cuidado na intenção de orientar para o auto-cuidado e melhorar a auto-estima do idoso, sem desconsiderar as demais especialidades presentes neste atendimento.

Albuquerque (2003) observa que, ao adoecer, o idoso é atingido física e psiquicamente e não se sabe dizer qual o aspecto causa maior sofrimento. Sua auto-estima fica comprometida com sentimentos negativos, ausência de suporte social, a atividade sexual já não tem importância e ausência de lazer. Daí ter sido dito anteriormente que é preciso que a equipe tenha uma atenção multiprofissional com atuação interdisciplinar. O profissional de enfermagem pode atuar de forma que melhore a qualidade de vida do idoso, com conhecimentos desde a educação em saúde, gerência de recursos humanos e de materiais, além de uma assistência qualificada. Ao conhecer o imaginário dos idosos sob seus cuidados ou atenção profissional, ele terá dados para melhor efetuar este atendimento e, tendo ficado patente o imaginário da equipe que se ocupa com esta tarefa, melhor serão entendidos e ressaltados os pontos de ajuste ou reajuste na equipe para que a qualidade de vida de ambos, acamados e auxiliares de enfermagem se processe, ou aconteça. A organização do asilo poderá assim agir na intenção sempre da qualidade de vida em geral e, em especial, dos idosos que ali habitam.

Smeltzer e Bare (2005) observam que a capacidade dos aparelhos em prolongar a vida suscitou questões éticas relacionadas à qualidade de vida, em que um morrer mais prolongado, o alívio da dor e o controle dos sintomas, levantam a questão ética básica que é se devemos ou não prolongar a vida por intervenções.

Muitas situações requerem a retirada de medidas de suporte da vida, em outras situações quando se pensa que não há mais nada a fazer, há que se aliviar a dor e sofrimento na pessoa portadora de uma doença em estado avançado. Pode-se ainda realizar cuidados paliativos, isto é, cuidados ativos e totais aos pacientes com doenças que não respondem mais aos tratamentos curativos. Neste contexto o controle da dor e de outros sintomas ou problemas sociais e espirituais, são de grande importância, podendo trazer melhor qualidade de vida para aquela pessoa em processo de morrer (BRASIL, 2001).

Burlá (2006) assume que com a doença em estágio avançado, sem possibilidade de cura, podem ser aplicadas técnicas específicas que melhorem o conforto, desde que estas não interfira na sobrevida. Conforme lembra Pessini (2006) a precursora dos cuidados paliativos, Dame Cicely Saunders,enfermeira e médica; a qual fundou o Saint Christhofer's hospice, o

primeiro hospital do mundo exclusivo para doentes terminais. O Hospice é o nome que ela criou para designar estas casas que abrigavam os indivíduos necessitados de cuidados paliativos.

Dame Cicely Saunders orientava que quando se pensa que não há mais nada a fazer, quando a cura da doença não é mais possível, em que conceitua como dor total, isto é, a dor vai além da dor física, isolamento social, sofrimento psíquico e espiritual que a doença provoca, são utilizados os cuidados paliativos que mostram que a morte não é um fracasso profissional e sim um processo natural, e que a vida continua até a chegada da morte, cabendo então aos profissionais de saúde propiciar uma morte digna.

Não significa apenas demonstrar ao profissional que a situação da morte não quer dizer fracasso profissional, mas mais que tudo, que o ser humano tem direito natural e humanamente de ter uma morte assistida e em paz, um morrer com dignidade e com a menor dor possível seja ela na dimensão física, espiritual entre outras.

Além dos vários cuidados paliativos, encontra-se a hipodermóclise (hidratação subcutânea) um veículo de se fazer paliação que pode substituir perfeitamente a venóclise ou punção venosa, que além de ser doloroso corre o risco de precisar repuncionar devido à fragilidade capilar. No Brasil, e principalmente nos países desenvolvidos, a hipodermóclise está sendo utilizada em “pacientes” de difícil acesso venoso, agitados, com dificuldade de deglutição ou ingestão oral insuficiente, em serviços de assistência domiciliar e na administração de determinadas substâncias em que a rapidez de absorção não seja uma exigência (MARQUES et al, 2005).

A comunidade que se beneficia destes cuidados é constituída principalmente por idosos ou doentes terminais. A Organização Mundial de Saúde - OMS, em 1990, através de um comitê voltado para a temática do alívio da dor do câncer e de cuidados paliativos firmou o conceito de cuidados paliativos que são os cuidados totais a pacientes, cuja doença não responde a tratamento curativo. Sendo, portanto fundamental o controle da dor, de outros sintomas, da hidratação básica que pode ser feita à noite pela via subcutânea, não sendo necessário se atingir os níveis ideais de hidratação, e sim o conforto do paciente e de problemas psicológicos, sociais e espirituais (BURLÁ, 2006).

O foco do cuidado paliativo é o todo da pessoa, pois curar não é mais o objetivo, não se pode mais curar a doença. Mccoughlan (2006) observa que em todo o mundo sabe-se que muitas pessoas vivem e morrem com sofrimentos desnecessários. Muitas doenças podem causar dor tão intensa, que vai além de sintomas físicos e sofrimento emocional que tornam a

vida insuportável. A finalidade objetiva é aliviar os sintomas que causem qualquer tipo de sofrimento.

Diante do idoso portador de doenças crônicas com possíveis complicações com prejuízo da qualidade de vida, os profissionais de enfermagem assim como os demais precisam atuar de forma, mais que sempre, humanística sem desprezar o acompanhamento clínico rigoroso.

A qualidade de vida do paciente terminal é alcançada quando valorizamos a dignidade do paciente e resgatamos o sentimento de compaixão, tolerância e solidariedade com o outro.

Em vários momentos é preciso negociar, assumir decisões e falar em defesa do paciente. Agir como defensor do paciente significa experimentar a alegria de sua recuperação ou a tristeza diante da irreversibilidade do quadro, que pode levá-lo a morte. Sendo muitas vezes necessário estender sua ação até o consolo aos seus familiares.

A condição de estar doente, já é por si só uma situação difícil pela dor física, pelo afastamento do convívio da família, além da perda da autonomia, na mais absoluta sensação de desamparo e solidão, pois o doente vive o tormento do medo da morte além de muitas vezes ser ignorado ou tratado de forma infantilizada.

Relembra-se aqui que enfermagem geriátrica conforme definição da Biblioteca Virtual em Saúde – BVS é: “O atendimento ministrado aos pacientes idosos em casa, no hospital ou em instituições especiais como casas de repouso ou instituições psiquiátricas”. E com Gonçalves, (2006) que é a especialidade que cuida do idoso nos níveis de prevenção, promoção da saúde e reabilitação.

Durante às vezes seguidas que estivemos na ILPI para realização da pesquisa foi-nos oportunizado observar comportamentos inadequados de uma auxiliar de enfermagem diante na presença de um idoso, que a esperava para falar-lhe, quando demonstrou total impaciência:

“... O que é que o senhor quer?Eu já não falei pro senhor pagar a sua consulta particular? Deixa de ser avarento! Quando o senhor morrer não vai levar nada dessa vida!...” E o idoso

permaneceu ali parado, cabisbaixo sem ter tido chance de poder dizer nenhuma palavra. O que se pretende destacar aqui é que perante a doença, fragilidade e humildade dos idosos asilados, estes são freqüentemente ignorados por profissionais, cuidadores e auxiliares de enfermagem por carência de tempo, falta de conhecimento ou desumanidade. Muitas vezes o tratamento ao idoso ocorre de forma infantilizada ou desprezada e podem até isolar um idoso, devido às suas seqüelas e úlceras de decúbito ou escaras espalhadas pelo corpo.

Sabemos que o entendimento e acompanhamento do processo de senescência e

qualidade no atendimento. As práticas impessoais de cuidado nos remetem a imagem comovedora da história de Ivan Ilitch, que quando em fase terminal da vida passou a sentir uma imensa solidão. Percebeu que a sociedade não suportava o idoso e o doente. Isso o faz sofrer mais psiquicamente do que fisicamente. Apenas seu funcionário Guerassim foi capaz de fazer-lhe uma escuta qualificada (TOLSTOI, 1997). É preciso escutar o outro, e o que é mais importante, melhorar a vida desse outro a cada situação que é singular.

É preciso que vejam e entendam seus idosos institucionalizados em seus diferentes aspectos e que os ouçam, pois se trata de pessoas com sensibilidades e que precisam e têm o direito de serem escutadas nos seus últimos momentos de vida, na sua última palavra. Estes derradeiros pronunciamentos, mesmo que balbucios precisam ser ouvidos no respeito humano daqueles que os acompanham nestes momentos finais; esta atitude será sentida como o amparo da presença que lhe passará a sensação de não abandono. Essa mudança implica articular uma presença de amorosidade ao lado de toda a eficiência e competência profissional. É necessário que a organização da ILPI seja humanizada tornando-se, realmente competente e eficiente para um ser humano visto como pessoa em história, não apenas como o fim de uma história.

Mesmo reconhecendo que há sobrecarga de trabalho, pôde-se perceber que as auxiliares de enfermagem da ILPI em pauta, seguem normas e procedimentos de forma técnica e rotineira ao prestarem atendimento de enfermagem aos idosos.Atitudes mecânicas foram observadas durante a rotina de trabalho das auxiliares de enfermagem. Comportamentos caracterizados por mecanismos de defesa ou estratégias de enfrentamento, onde raramente é demonstrado ou confessado algum tipo de sentimento como a tristeza com a justificativa de seguirem trabalhando sem que essas circunstâncias lhes causem dano, utilizam a despersonalização caracterizada pela frieza e racionalidade.

Podemos perceber que a ILPI convive com idosos saudáveis, mas também com doentes e muitos deles, dependentes, sem autonomia. É nesse cuidado humano que percebemos a compaixão considerada por Boff (2000: 15) como: "sair de si mesmo e de seu

próprio circulo e entrar no universo do outro enquanto outro, para sofrer com ele, para cuidar dele, para alegrar-se com ele e caminhar junto a ele".